超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞在老年患者髋关节手术中的应用

王妙亮 魏娜

(1.宝鸡第三医院手术麻醉科,陕西 宝鸡 721000;2.宝鸡市第二中医医院麻醉科,陕西 宝鸡 721300)

髋关节手术的主体为老年患者,大部分合并心脑血管疾病,同时手术创伤引发的术后疼痛会引发心血管不良事件,对术后功能锻炼造成不良影响[1]。髂筋膜间隙阻滞经垂直腹股沟入路能够将良好的术后镇痛效果获取过来[2-5]。而有研究表明[6-7],髂筋膜间隙阻滞经腹股沟韧带上方入路具有较为理想的术后镇痛效果。本研究统计分析了2019年2月至2022年2月本院老年髋关节手术患者90例的临床资料,探讨了老年髋关节手术患者超声引导下髂筋膜间隙阻滞中腹股沟韧带上方入路的应用。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性选取2019年2月至2022年2月本院老年髋关节手术患者90例,依据超声引导下髂筋膜间隙阻滞入路分为腹股沟韧带上方组、垂直腹股沟入路组两组。腹股沟韧带上方组45例患者年龄64～75岁,平均(70.23±5.45)岁,女性21例,男性24例。在体重指数方面,19～22 kg/m223例,23～26 kg/m222例;在疾病类型方面,股骨粗隆间骨折19例,股骨颈骨折15例,股骨头坏死11例。垂直腹股沟入路组45例患者年龄65～76岁,平均(70.58±5.36)岁,女性20例,男性25例。在体重指数方面,19～22 kg/m222例,23～26 kg/m223例;在疾病类型方面,股骨粗隆间骨折18例,股骨颈骨折14例,股骨头坏死13例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)均具有正常的认知功能;(2)均具有正常的凝血功能;(3)均有手术指征。排除标准:(1)有肢体障碍病史;(2)有血小板减少症;(3)有中枢神经系统疾病史。

1.2方法 (1)垂直腹股沟入路组:在患者向恢复室进入后,在髂前上棘和耻骨结节连线中外1/3处腹股沟韧带上方放置超声探头矢状位,对髂前上棘、缝匠肌、腹内斜肌、髂筋膜、髂腰肌进行辨认,超声影像上对蝴蝶结征进行辨认,其组成成分为髂前上棘、缝匠肌、腹内斜肌。皮肤和穿刺针呈45°角,从尾端向头端采用平面内技术进针,超声引导下针尖向髂筋膜间隙抵达。注射器回抽无血后将2 mL生理盐水注入,对扩散情况进行观察,将髂筋膜间隙确认下来后,采用水分离方式将负荷量40 mL 0.4%罗哌卡因注入,将髂筋膜间隙扩大,然后将导管置入并固定,导管从针尖越过3～5 cm。将含275 mL 0.2%罗哌卡因的镇痛泵连接起来,进行持续髂筋膜阻滞镇痛,给予患者连续泵注5 mL/h 0.2%罗哌卡因,自控追加剂量、锁定时间、持续镇痛时间分别为5 mL、30 min、2 d。必要的情况下给予患者静脉注射5 mg地佐辛,术后给予患者静脉注射5 mg托烷司琼对恶心呕吐进行预防。(2)腹股沟韧带上方组:在腹股沟韧带上方放置超声探头,对缝匠肌、股动脉进行短轴扫描识别,然后在屏幕中央放置缝匠肌,向髂前上棘移动探头,方向为向头侧,髂肌位于下阴影内侧,之后旋转超声探头内侧端,向患者肚脐朝向,超声引导下对腹外、内斜肌、腹横肌、腰大肌、髂肌进行依次辨认,髂筋膜在髂肌上覆盖。从患者外侧采用平面内技术进针,在针尖在髂筋膜下分布的情况下,注射器回抽武学后将2 mL生理盐水注入,将针尖位置确定下来。确认针尖分布在髂筋膜间隙后,将导管固定好,持续髂筋膜阻滞镇痛方法同上。(3)观察指标:随访3 d,观察:(1)超声操作指标。(2)神经阻滞成功情况。阻滞后6 h(T1)、12 h(T2)、1 d(T3)、1.5 d(T4)、2 d(T5)、3 d(T6)分别记录;(3)罗哌卡因累计用量、镇痛泵有效按压次数。T1、T2、T3、T4、T5分别记录。

2 结 果

2.1两组超声操作指标比较 腹股沟韧带上方组患者的超声成像时间短于垂直腹股沟入路组(P<0.05),穿刺注药时间短于垂直腹股沟入路组(P<0.05),操作时间短于垂直腹股沟入路组(P<0.05)。见表1。

表1 两组超声操作指标比较

2.2两组神经阻滞成功情况比较 T1、T2、T3、T4、T5、T6时,腹股沟韧带上方组患者的闭孔神经阻滞成功率均高于垂直腹股沟入路组(P<0.05),但两组患者的股神经、股外侧皮神经阻滞成功率之间的差异均不显著(P>0.05)。见表2。

表2 两组神经阻滞成功情况比较[n(%)]

2.3两组罗哌卡因累计用量、镇痛泵有效按压次数比较 T3、T4时,腹股沟韧带上方组患者的罗哌卡因累计用量均少于垂直腹股沟入路组(P<0.05),但T1、T2、T5时,两组患者的罗哌卡因累计用量之间的差异均不显著(P>0.05);T3、T4、T5时,镇痛泵有效按压次数均少于垂直腹股沟入路组(P<0.05),但T1、T2时,两组患者的镇痛泵有效按压次数之间的差异均不显著(P>0.05)。见表3。

表3 两组罗哌卡因累计用量、镇痛泵有效按压次数比较

3 讨 论

对髋关节进行支配的神经较为复杂,主要为股神经、股外侧皮神经、闭孔神经,在髂筋膜间隙走形,因此对髂筋膜间隙阻滞进行实施能够将良好的镇痛效果获取过来[8]。由于髂筋膜具有较大的腔隙,目标神经具有较分散的分布,因此需要一定容量的局部麻醉药才能对其充分阻滞[9]。有研究表明[10],老年髋关节手术患者需要应用40 mL 0.4%罗哌卡因。

本研究结果表明,腹股沟韧带上方组患者的超声成像时间短于垂直腹股沟入路组(P<0.05),穿刺注药时间短于垂直腹股沟入路组(P<0.05),操作时间短于垂直腹股沟入路组(P<0.05)。T1、T2、T3、T4、T5、T6时,腹股沟韧带上方组患者的闭孔神经阻滞成功率均高于垂直腹股沟入路组(P<0.05),原因为闭孔神经的起点为腰大肌内侧缘,在近骨盆上口处从髂筋膜穿过向闭孔抵达,经腹股沟韧带上方入路对闭孔神经进行阻滞具有较长的距离,而经垂直腹股沟入路麻醉药极易扩散到腰肌内侧缘附近,二者在麻醉药剂量相同的情况下无法将同样的效果获取过来。本研究结果还表明,T3、T4时,腹股沟韧带上方组患者的罗哌卡因累计用量均少于垂直腹股沟入路组(P<0.05);T3、T4、T5时,镇痛泵有效按压次数均少于垂直腹股沟入路组(P<0.05)。

综上所述,老年髋关节手术患者超声引导下髂筋膜间隙阻滞中腹股沟韧带上方入路的应用效果较垂直腹股沟入路好,值得推广。