CT 血管成像对冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后支架内再狭窄的诊断价值

谢春萍

厦门大学附属第一医院 （福建厦门 361000）

冠心病（coronary heart disease，CHD）是中老年人常见的心血管疾病。医学报告显示，其全球发病率约为14.4%[1]。近年来，随着医疗技术的不断发展，CHD 的治疗取得较大进展，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）可通过支架植入或球囊扩张对机体血液供应进行重建，在该疾病治疗中应用较为广泛，但仍存在术后支架内再狭窄（in stent restenosis，ISR）现象，影响CHD 的治疗效果[2]。因此，提高CHD 患者PCI 术后ISR 的检出率至关重要。冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）是临床诊断ISR 的金标准，但其为有创检查，创伤较大且检查成本高，不易被患者及家属接受，临床应用受限[3]。随着多层螺旋CT 设备的不断发展，CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）作为一种无创成像检查技术，逐渐受到关注。多项研究表明，CTA 对CHD 的诊断具有较高的灵敏度和特异度[4]，但其对ISR 诊断的研究尚处于初步阶段。基于此，本研究将探讨CTA对冠心病患者PCI术后ISR的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年10 月至2022 年9 月于我院接受PCI 的CHD 患者123 例为研究对象。其中男64 例，女59 例；年龄51～75 岁，平均（64.82±5.13）岁；植入支架152 枚；植入位置：左主干（left main coronary artery，LM）18 枚、左前降支（left anterior descending artery，LAD）27 枚、左回旋支（left circumflex，LCX）30 枚、右 冠 状 动 脉（right coronary artery，RCA）36 枚、后降支（posterior descending artery，PDA）41 枚；支架直径2～5 mm，平均（3.02±0.63）mm；临床诊断：稳定性心绞痛47 例，不稳定性心绞痛50 例，急性心肌梗死26 例；合并基础疾病：糖尿病23 例，高血压27 例，高血脂37 例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：符合冠心病相关诊断标准[5]，首次接受PCI 术成功完成支架植入；术后6 个月及以上；对碘造影剂无过敏反应；临床资料完整。排除标准：出现重度钙化性疾病；合并血栓性冠状动脉病变；合并先天性心脏病；图像质量不合格。

1.2 方法

（1）CTA 检查：嘱患者检查前禁食4 h 并检查心率，若心率＞70 次/min，则检查前30 min 服用25～100 mg 酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025390，规格：50 mg×20 片）；指导患者练习屏息，向其详细讲解相关预防措施。之后患者取平卧位，采用美国GE 公司的Lightspeed 128 层MSCT，设置管电压、管电流分别为120 kV、20 mA，并从气管分叉下方1 cm 处水平扫描至心脏横膈膜处；完成后，使用双筒高压注射器经肘静脉以4.5 ml/s 的速度注入50～90 ml 的碘海醇[通用电气药业（上海）有限公司，国药准字H20000595，规格：300 mgI/ml]，并用20 ml 的0.9%氯化钠注射液冲洗；根据平面扫描结果以主动脉初始层（AO）为起始层，选择异常区域进行动态扫描，利用造影剂智能跟踪技术自动触发扫描时间。设置管电压、管电流分别为120 kV、700 mA，利用心脏扫描模式采集数据，通过工作站导入数据，利用TcOT 算法计算容积数据，再进行后处理，获得冠状动脉三维图像后观察狭窄病变。（2）CAG检查：根据患者具体情况，利用西门子Artis zee 血管造影机，经6F 导管置入桡动脉或股动脉，依次将30 ml造影剂注入左、右冠状动脉，进行血管造影，再进行多体位投影扫描，通过内置软件对所有级别的冠状动脉狭窄程度进行计算。（3）ISR 诊断标准：多相位重建显示狭窄程度≥正常管径的50%。

1.3 观察指标

以CAG 结果为金标准，分析CTA 和金标准诊断ISR 的一致性，对各级冠状动脉ISR 的检出结果及冠状动脉不同狭窄程度的检出情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。一致性分析采用Kappa检验：Kappa＜0.40，表示一致性较差；0.40 ≤Kappa＜0.75，表示一致性一般；Kappa≥0.75，表示一致性较好。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAG 诊断结果

123例冠心病PCI术后患者中，植入支架152枚，CAG 检测出ISR 31 枚，检出率为20.39%（31/152）；非ISR 121 枚，检出率为79.61%（121/152）。152 枚植入支架中，LM 2 枚，占比11.11%（2/18），LAD 4 枚，占比14.81%（4/27），LCX 9 枚，占比30.00%（9/30），RCA 5 枚，占比13.89%（5/36），PDA 11 枚，占比26.83%（11/41）。31 枚ISR 中，狭窄程度正常5 枚，占比13.89%（5/31），轻度8 枚，占比25.81%（8/31），中度7 枚，占比22.58%（7/31），重度10 枚，占比32.26%（10/31），闭塞2 枚，占比6.45%（2/31）。

2.2 CTA 与CAG 诊断ISR 的一致性

CTA 与金标准（CAG）诊断ISR 的一致性较好（Kappa=0.856），灵敏度、准确度、特异度分别为87.10%、95.39%、97.52%，见表1。

表1 CTA 与金标准对ISR 诊断的一致性比较

2.3 CTA 与金标准对各级冠状动脉ISR 的检出结果

CTA 对LM、RCA、PDA 冠状动脉ISR 的检出准确率较高，分别为100.00%、80.00%、90.91%，对LAD、LCX 的检出准确率较低，分别为75.00%、77.78%，见表2。

表2 CTA 与金标准对各级冠状动脉ISR 检出结果的比较（例）

2.4 CTA 与金标准对冠状动脉不同狭窄程度的检出情况

CTA 对冠状动脉中ISR 正常、轻、中、重度狭窄的检出准确率较高，分别为80.00%、70.00%、85.71%、90.00%；对闭塞的检出准确率较低，为50.00%，见表3。

表3 CTA 与金标准对冠状动脉不同狭窄程度检出情况的比较（例）

3 讨论

CHD 是冠状动脉粥样硬化引发的管腔狭窄，患者可能出现胸痛、心悸等症状，甚至猝死。PCI利于快速缓解症状，促进恢复。但既往文献表明，PCI 术后10～12 个月容易出现ISR，且大多数患者主诉并无明显症状，发现时已为重度狭窄，因此长期随访利于及时发现ISR[6]。DSA 一直被作为诊断ISR 的金标准，虽可清晰显示冠状动脉具体位置、形状、结构及是否狭窄等，但此方法为侵入性检查，易损伤血管，增加患者痛苦，且操作流程复杂，对操作人员要求较高，故临床应用受限[7]。目前，CTA 因其效率高、操作简单、图像清晰和可重复性等优势，在冠心病诊断中应用广泛，对ISR 的诊断值得研究。

CHD 患者PCI 术后受多种因素（支架材料、直径、可见内径比等）限制，影响了CT 的显示效果，并限制了其在心脏介入治疗领域的应用[8]。近年来，随着MSCT 分辨力的提高和伪影的减少，对冠心病的诊治效果也逐渐提高。有研究表明，采用320 层MSCT 进行CTA 诊断对ISR 的诊断灵敏度、特异度、准确度均在95%以上，具有较高的临床价值[9]。本研究结果显示，152 枚支架中有31 枚发生ISR，CTA 显示30 枚，其中有27 枚被共同检出，CTA漏诊4枚、误诊3 枚，一致性测试显示其灵敏度、特异度、准确度分别为87.10%、97.52%、95.39%，Kappa为0.856，与张菲斐[10]的研究结果相似，表明CTA 可用于ISR 检查。其原因为，数据采集时患者需屏气操作，长时间屏息可能出现心律不齐现象，而容积重建作为CTA 后处理中的一个重要步骤，可提高容积时间分辨力，拓展临床适用性。加之该方式心脏扫描成像仅通过一个心动周期即可完成，可使各部分扫描数据处于同一相位，确保成像数据的一致性，以便对斑块性质进行准确评估，为CHD 患者PCI 术后随访提供信息参考。

进行成像检查时，因CHD 患者冠状动脉壁存在多个弥漫性钙化斑块，可能出现不规则、高密度影成像，在容积效应下这些阴影将影响对血管管腔狭窄程度的判断，从而导致漏诊或误诊[11]。CTA可利用三维和横断面图像，提高微小病变发现率，有效避免均衡性缺血所致的假阴性现象，对冠状动脉分支的病变诊断具有明显优势。既往研究指出，新型DES 支架植入和DCB 是治疗ISR 最有效的方法，但不同分级冠状动脉ISR 的治疗方案各不相同[11]。因此，进一步明确CTA 对各级冠状动脉ISR 的诊断价值具有重要意义。本研究结果显示，CTA 对LM、RCA、PDA 冠状动脉中ISR 的检出准确率分别为100.00%、80.00%、90.91%，表明CTA 对冠状动脉主干ISR 的诊断准确性较高；而对其分支ISR 的诊断存在一定不足，LAD、LCX 的检出准确率较低，LAD 误诊2 例，LCX 漏诊2 例，存在漏诊和误诊现象。其原因为，LAD、LAD 共同开口于左冠状动脉瘘，受血流动力学、患者支架内径影响，CT 空间分辨率低、图像质量差，导致漏诊和误诊[12]。因此，进一步提高空间分辨力有助于提高诊断准确度。

目前，CTA 的心脏检查功能较为全面，其定量分析功能在为心脏评估提供参考测试信息方面具有重要作用。尹小花等[13]的研究证实，CTA检出率和准确率较高，可用于冠状动脉狭窄检测，以明确狭窄动脉数量和程度，利于尽早发现CHD。本研究结果显示，CTA 对冠状动脉ISR 正常、轻度、中度、重度狭窄的检出准确率较高，表明CTA 可用于冠状动脉狭窄程度的定量评估。其原因为，CTA 在血管内造影剂浓度达到峰值时进行扫描，可减少伪影等因素对图像质量的影响，之后利用后处理技术优化重建三维图像，以精确显示血管壁斑块，利于临床医师准确评估ISR 狭窄程度，提高检出准确率。而CTA 对冠状动脉闭塞的CHD 成像敏感度较低，检出准确率也相对较低。其原因为，闭塞管腔处周围组织易钙化，产生容积效应，导致管腔和支架边缘影像模糊，从而影响临床医师判断，需通过造影进行进一步诊断[14]。但整体而言，CTA 对ISR 冠状动脉狭窄程度的检出率与金标准基本相符，验证了其诊断价值。

综上所述，CTA 在CHD 患者PCI 术后ISR 诊断中准确度较高，具有一定的应用价值。