高龄股骨粗隆间骨折患者术后跌倒恐惧心理体验的质性研究

张珍兰，钟志安，刘珍玲

江西省宜春市中医院 （江西宜春 336000）

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture，ITF）是一种常见且好发于老年人群的多由意外跌倒后直接或间接外力所致的骨折类型，表现为疼痛、肿胀和运动障碍等[1-2]。常见的治疗方法包括股骨近端防旋髓内钉、动力髋螺钉等内固定术[3]。但85 岁及以上的高龄患者多伴有严重的基础疾病和骨质疏松，机体各项机能退化严重，影响内固定的稳定性，骨折愈合时间稍长而不能早期下床负重运动，还可能出现畸形、髋内翻等症状，增加患者术后的跌倒风险，严重影响其生命质量[4]。据统计，高龄ITF 患者的病死率高达35%[5]。跌倒恐惧是老年人常见的健康问题，发生率为21%～85%，也是高龄ITF 术后患者常出现的心理异常，可导致患者因避免活动而长期卧床，造成下肢压力性溃疡、深静脉栓塞等并发症，长此以往还可使各项身体功能退化，跌倒和死亡风险反而更高[6]。了解高龄ITF 患者术后跌倒恐惧的心理体验，可能对患者的功能康复具有促进作用，从而提高其生命质量，改善健康结局。基于此，本研究采用质性研究方法选取我院骨科收治的10 例高龄ITF 术后患者进行深入访谈，探索高龄ITF 患者术后跌倒恐惧的心理体验，为患者术后康复及跌倒预防护理方案制订提供理论借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法选取2021 年7—12 月我院骨科收治的10 例高龄ITF 术后患者作为访谈对象，于2022 年1—2 月进行深度面对面访谈，并以问答形式完成调查问卷国际版跌倒效能量表（the falls efficacy scale-international，FES-I）。该量表共16 个条目，包含室内及室外活动2个方面，采用Likert 4级评分法，总分16～64 分，得分23～64 分为有跌倒恐惧，得分越高跌倒恐惧程度越高。访谈对象达到8例时，分析访谈资料无新的主题呈现，又增加2例，新信息未再出现，视为资料已经达到饱和，停止资料收集。共10 例受访者，一般资料见表1。

表1 患者一般资料

纳入标准：年龄≥84 岁；均为单侧ITF，行ITF 内固定术；无沟通障碍，交流顺利，积极配合。排除标准：有精神疾病史；合并其他严重复杂疾病；病理性骨折或患肢伴有其他部位骨折、肌肉萎缩等其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法

课题组成员对本研究所采用的质性研究现象学研究方式[7]进行系统培训学习后，对10 例高龄ITF术后患者进行半结构式、面对面深入访谈，根据访谈内容收集研究资料。访谈全程中保持较为轻松愉快的交谈氛围，避免或消除患者的紧张情绪，使其能够清楚地表达内心真实想法；访谈时注意记录患者的回答要点及诸如表情变化、语调变化、停顿间隔等非语言行为；访谈中避免表达自己的主观想法，或诱导患者作答；访谈过程均用录音笔、笔记本进行录音和记录，为保护患者的个人隐私，均以编码方式记录，访谈时间约为20～40 min。根据临床经验、相关文献及相关专家的建议制订以下访谈内容。（1）请您描述一下手术后的生活变化。（2）术后您的情绪如何？（3）您术后有出现跌倒吗？请详细描述当时的具体情况。（4）您会害怕跌倒吗？跌倒时，您一般是如何处理的？（5）关于跌倒恐惧，您会有什么特别的想法和感受？或者您希望得到什么帮助或改善吗？

1.2.2 资料分析

对患者进行访谈后24 h 内，将访谈时的录音资料逐字逐句转变为文档资料，并联合笔记本中内容对患者当时的体态、神态、面部表情及其他重点进行记录，对患者录音资料不做删减、更改等处理，以保证资料真实性。使用Colaizzi 现象学7 步主题分析法[8]对访谈资料进行分析：（1）充分熟悉患者访谈资料；（2）识别和提取关键、有意义的陈述；（3）对重复出现的观点进行提炼与编码；（4）汇总重复出现的观点，聚合成主题；（5）对主题中的相关内容进行详述；（6）将类似的观点对比、凝练为主题；（7）将最终结果返给患者进行证实。研究者在资料分析中需时常以小组形式进行讨论，避免自己的主观意识不自觉影响结果，保证结果的可靠性。

1.2.3 质量控制

为确保研究的严谨、科学性，本研究成立课题研究小组，小组成员3 名，均具有丰富的临床经验，在访谈前接受了系统的质性研究方法及专业的访谈技巧培训，与访谈对象构建良好的信任关系。为防止外界环境影响患者作答的准确性，本研究选择在自然环境下进行访谈，即患者熟悉的居室环境，保证现场安静、私密和舒适。保证3 名小组成员均在场，访谈时营造出轻松的氛围，保持公平、公正、客观的原则态度。访谈结束后，成员会对访谈内容作简短的概述，让访谈对象及时纠正或补充自己的观点。访谈资料分析整理结束后24 h 内将笔记和录音转化为电子版文字记录，课题小组成员分别独立进行审核，再综合审核结果，确保资料的准确度和可信度，以减少研究者的回忆误差。本研究严格遵循自愿和保密性原则，访谈对象在访谈过程中可随时终止访谈，访谈资料均采用匿名编号的形式以保护患者隐私，由研究者本人妥善保存访谈信息及病情相关信息。基于质性研究资料饱和原则，在资料分析时不再有新的主题或亚主题出现时即为资料饱和。

2 结果

2.1 方面一伴跌倒恐惧的负性情绪困扰

2.1.1 主题一跌倒恐惧感

据调查，跌倒恐惧是受访者最受困扰的负性情绪。访谈对象表示，跌倒对身体造成不同程度的伤害，感觉跌倒会随时随地发生，害怕不平整或稍滑的路面是常态。P6 说：“年纪大了，身体不如从前了，老伴走得早，我要是再跌一次估计就要去见她了。”P8 说：“上个月跌倒过一次，刚好身边没人，我挣扎了好久才起得来，邻居后来瞧见了过来扶我，真疼啊，我现在看到湿滑点的地面都不敢动了，怕了怕了，麻烦到别人也不好。”P10 说：“这么大把年纪了，跌过两次，都是因为晚上省电不开灯，脚一偏就摔了，还好扶了下旁边的桌角，现在晚上都要家里人陪同上厕所，我实在怕了，不想那么早归去，我还想多跟我家小孙子玩呢！”

2.1.2 主题二抑郁焦虑感

骨折患者跌倒过后常伴有一定心理负担，极易产生焦虑、抑郁情绪。访谈对象表示，自从跌倒过后，除了跌倒恐惧外，还会因躯体不适、生活不便等常有难以纾解的焦虑或抑郁情绪。P2 说：“老了，不中用了，给子女添麻烦，摔不起啊，还要花钱，真想随我老伴去算了（眼泪溢出）。”P4 说：“平时我还会到公园下棋做做锻炼，自从摔了两次后，怕了，甚至心情苦闷到不想出门，不想见阳光，想躲起来，我也不知道我怎么了，可能老了吧。”P7 说：“做完手术后，我就只能坐轮椅了，心烦。”

2.1.3 主题三康复无望感

对康复结局的信心和信念差异会产生不同的应对行为。访谈对象表示，担忧身体功能是否能恢复到骨折之前的状态，担忧失去功能独立性。P1 说：“会不会好了之后还不能走路？”P3 说：“能吃饭就不错了，还在乎那么多干吗？”P8 说：“每晚都在祈祷不要再跌倒了，不要求变好，不要更糟糕就行。”

2.2 方面二对跌倒恐惧的认知变化

2.2.1 主题一自我效能提升

骨折患者在手术后会出现不同程度的自我效能变化。访谈对象表示，跌倒过后自我效能会随着跌倒恐惧感的增加而提升。P1 说：“刚开始我会很焦虑，不知道能不能好起来，还能不能走路，我希望我的学生们能看到一位健康的老师，我还想多教几年书，活到老学到老，后来，想明白之后知道了要配合医师护士的指导，控制好平衡，努力做到不再跌倒，真是不能掉以轻心呀！”P6 说：“其实也没什么大不了的，虽然恐惧跌倒，但不试试怎么知道呢？还是应该相信医师护士，简单康复锻炼还是可以做的，我还想代替我老伴多看看山川湖海，等我再见到她的时候可以跟她分享。”P9 说：“已经很久没有跌倒过了，感觉腿脚也好很多，但还是不敢乱来，相信出门走走还是可以的，我一定可以康复的！”

2.2.2 主题二适应角色变化

受疾病影响，现在的生活方式使患者产生巨大的心理落差，一时难以适应。访谈对象表示，刚开始会难以正常履行社会角色，之后学会接纳适应。P3 说：“怕摔，越想越怕，不想就好了，手术也做了，肯定也有改善，拄拐还能走路，比起那些躺床上不能动的已经好的不能再好啦！这么一想，就没那么怕摔跤了。”

2.3 方面三因跌倒恐惧致生活节奏被打乱

2.3.1 主题一打乱日常生活

骨折后需要长时间的康复，受营养不良、功能减退等因素影响，高龄患者易产生多种并发症。访谈对象表示，骨折术后除跌倒恐惧外，日常生活秩序也出现了混乱，为患者及其照护者带来诸多困难。P1 说：“自从骨折手术后，生活节奏完全打乱了，我原本是个独立自律的人，但现在家里人和学生们不放心我，给我请了专门的看护，我总感觉很不自在。”P9 说：“摔一跤骨折，做完手术后没想到家里人比我还害怕，孩子们总想请假来轮流照顾我，跟我之前出门种种田的生活完全不一样了。”

2.3.2 主题二限制自理能力

随着年龄增长，患者出现疼痛、视力下降、躯体不适、跌倒恐惧等，不仅可增加跌倒风险，还使其日常自理能力受限。P3 说：“出院那么长时间了，感觉还不能独立自理，又怕摔又疼又心慌，虽然孩子们不觉得怎样，可自己就是不认老都不行了。”P10 说：“原来还很自豪地认为自己年龄那么大还能走路那么快，现在不行了，走几步路就腿酸得难受，有时候还会腿脚麻木，走楼梯都费劲。”

2.4 方面四对跌倒恐惧的态度转变

骨折患者对术后跌倒恐惧的态度会有不同程度的转变。大多数受访者采取谨慎小心的态度避免跌倒，部分患者则采取过度保护的回避行为，另有部分患者持大胆冒进态度看待跌倒恐惧。

2.4.1 主题一乐观谨慎

访谈对象表示，持有乐观谨慎的态度避免跌倒，是维持日常活动的有效方法，能及时预估跌倒风险并进行预防。P2 说：“平时有留意天气，一般晴朗都会出去走走，晒晒太阳，下雨天还是不出门的好，必要时换上防滑鞋就行。”P5 说：“术后平衡能力变差了，我会开始慢慢走路，扶好扶手，不平的路都绕着走。”

2.4.2 主题二悲观回避

访谈对象表示，伴有恐惧心理，短期内会采取谨慎的回避行为。P4 说：“我再也不敢出门了，跌了两次，好痛啊，在康复之前我就在屋里溜达吧，饭菜可以请求邻居或社区人员帮忙买来。”P7 说：“身边过个人我都怕撞倒我，腿脚总是没什么力气的感觉，还是不出门好了，干脆坐轮椅算了。”P10 说：“我现在走一步路都要我老伴扶着，他不扶我就不走了。”

2.4.3 主题三轻率冒进

访谈对象表示，知道有跌倒的危险，还是更愿意参与一些喜欢的有跌倒风险的活动。P6 说：“我知道还没完全康复，但就是想出门多看看花开花落，闲不住，就喜欢旅游，还想替我老伴看看这世界，她可爱旅游可爱笑了。”P9 说：“虽然平时会谨小慎微，但天晴我就想出门晒咸菜，天要下雨我就想出门看看我的田，孩子们有什么想要的，我也会攀上顶柜为他们拿。”

2.5 方面五因跌倒恐惧致照护需求增加

大部分患者术后由于跌倒恐惧，会产生各种照护需求，包括预防跌倒知识需求、日常生活照护需求、延续性护理需求、术后康复指导需求和外界环境支持需求。

2.5.1 主题一预防跌倒知识需求

访谈对象表示，由于跌倒恐惧和预防跌倒知识匮乏，迫切需要相关知识的获取和学习。P1 说：“术后跌倒过，当时加重了病情，担心再次跌倒却不知道如何预防。”P6 说：“我这人闲不住，有没有什么办法让我知道预防跌倒的相关知识，这样我才能安心出门，不然总会提心吊胆的，心里没谱，怕摔，让家里人担心，要是有专门的护士来指导我几次就好了。”

2.5.2 主题二日常生活照护需求

访谈对象表示，由于跌倒恐惧和自理能力受限，完全康复前的日常生活仍需要照护。P5 说：“孩子们会抱怨，轮流照顾我，麻烦，我心里不好受，他们那么忙还要抽时间照顾我，请看护又不放心。”P2 说：“孩子们想找看护，我又舍不得花钱，也信不过别人，有时只能叫外卖。”

2.5.3 主题三延续性护理需求

访谈对象表示，希望得到医院的延续性护理。P8 说：“我一个人住，要是医院能安排人过来就好了，还能指导我一些预防跌倒的知识。”P2 说：“要是医院专业的医护人员过来延续护理服务，我还能用医保便宜点，也信得过。”P9 说：“孩子们总说我不听话，爬上爬下的，平时又忙着工作，正考虑为我请医院延续性护理护士照护。”

2.5.4 主题四术后康复指导需求

访谈对象表示，希望得到医院上门专业的术后康复指导。P1 说：“术后确实行动不便，需要医院专业的康复指导服务，最好是能上门，可通过电话或微信预约，我家孩子都能懂，帮我预约过护理服务，就是感觉专业的康复项目应该好得快点。”

2.5.5 主题五外界环境支持需求

访谈对象表示，骨折术后尤其需要身边人的支持和鼓励，常住环境也需要特别改装以预防跌倒。P1 说：“刚开始我对康复是有些质疑的，担心好了之后不能走路了，我丈夫细心安慰我，孩子们也很照顾我，特别是我的学生们经常来看望我，这给了我很大的信心对抗疾病。”P5 说：“孩子们在走廊安装了感应夜灯和扶手，在洗手间安装了防滑垫，有次我差点跌倒就因为及时扶住了扶手，逃过一劫。”P7 说：“本来觉得好不好的无所谓了，这把年纪活得也够了，后来看到那一个个乖重孙过来看我，我就想多看他们几眼，他们很可爱的，每次他们说快快好起来的时候，我就想快点好起来。”

3 讨论

3.1 关注患者跌倒相关的危险因素，提供针对性管理措施

路俊英等[9]研究显示，我国老年人跌倒的发生率为20.8%，且农村高于城市，女性高于男性，婚姻状况不佳人群高于婚姻状况良好人群，随年龄增长而升高等特点。身体疼痛、下肢力量弱、视听能力损失、抑郁、跌倒恐惧和身体功能障碍等都是高龄患者跌倒的危险因素[10-11]。随着年龄增长，人的身体机能逐渐弱化。听力、视力的损失将大大减弱人体保持身体姿势的功能，高龄ITF 术后患者极易因为身体功能障碍使身体不平衡而发生跌倒和再发骨折。下肢力量薄弱，使高龄ITF 术后患者在跌倒发生的瞬间可能因为无法自如地改变跌倒方向、位置和身体姿势而恶化跌倒发生带来的后果，增加跌倒和再发骨折的风险[12]。本研究访谈对象表示日常居住环境不佳会增加跌倒、疼痛、再骨折等的发生风险，因此需要外界环境的支持。建议保持患者居室环境整洁干燥，浴室、卫生间设置防滑设备，穿着防滑拖鞋，地板设防滑垫，设置良好的夜间照明系统，活动频繁的地方设置简易牢固的扶手，随身携带安全呼叫器以便面对突发状况时得到及时救援等。此外，存在身体功能障碍且有跌倒史的高龄ITF 术后患者会更害怕跌倒，跌倒恐惧进一步增加跌倒风险[13]。有研究发现，通过核心力量训练可显著提升中老年人的平衡能力以降低跌倒风险[14]。建议加强高龄ITF 术后患者跌倒预防的干预，早期筛查跌倒恐惧程度较高的患者，并鼓励跨专业团队帮助解决跌倒相关心理问题，减轻患者对跌倒的过度恐惧。

3.2 注重患者心理疏导，帮助患者建立积极的预防跌倒态度

跌倒恐惧导致高龄患者活动受限，降低其生命质量，不仅是心理层面的个人体验，还表现在行为应对中[15-16]。本研究访谈对象在面对跌倒恐惧时存在不同程度的应对态度和行为。大多数访谈对象表示，持有乐观谨慎态度，规避跌倒风险。部分访谈对象认为，只有长居环境才是安全的地方，回避一切外出活动，由此造成身体功能下降、社会孤立，增加跌倒风险和对他人的依赖。部分访谈对象则表示，尽管害怕跌倒但仍会进行一些冒险行为。由此反映一些患者对跌倒风险存在着认知行为的偏差。过度的回避和冒险行为都会增加跌倒风险。因此，应指导和鼓励高龄患者在日常生活中积极参与社交、娱乐活动，保持良好的心理健康状况，但注意保持适宜的活动参与度，减少悲观回避行为和轻率冒险行为，降低再跌倒风险。

3.3 加强患者预防跌倒知识教育并提供照护服务，降低患者跌倒风险

生活照顾是高龄患者的最基本需求，骨折术后患者则需要更多的社会支持和照护[17-18]。本研究访谈对象表示，由于术后跌倒恐惧而存在预防跌倒知识、日常生活照护、延续性护理、术后康复指导及外界环境支持需求。高龄ITF 术后患者的自理能力普遍受限，建议提高相关医护服务和医疗资源获取便利度，包括发放预防跌倒知识手册、开展延续性护理服务、开展上门康复指导、提供专业上门看护、充分利用社区或附近门诊的资源等，以满足患者基本生活和医护服务需求。

此外，经过专业培训后的医护人员应该擅于通过语言、视频、实践操作等方式教授高龄患者及其家属基本的预防跌倒知识，并叮嘱家属做好日常的监督任务，循序渐进地提高患者对疾病康复的自信心和依从性，进而使其形成良好的日常规避跌到风险习惯，促进患者身心康复，提高护理质量。

4 小结

本研究采用描述性现象学的研究方法通过对10 例高龄ITF 患者进行深度访谈，深入了解高龄ITF 患者术后跌倒恐惧的心理体验。访谈结果显示，高龄ITF 患者普遍存在不同程度的跌倒恐惧，并对跌倒恐惧的认知产生变化，生活节奏也因跌倒恐惧而有所改变，致使对被照护的需求增加。提示医护人员应关注患者跌倒相关的危险因素，提供针对性管理措施；注重患者心理疏导，帮助患者建立积极的预防跌倒态度；加强患者预防跌倒知识教育和照护服务，降低患者跌倒风险。本研究在解决对策上仅为初步建议，未形成更具可行性的干预方式。未来研究可进一步从照护者、医护人员角度探索更全面的应对策略。