右美托咪定联合胸椎旁神经阻滞对肝癌手术患者镇痛效果和认知功能障碍的影响

刘瑞，王敏，王一涵

兰州大学第二医院麻醉科，甘肃兰州 730000

社会老龄化导致老年患者的手术数量不断增加。随着年龄增长，老年患者的身体机能不断衰弱。对于麻醉和手术的耐受性较低，术后预后差，且并发症增多会延长恢复时间[1]。老年原发性肝癌患者主要治疗方法是手术治疗，但肝部分切除手术会导致严重的手术创伤和并发症，如贫血、低蛋白血症、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱等。这些并发症增加了认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction, POCD）的发生率[2]，据报道，神经阻滞可以降低老年患者的病死率，并提高心肺功能障碍患者的围手术期安全性，使用B超引导可视化神经阻滞过程，提高麻醉成功率并减少术后并发症的发生[3]。

右美托咪定是一种选择性α2肾上腺受体激动剂，可用于镇静、镇痛、抗炎和降低交感神经紧张。静脉输注该药物可减少全身麻醉药用量，并降低机体炎症反应和POCD发生率。此外，大量研究证实右美托咪定可与神经阻滞产生协同作用。因此本研究选取了2021年1—12月兰州大学第二医院进行开腹肝脏部分切除术的76例老年患者。旨在探究在右美托咪定联合超声引导下胸椎旁神经阻滞麻醉下，手术过程中的血流动力学变化及手术后可能出现认知功能障碍、镇痛效果的情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取76例在本院接受开腹肝脏部分切除术的老年患者作为研究对象，随机分为两组。手术在全麻下进行。其中A组对照组37例，B组观察组39例；两组患者年龄、身高、体质量及手术时间、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级等比较，数差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经过本院医学伦理委员会的审批，并获得了患者和患者家属的知情同意书。

表1 两组患者的一般情况比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：临床数据资料不完整者；年龄60～79岁；研究中无药物过敏史；无严重中枢神经系统疾病或精神障碍；经术前体检、肝脏穿刺活检和影像学检查等确诊为原发性肝癌患者；首次手术；语言沟通和写作能力通达且乐于配合完成认知功能测试。

排除标准：ASA分级＞3级；文化水平较低；存在严重听觉、视觉障碍；存在酗酒史；神经功能障碍，中风或其他情感性中枢神经系统疾病，有严重精神病史，长期使用精神活性物质，多发性损伤和存在脑损伤；术前MMSE评分＜17分；患有痴呆症和其他显性认知功能病。

1.3 方法

麻醉方式：在手术前，所有患者均未使用任何药物。A组（对照组）：对老年肝部分切除患者进行神经心理测验之后，禁食8 h、禁饮4 h，进入术间开放静脉通道，面罩吸氧3 L/min，持续监测无创血压（non-invasive blood pressure, NIBP）、心电图（electrocardiogram, ECG）和脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）。利用超声引导进行胸椎旁神经阻滞：患者入室取左侧卧位，以右侧胸椎T7、T8节段椎旁间隙为穿刺点。用22G长10 cm穿刺针在超声探头外缘进针至椎旁间隙，注射0.375%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20163208，规格：10 mL∶75 mg），每个间隙各注射10 mL；10 min后测麻醉平面，出现支配区域感觉功能减退为阻滞成功。继而给予咪达唑仑注射液（国药准字H10980025，2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）0.2 μg/kg、苯磺顺式阿曲库铵注射液（国药准字H20183042，规格：5 mL∶10mg）0.2 mg/kg、丙泊酚注射液（进口药品注册证号：H20171275，规格：10 mL∶100 mg）1～2 mg/kg缓慢静脉注射，进行全麻诱导后，行桡动脉穿刺持续监测血压。B组（观察组）：超声引导行胸椎旁神经阻滞，评价麻醉效果后，进行全麻诱导，继而静脉泵注盐酸右美托咪定注射液（国药准字H20183219，规格：2 mL∶0.2 mg）负荷剂量1 μg/kg，10 min泵完，然后以0.4 μg/（kg·h）维持30 min。

麻醉维持：吸入七氟烷（国药准字H20213735，规格：120 mL）浓度于0.7MAC以上，注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20030197，规格：1 mg/支）0.05～0.2 μg（kg·min），术中根据患者的心率，有创动脉血压，脑电双频谱指数等调节阿片类药物的泵注量，调节呼吸参数维持呼气末二氧化碳分压为35～45 mmHg。术中血流动力学异常者给予血管活性药，若HR＜50次/min或MAP＜60 mmHg时给予阿托品（国药准字H33020086，规格：0.5 mg/支）或麻黄碱（国药准字H42022124，规格：25 mg）等。术毕将患者送入麻醉恢复室，接静脉镇痛泵（舒芬太尼）1.5 mg/kg、注射用盐酸雷莫司琼（国药准字H20061056，规格：0.3 mg/支）0.3 mg配以100 mL生理盐水。

1.4 观察指标

1.4.1 简易智能状态检查量表 通过简易智能状态检查量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）评价总体认知水平：分数0～30分，≥25分表示认知正常；14～＜25分表示轻度认知功能障碍；＜14分表示痴呆或严重认知功能障碍；分数＜25分表示POCD。

1.4.2 视觉模拟评分法 根据视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS），评估两组患者术后2 h、12 h、24 h、48 h的疼痛程度，分值范围为0～10分。

1.4.3 血流动力学 分别记录麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、手术切皮时（T2）、手术开始后1 h（T3）、手术结束时（T4）心率（heart rate, HR）、平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）和经皮血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation, SpO2）。

1.4.4 不良事件 记录术后12 h恶心、呕吐情况等不良事件的发生情况。

1.5 统计方法

使用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料运用例数（n）和率来表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间的疼痛评分比较

术后2 h、6 h，A组静息状态和运动状态疼痛评分均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12 h，A组静息状态疼痛评分高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12 h，A组运动状态高于B组，术后24 h，A组运动状态疼痛评分高于B组，静息状态低于B组，术后48 h，A组静息状态疼痛评分高于B组，运动状态低于B组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者在不同时间点中的VAS评分比较[(±s)，分]

表2 两组患者在不同时间点中的VAS评分比较[(±s)，分]

状态静息活动组别A组（n=37）B组（n=39）t值P值A组（n=37）B组（n=39）t值P值2 h 3.35±0.86 2.03±0.74 7.185＜0.001 4.65±0.72 3.21±0.66 9.149＜0.001 6 h 3.32±0.67 2.79±0.70 3.384 0.001 5.51±0.77 4.23±0.74 7.390＜0.001 12 h 4.19±0.70 3.79±0.66 2.570 0.012 4.51±0.73 4.41±0.94 0.516 0.607 24 h 2.32±0.75 2.41±0.60 0.582 0.562 3.46±0.69 3.13±0.86 1.833 0.071 48 h 1.46±0.56 1.46±0.51 0.000 1.000 2.35±0.54 2.54±0.60 1.451 0.151

2.2 两组患者血流动力学比较

B组患者在T2、T3和T4的HR较麻醉前和A组降低，A组患者在T2时间点MAP与麻醉前和B组相比降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在不同时间点SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者各时间点血流动力学的比较(±s)

表3 两组患者各时间点血流动力学的比较(±s)

指标HR（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%）组别A组（n=37）B组（n=39）t值P值A组（n=37）B组（n=39）t值P值A组（n=37）B组（n=39）t值P值T0 90.62±7.87 91.90±6.52 0.774 0.441 86.11±4.40 86.56±7.24 0.325 0.746 95.57±1.46 96.15±2.13 1.375 0.173 T1 100.11±6.71 100.26±4.48 0.115 0.909 72.89±4.35 73.92±6.92 0.772 0.443 95.16±1.30 95.28±1.88 0.322 0.748 T2 75.41±3.79 62.90±5.32 11.759＜0.001 70.22±4.91 79.08±6.98 6.366＜0.001 95.11±1.78 95.18±1.93 0.164 0.870 T3 78.97±5.43 69.10±7.33 6.640＜0.001 80.41±4.55 81.13±6.74 0.543 0.589 97.51±1.41 97.31±1.78 0.542 0.590 T4 85.27±5.14 73.97±6.90 8.059＜0.001 83.05±3.70 83.15±6.78 0.079 0.937 96.14±1.84 96.26±2.09 0.265 0.792

2.3 两组患者术后的认知功能比较

麻醉前，两组患者的MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后，A组的MMSE评分低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不同时间点的MMSE评分比较[(±s)，分]

表4 两组患者不同时间点的MMSE评分比较[(±s)，分]

组别A组（n=37）B组（n=39）t值P值麻醉前27.43±1.46 27.38±1.48 0.148 0.883麻醉后23.68±2.29 26.56±1.55-6.391＜0.001

2.4 两组术后不良反应的发生率比较

B组术后有1例恶心呕吐的患者，发生率为2.6%（1/39）；A组术后有6例恶心呕吐的患者，发生率为16.2%（6/37），两组比较，差异无统计学意义（χ2=2.757，P=0.097）。

3 讨论

开腹肝部分切除手术，切口较大，疼痛剧烈，容易产生机体免疫功能损害和急性应激反应症状，会引起术后呼吸道感染和肺不张等并发症，严重影响术后身体机能的恢复，进而延长患者的住院时间，加重家庭经济负担等[4-5]。虽然胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block, TPVB）国外早已开始使用，但是盲目操作，常引起气胸、低血压、呼吸抑制等不良情况的发生，限制了其在临床上的应用[6]。近年来，随着可视化技术的发展，可视化的操作优势的突显，神经阻滞操作中出现不良反应发生率明显减低，因此超声引导下TPVB在临床上得到了广泛的应用[7]。侯丕红等[8]的研究表明，咳嗽时观察组VAS评分术后1 h（3.0±0.7）分、术后6 h（3.4±0.5）分，均低于对照组术后1 h（4.5±0.6）分、术后6 h（4.6±0.7）分（P＜0.05）；与本研究VAS评分结果相比：运动状态B组术后2 h（3.21±0.66）分、术后6 h（4.23±0.74）分，均短于A组术后2 h（4.65±0.72）分、术后6 h（5.51±0.77）分（P＜0.05），结果具有相似性，说明超声引导下胸椎旁神经阻滞在术中和术后的镇痛效果均较为良好。李冰等[9]研究表明胸椎旁神经阻滞虽然不能降低胸外科患者术后慢性疼痛的发生，但可以缓解术后慢性疼痛程度，与本研究结果一致。

右美托咪定是α2肾上腺受体激动剂，能产生镇静、抗焦虑、交感抑制等作用，同时对呼吸抑制的作用相对阿片类药物影响较小。有研究表明，在局麻药物中加入右美托咪定，能延长局麻药物神经阻滞的作用时间，从而提高镇痛效果[10]。本研究发现，与A组患者的心率相比B组在T2、T3、T4时点均有降低（P＜0.05），而两组间SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明右美托咪定联合TPVB较单独采用TPVB对血液流动学的影响更小，同时有可能降低心肌耗氧量。

MMSE是常用的术后认知功能障碍评价指标，具有较高的灵敏度和特异性，因而广泛应用在手术认知功能障碍的评估中[11]。朱海峰等[12]的研究表明，麻醉后MMSE评分与对照组（23.68±2.18）分比较，观察组（26.56±2.35）分上升（P＜0.05）；与本研究结果相比：MMSE评分A组（23.68±2.29）分低于B组（26.56±1.55）分（P＜0.05），结果相似，提示术中泵注右美托咪定可以降低术后早期POCD的发生率。其可能机制为右美托咪定减少了术中全麻药物的用量，增加了血流动力学的稳定性，抑制了儿茶酚胺的分泌和释放，且减少了炎症介质的释放，同时可减缓炎症反应[13]。

此外，本研究还比较了两组患者的嗜睡情况、苏醒时间和有无眩晕状况，结果表明两组数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但发生术后恶心、呕吐的比较上，B组的发生率低于A组，但差异无统计学意义（P＞0.05），从而说明右美托咪定能减少阿片类药物的使用剂量，从而一定程度上减少了阿片类药物引起的不良反应，这与文献报道结果类似[14-15]。

综上所述，在肝部分切手术中，降低阿片类药物的使用剂量，应用右美托咪定联合超声引导下胸椎旁神经阻滞镇痛效果良好，保持术中血流动力学稳定，一定程度上改善老年患者术后认知功能障碍。