股骨近端抗旋髓内钉固定转子间骨折是否重建外侧壁△

夏国峰，陶春生，李晓亮，刘 琪，孙培锋

（中国人民解放军海军第971 医院骨科，山东青岛 266071）

随着我国老龄化不断加剧，股骨转子间骨折的老年患者逐年增加，约占髋部骨折的50%［1，2］。老年患者往往合并多种内科疾病及不同程度的骨质疏松，保守治疗效果差，并发症多，死亡率高达10%～30%［3］，严重影响患者生活质量，增加了家庭、社会的经济负担。对于没有手术禁忌证的患者，手术治疗可以早期下地活动，减少长期卧床并发症发生率，降低致残率、病死率，成为骨科医师的共识［4，5］。股骨转子间骨折手术内固定方式分为髓内固定和髓外固定，髓内固定包括PFNA、联合加压交锁髓内钉系统等，髓外固定包括动力髋螺钉（dynamic hip screw,DHS）、股骨近端解剖锁定钢板等。由于PFNA 具有中心性固定、角稳定性及独特的螺旋刀片设计等生物力学优点，是目前最常用的治疗老年股骨转子间骨折的内固定装置［6］。无论髓内固定还是髓外固定，既往众多学者研究了股骨近端内侧壁对维持骨折端稳定性、防止骨折端内翻、旋转的重要作用［7，8］；但对外侧壁的作用研究较少，也不能完全解释内侧壁完整的患者术后出现内固定松动、骨折端移位、颈干角变小等问题。Gotfried［9］在2004 年首次提出外侧壁的概念，外侧壁的作用越来越受到重视，尤其在内侧壁缺损时更为重要。因此，对骨折的外侧壁进行重建具有重要意义。本研究回顾性分析本院2017 年1 月—2021 年6 月手术治疗外侧壁骨折型股骨转子间骨折60 例患者临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄55～86 岁；（2）骨折前能独立行走；（3）AO/OTA 31-A3 型及AO/OTA 31-A2.2、A2.3 型医源性外侧壁骨折的股骨转子间骨折；（4）随访资料完整。

排除标准：（1）病理性骨折或合并髋关节病变；（2）CT 检查股骨大转子有冠状面骨折；（3）骨折前行走需助行器；（4）随访少于12 个月或资料不完整。

1.2 一般资料

回顾性分析本院2017 年1 月—2021 年6 月收治的60 例符合上述标准的股骨转子间骨折患者临床资料。依据术前医患沟通结果，31 例采用重建锁定钢板外侧壁重建+PFNA 固定（重建组），另外29 例单纯PFNA 固定（未重建组）。两组年龄、性别、受伤侧别、损伤至手术时间、骨折分型等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。所有患者术前行下肢静脉超声检查，重建组发现腘静脉血栓1 例，下腔静脉滤器置入后手术。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者治疗期资料与比较

1.3 手术方法

患者取仰卧位，患侧臀部垫高25°～30°，采用硬腰联合麻醉，利用微创复位器牵引、复位［10］。

重建组：对A3 型骨折患者，首先在股骨小转子平面外侧做4 cm 长切口，显露、复位骨折端，2 枚克氏针分别在外侧壁骨块偏前、偏后的位置向骨折远端打入临时固定，注意克氏针的位置不要影响PFNA主钉及螺旋刀片的置入。在大转子中前1/3、最高点稍偏内处开口、置入导针，然后置入PFNA 主钉。置入股骨颈定位针，正位位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨头颈中央，顶点至股骨头软骨下0.5 cm。测量长度，沿定位针钻孔，打入螺旋刀片并锁紧。置入远端螺钉固定。然后在骨折端前外侧安装重建锁定钢板固定，拔除克氏针。对A2.2 型、A2.3 型术中医源性外侧壁骨折的患者，置入PFNA 后在骨折端前外侧置入重建锁定钢板固定。

未重建组：复位后，PFNA 固定同上，但未用钢板固定外侧壁。

术后第2 d 开始应用低分子肝素钠，预防下肢深静脉血栓形成［11］。术后每日补充钙剂、骨化三醇，根据骨代谢指标选用促骨形成药物或抑制骨吸收药物［12］。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期指标，包括手术时间、切口总长度、术中出血量、术中透视次数、一次置钉成功率、螺旋刀片长度、下地行走时间、切口愈合等级、住院时间。采用患肢完全负重时间、Harris 评分、髋关节屈伸活动度（range of motion,ROM）和内收外展ROM 评价临床效果。行影像学检查，评估骨折复位质量，优为解剖复位；良为骨折移位<3 mm，无成角或旋转畸形；差为骨折移位≥3 mm，伴成角或旋转畸形。测量尖-顶距（tip-apex distance,TAD）、颈干角（neck-shaft angle,NSA）；观察骨折影像愈合时间，有无股骨头颈短缩、内固定物改变、骨折不愈合等并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；组内时间点比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验，组内比较采用多个相关资料的Friedman检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者手术过程顺利，未发生神经、血管损伤。围手术期资料见表2。重建组手术时间、术中出血量、切口总长度均多于未重建组，但差异无统计学意义（P>0.05）。重建组下地部分负重时间显著早于未重建组（P<0.05）。两组术中透视次数、一次置钉成功率、螺旋刀片长度、切口愈合等级和住院时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组共5 例切口乙级愈合，均为脂肪液化引起，细菌培养阴性，换药后全部愈合。两组患者术后未发生感染及深静脉血栓等情况。

表2 两组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

所有患者均获随访16～30 个月，平均（19.0±4.3）个月。随访结果见表3。重建组恢复完全负重时间显著早于未重建组（P<0.05）。随访过程中，两组患者髋关节疼痛、活动度、患肢行走功能随时间延长逐渐改善。随术后时间推移，Harris 评分、髋伸屈ROM、内收外展ROM 均显著增加（P<0.05）。相应时间点，重建组Harris 评分、髋伸屈ROM、内收外展ROM 均显著优于未重建组（P<0.05）。随访过程中，重建组均无翻修手术；未重建组1 例骨折不愈合，再次手术、植骨后愈合。未次随访时，重建组能独立行走28 例，需扶手杖3 例，跛行步态5 例，活动时疼痛感3 例；未重建组能独立行走23 例，需扶手杖6 例，跛行步态7 例，活动时疼痛感5 例。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标完全负重活动时间（周）Harris 评分（分）术后1 个月术后6 个月末次随访P 值伸屈ROM（°）术后1 个月术后6 个月末次随访P 值内收外展ROM（°）术后1 个月术后6 个月末次随访P 值重建组（n=31）13.6±3.4未重建组（n=29）18.5±2.9 P 值<0.001 0.035 0.023<0.001 52.5±6.1 72.9±5.6 86.8±3.3<0.001 48.4±8.3 69.7±4.8 80.2±4.8<0.001 73.7±6.3 105.3±12.6 117.4±12.3<0.001 69.8±6.2 98.6±9.1 112.4±12.7<0.001 0.022 0.024 0.027 0.006 0.013<0.001 31.3±5.5 56.1±7.0 70.9±6.9<0.001 27.4±4.7 51.7±5.9 64.3±7.0<0.001

2.3 影像评估

两组影像资料见表4，两组骨折复位质量的差异无统计学意义（P<0.05）。与术后即刻相比，术后6个月和末次随访时，重建组的TAD、NSA、股骨头颈短均无显著变化（P>0.05）；未重建组TAD 无显著变化（P>0.05），但是，NSA 显著减小（P<0.05），股骨头颈短缩显著增加（P<0.05）。术后6 个月和末次随访，重建组的NSA 和股骨头颈短缩显著优于未重建组（P<0.05）。重建组出现1 例轻度髋内翻，1 例PFNA 松动，骨折全部愈合；未重建组出现4 例髋内翻，3 例PFNA 松动。典型病例见图1、2。

图1 患者，男，72 岁，AO/OTA 31-A2 型右股骨转子间骨折，术中外侧壁骨折，行锁定重建钢板+PFNA 固定。1a: 术前正位X 线片示股骨小转子游离；1b: 术前CT 示外侧壁薄弱；1c: 术后6 个月正位X 线片示颈干角正常；1d: 术后6 个月侧位X线片示骨折线模糊，内固定无松动。

表4 两组患者影像评估结果与比较

3 讨 论

Gotfried 在分析DHS 固定失败病例后首次提出外侧壁的概念，Haq 等［13］认为股骨颈的上下缘切线之间的股外侧皮质区域是外侧壁，Ma 等［14］提出外侧壁指股骨外侧肌嵴近端与小转子平面远端之间的外侧皮质，随后外侧壁的作用逐渐被重视。本研究术后6 个月、末次随访时NSA、股骨头颈短缩重建组均显著优于未重建组（P<0.05）；重建组出现髋内翻、PFNA松动的患者也少于未重建组，说明重建的外侧壁在维持骨折端稳定性、减少髋内翻及内固定失效等方面发挥重要作用［15］。Palm 等［16］总结了214 例股骨转子间骨折DHS 固定患者，显示外侧壁破裂的46 例患者22%再次手术，而外侧壁完整的168 例患者仅3%需再次手术，同样证实外侧壁重要性。

本研究中重建组患者可以早期下地负重活动，及时锻炼髋关节及周围肌肉，避免关节僵硬和肌肉萎缩，末次随访髋关节Harris 评分、活动度、术后并发症显著优于未重建组（P<0.05）。早期负重活动，也避免了本就骨质疏松的患者进一步废用性骨量丢失，加重骨质疏松程度。洪加源等［17］在术中增加钢板治疗外侧壁损伤的股骨转子间骨折，术后髋关节功能恢复好，研究结果与本文一致。虽然有研究证实PFNA粗大的主钉可以部分替代外侧壁的作用，阻止股骨头颈骨块向外侧移位［18］，但外侧壁骨折将影响髓内钉的抗内翻稳定性，从而影响骨折愈合［19］。总结外侧壁作用包括：（1）外侧壁对股骨颈骨块有支撑作用，允许骨块沿拉力螺钉的轴线适当滑动进行二次加压，促进骨折愈合［20］；（2）外侧壁能对抗股骨远端内移及股骨头颈骨块的内翻、旋转［20］；（3）外侧壁能够为内固定提供支撑，分散骨折端应力，减少内固定失效。

重建外侧壁时手术切口只是在打入螺旋刀片切口向上适当延长2 cm 左右，无需额外切口；切开骨折端、多置入1 枚钢板虽然花费时间，但直视下复位更加容易，手术医师对重建锁定钢板及PFNA 应用经验丰富，故手术切口、术中失血量、手术时间无显著增加（P>0.05）。张涛等［21］研究表明，PFNA 具有手术时间短、术中出血少、操作简单、安全可靠等优点，是股骨转子间骨折理想的内固定方式，但目前还没有重建外侧壁的同时固定股骨转子间骨折的内固定器械。重建外侧壁方法有：钛缆或钢丝环扎，虽然操作简单，但稳定性不足；股骨大转子钢板，软组织剥离范围大；重建锁定钢板具有方法简便、稳定可靠、软组织剥离较小等优点。

老年患者骨质疏松，薄弱的外侧壁在术中容易发生医源性骨折，分析原因如下：（1）术前未重视外侧壁厚度，Hsu 等［22］认为厚度<20.5 mm 时容易发生医源性骨折；（2）大转子部位骨折线较低，剩余外侧壁皮质过短，在扩孔时导致外侧壁破裂［23］；（3）进钉点偏外，开孔时发生外侧壁骨折；PFNA 插入过程中与外侧壁撞击，引起骨折；（4）PFNA 螺旋刀片直径11 mm，若定位针偏前或偏后，在开孔时也会导致外侧壁骨折［24，25］。因此，术前应完善影像学检查，仔细评估外侧壁厚度，熟练掌握PFNA 操作技术，避免医源性外侧壁骨折的发生。一旦发生，应当积极重建。

综上所述，PFNA 固定股骨转子间骨折重建外侧壁可增强固定的稳定性，有利于髋关节功能恢复，减少并发症发生率，值得临床推广。本研究仍有不足之处：（1）样本量偏少；（2）没有结合骨代谢检查、骨质疏松指标等常见原因综合分析，需进一步研究。