胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉对胸腔镜食管癌根治术患者的作用效果

2023-08-25司辉锋李鑫马改改姚翔燕

河南医学研究 2023年15期

司辉锋,李鑫,马改改,姚翔燕

(1.河南省人民医院麻醉与围术期医学科,郑州大学人民医院,河南郑州 450000;2.河南省直第三人民医院麻醉科,河南郑州 450000)

食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤,其发病率和病死率均较高,我国因食管癌死亡的人数在所有恶性肿瘤中排名第四,且有逐年增加的趋势,严重威胁到我国人民的生命健康[1]。我国人口众多,城乡医疗水平参差不齐,加之食管癌早期缺乏特异性表现,部分患者发现时已处于疾病中晚期,定期体检有助于早期发现食管癌[2]。目前,根治性切除联合淋巴结清扫仍为食管癌的唯一治愈手段,近年来,腔镜技术已广泛应用于临床,胸腔镜食管癌根治术创伤小,术后康复快,符合快速康复外科理念,因此逐渐广泛应用于临床治疗工作中。多项临床研究表明,疼痛可引起循环动力学改变,可能诱发不良心血管事件,此外还容易引起围手术期并发症,影响预后。麻醉可有效抑制机体免疫功能尤其是细胞免疫功能,患者免疫功能降低则更容易发生术后感染,进一步促进恶性肿瘤细胞的传播、转移[3]。目前,有研究发现麻醉也是重要的预后影响因素,不同的麻醉方法对患者免疫功能的损伤程度也不同[4]。椎旁间隙内含丰富的血管神经和脂肪组织,向椎旁间隙注射适量局麻药可有效阻滞感觉、运动和交感神经纤维。胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉效果好,可有效抑制应激反应,且副作用较少[5]。基于此,本研究选取接受胸腔镜食管癌根治术的食管癌患者,探究胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉对其疼痛和苏醒质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2021年1月至2023年1月于河南省人民医院接受胸腔镜食管癌根治术的182例食管癌患者的临床资料。(1)纳入标准:①术后经病理组织学活检明确诊断为食管癌;②美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级;③初中及以上受教育程度;④临床资料完整。(2)排除标准:①既往服用抗精神病药物;②伴有免疫系统疾病;③穿刺部位局部感染;④有酗酒史和药物依赖史;⑤严重凝血功能障碍;⑥严重视听及语言交流障碍。根据麻醉方法,按照1∶1比例进行分组,各91例,同时匹配两组患者性别、年龄等一般资料。观察组男47例,女44例;年龄45～78岁,平均(60.12±5.11)岁;美国麻醉医师协会分级Ⅰ级49例,Ⅱ级42例。对照组男46例,女45例;年龄44～79岁,平均(60.33±5.27)岁;美国麻醉医师协会分级Ⅰ级 50例,Ⅱ级41例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1对照组

接受全身麻醉,术前禁食禁水,入室后建立静脉通道并监测患者生命体征。直接实施全身麻醉诱导,使用0.05 mg·kg-1咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H10980025)、0.3 mg·kg-1依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20020511)、0.5 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171)和0.9 mg·kg-1罗库溴铵注射液(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H20093166)依次静脉注射。术中给予4～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚(扬子江药业集团有限公司,国药准字H20213012)及 0.2～0.5 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197)持续泵注维持麻醉,并根据患者生命体征调整泵注速度,监测脑电双频指数值介于40～60。

1.2.2观察组

接受胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉,术前准备同对照组,患者保持左侧卧位并低头屈膝,充分暴露穿刺点,为右侧T4～5、T7～8。将超声探头置于脊柱斜轴位,沿肋间隙进行长轴扫描,引导穿刺针(22G,10 cm)刺破肋横突韧带,置入胸椎旁间隙,感受到明显突破感,回抽无气无血表明穿刺针已经进入椎旁间隙,将15～20 mL 5 g·L-1罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20133178)缓慢分次注入,超声下见胸膜下移、胸膜低压征和药物局部扩散。全身麻醉方法同对照组。

1.3 观察指标

(1)围手术期相关指标,收集并比较两组手术时间、单肺通气时间、麻醉后监测治疗室(post-anesthesia care unit,PACU)停留时间和住院时间。(2)麻醉药物用量,比较两组患者舒芬太尼、丙泊酚和瑞芬太尼用量。(3)视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)[6]评分,收集患者苏醒时、术后1、3、5 d的VAS评分,分值0～10分,表示无疼痛～疼痛剧烈难忍。(4)苏醒质量,统计比较两组患者睁眼时间、定向力恢复时间(说出自己年龄和出生日期的时间)、拔管时间和呼吸恢复时间。(5)术后认知障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)发生情况,收集患者术前1 d和术后1周的简易精神状态检查表[7]评分,总分30分,若手术前后得分差值>2分则视为存在POCD。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期相关指标

观察组PACU停留时间和住院时间短于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者围手术期相关指标比较

2.2 麻醉药物用量

观察组瑞芬太尼、丙泊酚和舒芬太尼用量均少于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者麻醉药物用量比较

2.3 术后各时段VAS评分

苏醒时及术后1、3、5 d,观察组VAS评分均低于对照组(P<0.05);重复测量方差分析显示,两组VAS评分的时间、组间及交互效应均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术后各时段VAS评分比较分)

2.4 苏醒质量

观察组睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间和呼吸恢复时间均短于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者苏醒质量比较

2.5 POCD发生情况

术后1周,观察组出现POCD 4例(4.40%),对照组出现POCD 9例(9.89%),观察组POCD发生率低于对照组,但组间比较差异无统计学意义(χ2=2.071,P=0.150)。

3 讨论

随着医疗技术和器械的进步,胸腔镜下食管癌根治术已广泛应用于临床。相较于开放手术,胸腔镜技术具有显著优越性[8]。相关研究显示胸腔镜下食管癌根治术除具有创伤较小、出血较少、术后恢复相对较快等优点外,也有较好的淋巴结清扫效果[9]。尽管如此,胸腔镜下食管癌根治术仍属于外科大手术之一,大多数食管癌患者仍不能耐受手术,若要促进患者术后快速康复,则必须加强其术后疼痛管理。麻醉作为手术的重要环节,影响到肿瘤患者的转归,如何使用合适的麻醉技术和麻醉药物来减轻患者术后疼痛、促进手术效果已成为迫切的临床需求[10]。

已有研究证实胸椎旁神经阻滞可有效抑制术后应激反应,有效阻断手术创伤和疼痛带来的刺激[11]。本研究结果显示,苏醒时及术后1、3、5 d,观察组VAS评分均低于对照组,表明胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉可有效减轻胸腔镜食管癌根治术患者术后疼痛,这与上述研究结果一致。胸科手术中采用胸椎旁神经阻滞可在神经根水平阻滞感觉神经传入的伤害性刺激,全身麻醉可在中枢抑制迷走神经等次要传入途径,两种麻醉手段联合应用可有效避免中枢神经系统出现痛觉敏化,并对术后急性疼痛加以有效防控[12]。观察组瑞芬太尼、丙泊酚和舒芬太尼用量均较低,这提示胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉可有效降低胸腔镜食管癌根治术患者麻醉药物用量。有研究指出使用阿片类镇痛药物减轻手术疼痛极易增加术后疼痛强度,且术后痛觉敏感现象与药物使用剂量呈正相关[13]。椎旁阻滞具有良好的镇痛效果,可降低阿片类药物使用剂量,从而有效避免了术后痛觉敏感现象[14]。观察组PACU停留时间、住院时间等围手术期相关指标均较短,表明胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉降低了胸腔镜食管癌根治术患者苏醒延迟风险,降低了对血流动力学的影响,有利于稳定患者生命体征,具有较高的安全性。两组POCD发生率比较无明显差异。POCD是一种普遍存在的术后并发症。相关研究显示,因手术导致的中枢神经系统炎症是诱发POCD的关键因素,椎旁神经阻滞通过预防性镇痛机制有效防控术后急性疼痛,因其较好的镇痛效果大幅减少了阿片类药物的使用剂量,在一定程度上避免了痛觉变态反应[15]。此外还可通过降低促炎因子的释放降低炎症反应,避免影响患者认知功能。但本研究结果中两组POCD发生率比较无明显差异,这可能与本研究样本量较小、病例收集时间有限等有关,从而导致研究结果存在偏倚,后期研究需对此加以改进,以更加全面地评估胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉在胸腔镜食管癌根治术患者中的镇痛效果及对其苏醒质量的影响。