输尿管软镜钬激光碎石术与经皮肾镜碎石术在肾结石患者中的应用效果

吴义勇

婺源县中医院 （江西婺源 333200）

肾结石（kidney stones，KS）是泌尿外科常见病，发病率较高，住院率居泌尿外科之首，严重危害患者身体健康[1]。手术是治疗该病的主要手段，临床开放手术创伤大、恢复慢，已逐渐被微创手术取代[2-3]。输尿管软镜钬激光碎石术（flexible ureteroscope lithotripsy，FURSL）、经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是现阶段治疗KS 患者的主要微创腹腔镜手术，机体损伤较小，可缩短患者术后康复进程。但临床研究多集中于手术疗效方面，手术对患者整体的影响方面关注度较低，忽略了氧化应激反应对机体组织造成的损伤及术后恢复的影响。鉴于此，本研究进一步探究FURSL 与PCNL 治疗KS 患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年10 月至2022 年11 月我院收治的82 例KS 患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和试验组，各41 例。对照组男24 例，女17 例；年龄30～65 岁，平均（49.15±8.20）岁；结石直径1.0～2.0 cm，平均（1.52±0.24）cm；其中单发结石16 例，多发结石25 例。试验组男25 例，女16 例；年龄22～57 岁，平均（39.85±4.97）岁；结石直径1.0～2.0 cm，平均（1.49±0.21）cm；其中单发结石15 例，多发结石26 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：均确诊KS，且经尿路X 线平片、腹部CT 证实；临床资料齐全；符合手术指征，且结石≤2.0 cm。排除标准：不耐受手术治疗；合并心肺功能不全、精神疾病；尿路解剖结构畸形；有手术、放疗、盆腔外伤史；泌尿系统感染急性期；合并严重内科疾病。

1.2 方法

对照组实施PCNL：患者全身麻醉后取截石位，留置5F 输尿管导管，注入0.9%氯化钠溶液，建立人工肾积水，改为仰卧位；利用B 超探头对结石位置、数量及肾积水情况进行观察，穿刺针穿入肾盏，置入导丝并扩张通道至F16 或F24，将经皮肾镜鞘置入；以碎石机碎石，再用灌洗液冲洗碎石，于患侧输尿管留置5F 双J 管及F14 肾造瘘管。

试验组实施FURSL：术前2～4 周留置F5 双J管于患侧输尿管，患者全身麻醉后取截石位，将预置双J 管拔除，扩张输尿管，采用德国STORZ公司的8.5F 输尿管软镜和日本Olympus 公司的9.8F 输尿管硬镜进行碎石，软镜、硬镜分别采用200、600 μm 钬激光光纤碎石，功率分别为10、30 W，辅以美国波士顿科学公司的Frl.9 取石篮取石；完毕后，患侧输尿管留置5F 双J 管。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：包含术中出血量、术后3 d 止痛药使用次数及手术、住院时间。（2）手术应激相关指标：采集患者术前、术后24 h 清晨空腹静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附法检测超氧化物歧化酶（super oxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA），采用化学发光法检测促肾上腺皮质激素（adreno cortico tropic hormone，ACTH）、皮质醇（cortisol，Cor）、去甲肾上腺素（norepine phrine，NE）水平。（3）炎症因子水平：患者术前、术后24 h 以酶联免疫吸附法检测白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平，以全自动生化分析仪检测白细胞（white blood cell，WBC）计数，以免疫比浊法检测C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。（4）一期结石清除率与并发症发生率：一期结石清除率与统计并发症发生率，一期结石清除率=（无结石残留例数+残余结石＜4 mm 例数）/总例数×100%；并发症包含输尿管损伤、继发性出血等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组术中出血量、术后3 d 止痛药使用次数低于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

住院时间（d）对照组 41 35.16±4.25 65.84±18.74 0.83±0.15 7.05±1.23试验组 41 10.87±2.03 69.22±19.05 0.35±0.08 3.85±0.54 t 33.022 0.810 18.079 15.253 P 0.000 0.420 0.000 0.000组别 例数 术中出血量（ml）手术时间（min）术后3 d 止痛药使用次数（次）

2.2 应激反应相关指标

术后，两组SOD 水平低于术前，但试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组MDA、ACTH、Cor、NE 水平均高于术前，但试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组应激反应相关指标比较（±s）

表2 两组应激反应相关指标比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；SOD 为超氧化物歧化酶，MDA 为丙二醛，ACTH 为促肾上腺皮质激素，Cor 为皮质醇，NE 为去甲肾上腺素

组别 例数 SOD（U/ml）MDA（mmol/L）术前 术后 术前 术后对照组 41 99.41±9.58 85.41±9.94a 6.05±0.62 6.60±0.59a试验组 41 100.25±9.09 94.26±7.60a 5.98±0.64 6.11±0.54a t 0.407 4.529 0.503 3.923 P 0.685 0.000 0.616 0.000组别 例数 ACTH（ng/L）Cor（nmol/L）术前 术后 术前 术后对照组 41 25.74±3.52 53.62±6.03a 96.42±12.34 164.23±19.25a试验组 41 25.69±3.74 35.41±4.62a 95.98±12.15 118.65±14.01a t 0.062 15.350 0.163 12.258 P 0.951 0.000 0.871 0.000组别 例数 NE（ng/ml）术前 术后对照组 41 202.58±21.84 301.38±33.65a试验组 41 203.15±20.45 238.45±25.12a t 0.122 9.596 P 0.903 0.000

2.3 炎症因子水平

术后，两组IL-10、WBC、CRP 水平均高于术前，但试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎症因子水平比较（±s）

表3 两组炎症因子水平比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；IL-10 为白细胞介素-10，CRP 为C 反应蛋白，WBC 为白细胞

组别 例数 IL-10（ng/L）术前 术后对照组 41 4.68±0.81 25.54±5.41a试验组 41 4.70±0.83 15.86±3.05a t 0.110 9.980 P 0.912 0.000组别 例数 WBC（×109/L）术前 术后对照组 41 5.41±0.92 16.48±1.08a试验组 41 5.39±0.89 12.20±1.31a t 0.100 16.142 P 0.921 0.000组别 例数 CRP（mg/L）术前 术后对照组 41 5.38±1.20 29.54±3.28a试验组 41 5.41±1.30 21.48±2.63a t 0.109 12.276 P 0.914 0.000

2.4 一期结石清除率和并发症发生率

对照组一期结石清除率为92.68%，试验组一期结石清除率为87.80%，两组一期结石清除率比较，差异无统计学意义（χ2=0.139，P=0.457）；试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

KS 形成主要与摄入过量可致结石的食物有关，临床以血尿、阵发性剧烈疼痛为主要表现，可引发肾积水、泌尿系统梗阻，甚至导致泌尿系统肿瘤[4-5]。据统计，我国每年KS 新增发病率为15 ～20 例/万人，且呈不断上升趋势[6]。KS 治疗方法包括抗炎、解痉、止痛、排石溶石及外科手术，其中外科手术占比较大。近年来，随着腔镜泌尿外科的发展，微创治疗方式也趋于多样化，为临床治疗KS 提供了更多选择。

PCNL 手术创伤小、术野清晰、术后恢复快，在KS 治疗中应用广泛。而手术操作中需取俯卧位，会一定程度上影响患者呼吸循环，增加合并心肺基础疾病老年患者的手术风险。同时，术中施行扩张通道和肾盏穿刺可增加出血风险[7]。FURSL则无须经肾穿刺，直接经自然腔即可进入肾盂，创伤更小，可减轻患者痛苦，为术后恢复奠定良好基础[8-9]。本研究结果显示，试验组术中出血量、术后3 d 止痛药使用次数低于对照组，住院时间短于对照组（P＜0.05），表明与PCNL 相比，FURSL出血量更少，还可缩短患者住院时间。试验组手术时间略高于对照组，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。其原因为，FURSL 碎石过程中需尽量从边缘击碎结石，且对于较大结石碎片需换用输尿管软镜和套石篮进行清除，一定程度上增加了手术时间。FURSL 与PCNL 虽属于微创手术，但难免存在手术应激反应，产生活性氮自由基、活性氧自由基等高活性分子，致使氧化、抗氧化作用失衡。术后SOD 呈现不同程度下降，MDA 呈现不同程度上升。经手术刺激，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统被激活，导致ACTH、COR、NE 水平升高。本研究结果显示，术后，两组SOD 水平低于术前，但试验组高于对照组（P＜0.05）；两组MDA、ACTH、Cor、NE 水平均高于术前，但试验组低于对照组（P＜0.05），表明KS 患者实施FURSL对机体造成的应激反应轻于PCNL。其原因为，FURSL 经自然腔进入肾盂，对肾脏及肾周组织损伤较小，且配合较小的激光光纤可增强结石清除能力，有效清除结石。对于较大的结石，其位置多与输尿管走行方向呈钝角，输尿管硬镜逆行可击碎大部分结石。对于部分输尿管硬镜逆行无法清除的结石，可通过输尿管软镜将结石套至更易碎石的中盏内，最大限度清除结石。手术等致伤因子可激活机体防御机制，产生炎症反应，炎症因子的释放会进一步损伤患者机体[10-11]。IL-10 既可抑制促炎因子过度表达，又可抑制炎症反应，避免引发机体损伤。CRP、WBC 均为损伤及炎症反应的敏感指标，机体受损后两者水平明显升高。本研究结果显示，两组IL-10、WBC、CRP 水平均高于术前，但试验组低于对照组（P＜0.05），表明FURSL 对机体的损伤更小，机体炎症反应更轻，与周凯等[12]的研究结果相似。本研究结果显示，对照组一期结石清除率略高于试验组，但两组一期结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑其可能与术中大量0.9%氯化钠溶液冲洗肾盂有关。试验组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明相比PCNL，FURSL 治疗KS 患者可降低并发症发生率。其原因为，FURSL 无须行经肾穿刺，机体损伤较小，利于控制术后并发症。另外，手术操作中无须过分追求粉末化碎石，以减少毒素和细菌吸收。

综上所述，相较于PCNL，KS 患者实施FURSL的出血量更少，疼痛程度更轻，可缩短患者住院时间，减轻对机体造成的炎症反应及手术应激，减少并发症。