县域城镇数字家庭心脏康复模式探讨

卢建立,卢珊珊,华知,杜廷海

(1.博爱县许良镇卫生院 中医内科,河南 焦作 454491;2.郑州大学第一附属医院 老年内分泌科,河南 郑州 450000;3.河南中医药大学第一附属医院 心脏中心,河南 郑州 450000)

根据《中国心血管健康与疾病报告2021》,我国心血管病患者人数约3.3亿,死亡率仍居第一位,给社会和家庭带来的经济负担日渐加重[1]。心脏康复在心血管疾病二级预防中能降低13%～24%的总病死率和31%的1 a内再入院率(Ⅰ级推荐)[2]。县域城镇介于城市和农村之间,兼有城乡2种功能,社区医疗管理更加复杂,心脏康复具有特殊状况。由于经济发展相对缓慢、健康信息交流局限、人口结构变动、不良健康生活方式等多方面不利因素,县域城镇心脏康复依从性和达标率低,给心血管疾病患者的远期疗效和生活质量带来较大影响,以致心血管事件和再复发住院率较高。针对县域城镇心脏康复薄弱环节,建立适合县域城镇的心脏康复有效管理模式,从三甲医院、基层社区到家庭的联合统一全程管理机制十分必要。数字家庭心脏康复管理模式能够提高心血管疾病患者整体功能状态,使患者生理、心理、社会职业能力恢复正常,回归家庭社会生活,提高远期疗效和生活质量。本文对县域城镇数字家庭心脏康复进行探讨,旨在因地制宜,开展具有针对性的心脏康复,从而提高康复成效。

1 县域城镇数字家庭心脏康复的需求和特色优势

心脏康复是一项长期工作、不同阶段措施有别,目前逐渐向家庭心脏康复延伸。随着城镇化、工业化、老龄化进程不断加快,县域城镇会集中更多的人口、资源,也面临多种危险因素交织、多系统疾病并存的复杂状况,居民就近享有便捷康复服务的需求日益增强。然而受到经济发展程度、人口结构变动、社会流动空间限制等多方面因素的影响,县域城镇居民社区医疗服务相对薄弱,心脏康复理念和实践匮乏。受限于地域、环境条件等问题,基层社区医疗机构专业人才缺乏,获取心脏康复信息缺乏,利用新媒体如微博、微信获取健康信息时都会遇到技术瓶颈;康复运动、心理康复是心脏康复的重要内容,研究认为县城镇居民体育锻炼参与程度低,居民体育锻炼观念淡薄[3];失去土地的新城镇居民属于城镇化进程中形成的特殊人群,介于农民和市民的中间阶段,该群体存在居于农村容易出现心理问题、过渡到县城所特有的社会环境容易出现适应问题,表现为归属感的普遍缺乏,具有自卑感、社会关系及人际关系适应不佳、焦虑抑郁情绪等心理问题[4-6]。因此,县域城镇需要进一步发挥互联网、大数据的平台作用,建立心脏康复防治网络,针对心血管群体进行规范化心脏康复管理,建立实时监测、动态评估、及时预警、精准干预,集预防、治疗、康复为一体的全闭环和全周期管理体系。

研究表明,居家心脏康复模式在患者病死率、急性心血管事件发生率、运动能力和大多数其他指标和传统医院内心脏康复相比没有显著差异,但完成率和依从性更好[7]。数字家庭心脏康复有效地利用家庭内部资源,结合社区医疗,能充分发挥家庭成员的能动性,满足患者需求并加深医患之间的信任。物联网、智能手机、自媒体的应用促进了以家庭为单元的心脏康复模式的拓展。在网络技术已普及化县域城镇,具有可行性和广阔的发展潜力。

2 数字家庭心脏康复模式应用探讨

根据县域城镇实际情况,因地制宜,实施“实时监测、动态评估、及时预警、精准干预”和“家庭-社区家庭医师-医院专科医师三级联动”两个闭环服务和中西医有机结合一个策略的数字家庭心脏康复模式。

2.1 实时监测、动态评估、主动预警、精准干预四位一体数字化数字家庭心脏康复是应用基于人体的物联网技术,进行通信及数据交换,形成优化、程序化、标准化的家庭康复管理系统,实现健康状况的实时感知、风险主动控制及干预闭环等功能,以提高心血管疾病患者的康复效果。针对县域城镇老年人群对电子设备操作存在普遍困难等问题,使用可进行语音交互的智能健康机器人进行数据汇集、处理及上报,并提供精准、可靠、人性化的陪伴与预警,实现无感、全面、人性化的健康数据监测。

常用数字化工具包括3个层面:感知层面、中继层面和汇聚层面。感知层面由各类穿戴式设备组成,获取家庭心脏患者运动量、运动轨迹、体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、心电信息和监控图像,动态评价心脏康复功能,有异常情况时实施报警;手持终端(手机或平板电脑等)作为中继层面,供医患双方使用,接收感知层面数据;通过物联网技术将数据传输给汇聚层面(数据管理中心或系统)。

县域城镇社区居家心血管患者多为老年患者,受教育程度不高,心脏康复相关知识掌握较少,较少能够在家庭接受系统全面的心脏康复流程。利用数字家庭优势和技术手段来促进心脏康复实施和达标,可为家庭心血管疾病患者提供运动处方、运动监测和康复指导。为增强康复运动的趣味性和依从性,还可研制一种娱乐休闲型设备,即智能眼镜、无线耳机和VR头盔,这些可穿戴装置使用头盔显示屏、运动追踪系统、耳机,并结合照相、录像、音响等多媒体技术的运用,与虚拟环境互动,从而建立与现实环境在视、听、触觉等方面更接近的数字化环境,利用虚拟现实科技可以帮助突破传统心脏健康时间、区域和交通条件的束缚,从而增加对患者心脏康复的参与度[8]。为了提高患者对康复运动的兴趣与依从性,针对现有的VR设备眩晕不适感,可寻找有效的方法来改善稳定性与舒适感,让产品更加适应心脏康复人群[9-10]。心血管病以60周岁以上人群为主,尽管他们对最新科技和移动技术的接触面和应用程度在逐步增加,但机体功能的减退,如注意力下降、手脚不灵巧等,还是影响了他们参加的心脏健康运动的效果。所以在设计中应充分考虑中年人群体的特性,尽可能缩短动作时间、加大字幕、增加声音提示等。有研究显示,“智能运动康复管理系统”利用压力感应器精确测量患者的动作种类和力度,再通过智能鞋垫和可佩戴的心率监测仪判断病人能否达到需要的活动强度,当强度超过预期程度后及时提示[11]。Kinect体感技术[12]、居家远程虚拟现实技术(心脏健康系统Med Bike)[13]已取得较好效果。通过人体物联网对心脏康复目标人群进行互动管理,根据实时监测、动态评估、全程跟踪,制订个性化的心脏康复计划,并反馈修改,从而弥补传统康复医患沟通不足的问题,由于其智能化、微型化、便携化,被逐渐应用到普通家庭管理中。

基于数字健康的心脏康复可有效提高患者参与体育锻炼的积极性,可改善患者的生活质量,降低再入院率,提高患者参与体育锻炼的积极性,实现监测、评估、预警、干预闭环服务[14]。

2.2 家庭-社区家庭医师-医院专科医师三级联动针对县域城镇医患心脏康复认知薄弱问题,以数字家庭心脏康复管控系统为工具,以专科医院、社区医疗机构为组织网络,向家庭提供心脏康复标准化全程服务,并通过数字家庭心脏康复管控系统,医疗机构、社区、家庭之间开展网络组织间远程诊断、转诊会诊、康复指导等技术服务。管控系统可无缝对接硬件设备的端口,根据不同患者不同情况制定个体化康复方案和康复指导意见,全程监测、动态评估、准确预警,对患者进行远程管控等。专科医院、社区医院、家庭三级联动,实现分级诊疗,以体域网为基础,对各种监护设备(含可穿戴设备)的数据进行采集,同时通过大数据技术实施信息化统一管理和共享,数据实时共享,多级诊疗、优化资源调度,实现家庭-社区家庭医师-医院专科医师三级联动的闭环服务[15]。

2.3 中西医有机结合策略心脏康复包括功能评估、康复运动、心理康复、营养康复、康复教育等。中医和西医康复各有自己的特色优势和一定局限,通过优势互补,把中医和西医的心脏康复理论和技术有机结合,如动静结合康复运动、循证辨证药物治疗、中医外治理疗、心理情志康复等,形成一个整合优化、程序标准化的康复治疗系统。

家庭心脏康复应进行动静结合康复运动,结合太极拳、八段锦,采取最合适、简单易行的方式进行,实施个体化“运动处方”,监测运动心率、运动速度、运动时间等参数,实时调整运动量,全程指导康复运动,充分达到运动效果。目前城镇居民可通过网络和电视上的八段锦、太极拳等教学视频进行进行中医功法运动。实施功法锻炼之前由门诊或社区医师进行身体状况评估,并对运动量进行指导。八段锦有坐式八段锦和站式八段锦,体质严重衰弱和不便站立行走者可练习坐式八段锦。太极拳也可于有氧运动之后进行,强度以自我感知劳累程度分级11～13分为宜。应用擦、按、点、揉等手法,康复运动后辅助推拿按摩,以达到预防运动性疲劳的目的。大量研究表明,中医传统运动太极拳、八段锦对心血管疾病症状、预后的改善具有一定的作用[16-21]。太极拳、八段锦、五禽戏等中医健身锻炼方法在练身同时,注重导引、吐纳,调形、调吸、调意(心理)三者紧密协调,动作缓和平稳,运动量适中,对提高心脏病患者的活动耐量,提高生活质量有着积极的作用[22],且其属于中低强度的有氧运动,具有一定的改善睡眠、缓解焦虑抑郁情绪、提高生活质量作用。我们应发挥中医药特色技术的优势,结合西方康复运动理念和技术,充分融合我国传统心脏康复技术,构建更适合我国国情的中西结合、动静结合、心身结合、主动被动运动结合的心脏康复运动模式[23]。

焦虑症的共病率较高,表现在各种慢性疾病中,在心脑血管疾病中尤为突出[24]。根据家庭类型不同(尤其是独居老人),通过家庭心脏康复系统评估,采取个体化情志心理疗法,有利于提高效果。中医特色情志疗法有阴阳情志制约法、五脏情志制约法及中医外治疗法、五音疗法等,情志制约法常见方法有怒疗、思疗、恐疗、喜疗、悲疗等。根据中医五行及阴阳相生相克理论合理选择比如怒胜思、思胜恐、恐胜喜、喜胜悲、悲胜怒等情志制约法。

中医适宜技术具有效果确切、安全性高、操作简易、成本较低的特点[25],如穴位贴敷、中药熏洗、针灸推拿等中医适宜技术,简便易行、医疗设备简廉,容易在社区、家庭使用,沐足疗法、穴位按压等自我疗法更适合在家庭使用和推广。在专业人员指导下,居家患者及家属可选用适宜的外治疗法,如穴位按摩,常用穴位有内关、膻中、足三里、神门、百会、曲池等。专业人员向使用者讲解操作方法、技巧、注意事项等,从而达到自我治疗的目的,以适合家庭康复人群的需要。穴位按压法以拇指罗纹面或中指罗纹面着力按压在施术部位,带动皮下组织做环形运动的手法,速度为每分钟120～160次。中医药戒烟也有独到技术,耳穴戒烟、穴位按压等具有易操作、依从性好等特点,可用于辅助戒烟。

药物治疗依据心血管指南和中医辨证施治,实现宏观与微观辨证、辨证与辨病、中药与西药、药物与非药物疗法4个方面有机结合,取长补短,实现最优化康复治疗。酌情选择心脏康复中药剂型,如膏方、茶剂、膳食等,以适应家庭心脏康复长期性、个体化需求。

2.4 质量控制

2.4.1团队人员 除了心脏康复常规的中西医心血管医生、康复治疗师、营养学家、心理学家、健康教育工作者等团队人员外,物联网专家、社区工作者必不可少。团队人员具备综合性素质和知识面,同时掌握心血管疾病中西医诊疗、康复、预防、护理、物联网监护、营养、心理健康教育及急救基本知识;同样必须具备心血管疾病康复志向。

2.4.2设施 包括心脏康复常规评估设备(平板运动心电图仪或运动心肺仪)、运动训练设备、数字监测设备、常规急救设备等。其中监测设备是数字化心脏康复的核心,包含感知端(由各类穿戴式设备组成,能够实现自然状态下获取、处理、组网传输心电、血压、血氧饱和度、体温、血糖、呼吸等生理信号)、中继端(手机或平板电脑等)、中心端(数据管理中心或系统平台)。智能运动器材包括智能跑步机、智能运动检测器材等。限于县域城镇条件,由具备资质的机构提供。

2.4.3数字监控指标 包括体温、心电学指标、动脉血压、呼吸、血氧饱和度(指脉氧)、睡眠呼吸监测(重点监测有无睡眠呼吸暂停综合征、呼吸频率变化与缺氧的情况及二者关系)、运动量监测等。按照数字心脏康复服务模式,进行实时监测、主动预警和及时干预。

2.4.4巡诊急救措施 定期巡诊,弥补网络监测薄弱环节。建立三级联动应急小组,能够迅速干预,并协调其与发生地120急救中心、胸痛中心、卒中中心配合,以便及时急救并转运。

2.4.5评价指标 包括参与率和依从性、健康行为方式的改善(活动、饮食、心理、烟酒使用、药物依从性等)、心血管危险因素的调控达标(运动耐力、血压、血脂水平、血糖控制等)、心理健康(焦虑抑郁量表等)、生活质量评价(生存质量、幸福指数等)、远期效果评价(再入院、复发性心血管事件等)、卫生经济学指标(总费用、成本-效果分析)等。

数字家庭心脏康复充分汇集中西医心脏康复技术和人体物联网技术,形成“实时监测、动态评估、主动预警、及时干预”和“家庭-社区-医院三级联动”2个闭环服务和中西医有机结合策略。将心脏康复8E管控模式融合于数字家庭健康管理,且根据监测数据动态调整治疗方案,具有数字化程度高、管控过程动态化、健康管理规范化、高效化等特点[26]。针对县域城镇的特点,下一步发展,一是简廉智能化,特别是掌握康复知识和网络信息薄弱的老年心血管疾病患者;二是康复运动等心脏康复措施可视化、趣味化,提高依从性;三是强化三级联动,加强中西医康复教育;四是加速医养结合,实现在家庭老有所养和老有所医。数字家庭心脏康复将为县域城镇心脏康复提供更好的机遇和发展空间。