单侧双通道内镜治疗夜间痛性腰椎管狭窄症△

赵加庆，于先凯，戴国华，任佳彬，李 瑞，胡 鹏，耿晓鹏

（滨州医学院附属医院，山东滨州 256603）

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis,LSS）主要表现为休息时下肢症状不重，一旦长时间行走或行走距离较长时则会出现下肢疼痛、麻木及酸胀乏力，需休息或蹲坐后才可继续行走，如此反复，即神经源性间歇性跛行（neurogenic intermittent claudication,NIC）［1～4］。近年来，单侧双通道内镜（unilateral bi⁃portal endoscopic,UBE）作为一种新兴微创技术，被广泛应用于治疗LSS，也有着良好的治疗效果［5］。但临床上偶尔会遇到一些患者，无NIC 表现，仅夜晚睡眠时因下肢疼痛、麻木及酸胀而惊醒，需坐起或站立活动下肢肢体后方可缓解后入睡，表现为夜间痛（night pain,NP）。国内外鲜有文献对NP 加以报道，为此，作者回顾性分析本院行UBE 治疗无NIC，仅以NP 为主要表现的LSS 患者，探讨UBE 对改善NP症状及睡眠状况的疗效及可行性。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年9 月—2021 年12 月本科收治的以LSS 为第一诊断的1 363 例患者的临床资料，以NP 为主要表现的仅20 例，占1.5%，经医患沟通，共16 例接受UBE 治疗。其中男9 例，女7 例，年龄54～64 岁，平均（59.8±3.4）岁。16 例患者影像检查均显示椎管狭窄（图1a），其中，单节段狭窄7例，其中L3/4节段1 例、L4/5节段3 例、L5S1节段3例；双节段狭窄9 例，L3/4、L4/5节段4 例，L4/5、L5S1节段5 例。本研究已获得医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并且签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

UBE：以L4/5节段双侧狭窄右侧入路为例。患者麻醉成功后，采取俯卧位，腹部悬空。透视定位L4/5节段，常规消毒铺单，5 ml 注射器针头透视定位于L4下关节突下缘（图1b），于此点头尾端各1.5 cm 处做1.0 cm 横切口，逐级扩张管扩张，于尾端置入内镜套管，头端置入半套管，透视确认二者尖端交汇于L4椎板下缘。分别置入内镜和射频刀头，处理椎板间软组织并充分止血，清晰显露L4椎板下缘及L5椎板上缘，优先用球磨钻去除一侧部分L4/5椎板、关节突及关节突关节，再去除对侧部分L4/5椎板、关节突及关节突关节，完成开窗（图1c）。直角射频刀头逐层打薄黄韧带，于黄韧带最外侧缘开口，椎板咬骨钳去除黄韧带，视情况去除硬膜外脂肪，并用小型双极射频电凝止血，神经剥离子探查硬膜囊及神经根通道，松解粘连，充分减压（图1d）。充分止血后缝合切口，结束手术，佩戴腰围后返回病房。

1.3 评价指标

记录围术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visu⁃al analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障碍指数（os⁃westry disability index,ODI）中的睡眠状况得分及改良MacNab 标准评价临床疗效。影像学上记录椎管矢状径、椎管面积及腰椎前凸角。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0 统计软件进行分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，时间点比较采用单因素方差分析及配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，无术中并发症发生。手术时间56～84 min，平均（68.2±7.6）min；总切口长度1.8～3.2 cm，平均（2.5±0.5）cm；下地行走时间2～3 d，平均（2.3±0.5）d；住院时间5～8 d，平均（6.8±0.9）d。所有患者切口愈合情况均为I 甲，无术后并发症发生，因术中持续注水，故出血量无法计算。

所有患者均获得有效随访，随访时间6～14 个月，平均（10.3±2.2）个月。随访资料见表1。与术前相比，出院时及末次随访VAS 评分及ODI 睡眠评分均显著降低（P<0.05）。末次随访时，所有患者均未出现夜间痛复发情况，均无二次翻修病例。末次随访时依照改良MacNab 标准：优13 例，良2 例，可1 例，优良率93.8%。

表1 16 例患者临床及影像结果（±s）与比较

表1 16 例患者临床及影像结果（±s）与比较

指标VAS 评分（分）ODI 睡眠状况得分（分）椎管矢状径（mm）椎管面积（cm2）腰椎前凸角（°）术前5.8±0.4 3.4±0.5 9.9±0.5 0.9±0.1 27.3±2.6出院时3.6±0.5 2.4±0.5 17.6±1.2 1.5±0.1 27.7±2.6末次随访1.1±0.7 0.3±0.6 17.4±1.2 1.5±0.1 28.3±2.7 P 值<0.001<0.001<0.001<0.001 0.294

2.2 影像评估

所有患者影像资料见表1。与术前相比，出院时及末次随访椎管矢状径及椎管面积均显著增大（P<0.05），但末次随访时与术后差异均已无统计学意义（P>0.05）。但腰椎前凸角术前术后无显著变化（P>0.05）。典型病例术后影像见图1e。

3 讨 论

除特征性的NIC 外，LSS 还有一个较为罕见的临床症状，即夜间痛（night pain,NP），国内外对NP 仅有零散报道，可查阅的文献与书籍距今也过于久远，其发病机制也尚不清楚［6～9］。NP 可能原因是LSS 患者夜间平卧位睡眠时，回心血量增多，血液靠重力作用沉积，椎管内静脉丛血液淤积，静脉压力增加，血管扩张，使本就狭窄的椎管更加狭窄，诱发狭窄症状，从而从睡眠中惊醒，需站立活动使椎管内静脉丛淤滞的血液流向下肢血管后症状方可缓解，才可继续睡眠［10］。

UBE 既能让内镜与器械互不干扰、多角度大视野下观察及操作，极大地提高了手术操作的灵活性，又能减小皮肤切口长度，达到患者倾向的术后美观效果［11］。作者认为UBE 下持续注水可使血液不凝固，便于寻找出血点及方便止血，产生的水灌注压还可防止硬膜囊大幅度搏动，减少损伤机会。本研究发现，UBE 术后患者疼痛指标及睡眠状况均得到有效改善，证实了UBE 可用于治疗以NP 为主要表现的LSS。UBE 单侧开窗也能完成双侧减压，无需去除50%以上的关节突关节，对腰椎的稳定性及完整性影响较小，减少腰椎不稳及畸形的发生率［12］。也正因此，UBE 创伤小，恢复周期短，术后患者便可较早下床活动，减少术后卧床并发症，较早便可摘除腰围达到完全负重，恢复到正常生活中。

正因为NP 罕见，所以在诊断LSS 上需更加谨慎，必须借助超声、X 线、CT 及MRI 等相应辅助检查协助诊断。因为下肢的骨样骨瘤、骨肉瘤、某些血管源性疾病及转移瘤也可导致NP，所以必须加以鉴别，以防误诊误治［12～15］。即便排除这些可能导致NP的疾病，也需要与患者及家属反复沟通，告知手术疗效可能达不到其期望值，所以建议对NP 症状明显，严重影响睡眠，保守治疗或经多家医院转诊治疗无效且治疗意愿强烈的患者行UBE 治疗，旨在解除患者痛苦。

综上所述，对于以NP 为主要表现的LSS 患者，UBE 可有效缓解疼痛症状，改善睡眠状况，是一种临床效果良好的微创技术。本研究主要局限是样本量少，缺乏大量最新文献报道支撑，且术后长期疗效仍需进一步延长随访时间。