单纯斜位透视下穿刺在腰椎经皮椎体后凸成形术中应用研究

崔 跃，江东育，郑剑卿，吴 岳，郭淳亮，丁 涛*

（1 南京医科大学附属无锡市人民医院骨科，江苏 214000；2 南京医科大学）

随着我国社会老龄化加剧,骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）发病率逐年增加,已成为重要的公共健康问题[1]。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）治疗OVCF 具有创伤小、恢复快等优点而被广泛应用[2],但传统PKP 术中需要多次透视确定伤椎椎弓根位置、穿刺针位置、进针长度及骨水泥注入量[3],从而增加X 线辐射,手术时间较长。本研究选取2022 年1 月—2023 年1 月无锡市人民医院骨科行PKP 术的80 例OVCF 患者,探讨在腰椎经皮椎体后凸成形术中采用单纯斜位透视下穿刺对辐射暴露的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行PKP 术的OVCF 患者80 例,根据术中透视方式的不同分为传统正侧位透视下定位组（正侧位组）42 例和单纯斜位透视下定位组（斜位组）38 例。正侧位组中男性20 例,女性22 例,年龄62～80 岁,平均71.25±5.52 岁,伤椎分布:L1 28 例,L2 12 例,L3 2 例。斜位组中男性11 例,女性27 例,年龄60～80 岁,平均72.46±4.28 岁,伤椎分布:L1 25例,L2 9 例,L3 4 例。两组性别、年龄、伤椎分布比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准:（1）术前腰椎X 线摄片、腰椎CT、腰椎MRI 检查诊断为腰椎单节段新鲜骨折;（2）患有骨质疏松症;（3）有明确外伤史、腰背部疼痛及活动受限等临床表现;（4）行双侧PKP 术。排除标准:（1）椎弓根破坏;（2）合并脊髓神经损伤。术前根据患者CT 影像学结果测定伤椎进针深度,进针深度为横断面上伤椎前1/3经椎弓根至皮肤表面的长度。

1.2 手术方法

1.2.1 正侧位组:患者取俯卧位、采用体表格子定位器,在C 型臂X 线机透视下定位伤椎双侧椎弓根。局部麻醉,透视下调整穿刺位置及穿刺角度,正位透视下将2 枚穿刺针针尖置于椎弓根投影的外上缘,左侧为10 点钟位,右侧为2 点钟位。钻入带芯穿刺针至椎弓根影的中线处,侧位透视确认穿刺针位于椎弓根内,继续穿刺至椎体中1/2 处,正位透视再次确认穿刺针不超过椎弓根影内侧缘。抽出内芯置入导针,拔出穿刺针,沿导针置入扩张套管和工作套管,使工作套管的前端位于椎体前1/3。经工作套管置入精细钻,钻入到达椎体前1/3 处,取出精细钻,置入扩张球囊,侧位透视确认球囊全部伸出工作套管。将吸入造影剂的带表加压器与球囊注射口连接,缓慢注入造影剂,扩张球囊,抬高塌陷的椎体并形成空腔。以同样方法扩张椎体对侧。透视见椎体复位满意,抽出造影剂,球囊回缩后缓慢抽出。在X 线监视下,将处于拉丝的骨水泥同时注入双侧椎体,确认骨水泥弥散良好、无骨水泥渗漏,待骨水泥凝固后拔出工作套管,伤口敷料覆盖手术切口。

1.2.2 斜位组:患者取俯卧位,在C 型臂X 线机透视下定位,调整C 型臂机头尾倾位置,使终板影重叠成一直线,此头尾倾角度即为穿刺针头尾倾角度。再次调整C 型臂X 线机内外倾位置,椎弓根圆形影像最大位置即为椎弓根轴位,此角度即为穿刺针内外倾角度,保持C 型臂X 线机此位置。调整穿刺点位于椎弓根轴位圆形影像内,保持穿刺针头尾倾角度及内外倾角度,朝圆心方向进穿刺针,到达术前CT测量的进针长度后,穿刺针尖未超过椎弓根壁。后续操作同正侧位组。

1.3 评估指标 术中透视次数、手术时间、术前及术后3 天腰背部疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0 统计学软件处理分析数据。计量资料以±s 表示,组间差异性比较采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中透视次数、手术时间比较 斜位组术中透视次数15.26±2.82 次,少于正侧位组的22.54±5.90 次（t=7.214,P＜0.05）,斜位组手术时间41.32±6.25 min,短于正侧位组的51.28±9.90 min（t=4.186,P＜0.05）,差异均有统计学意义。

2.2 两组疼痛程度比较 术前疼痛VAS 评分正侧位组为8.13±1.86 分,斜位组为8.05±1.53 分,两组差异无统计学意义（P＞0.05）;术后3 天疼痛VAS 评分正侧位组为2.19±1.25 分,斜位组为2.20±1.46 分,均较术前明显降低,差异有统计学意义（P＜0.05）,但两组间术前和术后3 天的疼痛VAS 评分比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

经皮椎体后凸成形术是经皮椎体成形术（per cutaneous vertebroplasty,PVP）和气囊扩张成形术结合的微创手术[4]。目前PKP 术成为治疗OVCF 的首选方案[5-8],患者手术后疼痛症状可立即减轻甚至消失,术后24～48 h 即可下床行走,明显缩短患者卧床时间,提高生活质量[9-12]。PKP 术中定位伤椎椎弓根、确定穿刺针的位置、长度以及骨水泥注入量均需借助X 线透视,尤其是通过透视可明确穿刺针的穿刺角度及位置,防止穿破椎弓根误入椎管内损伤脊髓、神经根及周围重要血管等组织,并预防骨水泥渗漏[13]。术中术者及患者暴露于透视射线下,最新C 型臂X 线机或数字减影血管造影放射性较低,对接受单次手术患者的损伤不大,但术者存在射线损伤的累积效应,尽量降低放射暴露对术者的健康非常重要。

传统正侧位透视下穿刺定位需要正位视角确认穿刺针位于椎弓根内侧壁,侧位视角确认穿刺针的深度及位置,若侧位视角见穿刺针已穿入椎体后壁,且正位视角中穿刺针未穿破椎弓根内侧壁,方可继续置入工作通道,因此在术中反复调节C 型臂X 线机角度,增加了手术时间和辐射暴露风险。单纯斜位透视下穿刺定位根据C 型臂X 线机调整角度确认椎弓根轴位,确定穿刺针头尾倾角度和内外倾角度,穿刺过程保持C 型臂X 线机角度不变,穿刺针角度始终位于椎弓根圆形影像内即可完成穿刺和工作通道置入。IDLER 等[14]研究证实,使用轴位穿刺定位经皮椎弓根螺钉置入时,保持穿刺点位于椎弓根圆形影像内可避免因损伤椎弓根,造成神经功能障碍。本研究采用单纯斜位定位方法行腰椎经皮椎体后凸成形术,穿刺通道置入过程与椎弓根螺钉置入相似,可有效避免穿破椎弓根内侧壁,防止椎管后方脊髓损伤。本研究结果显示,斜位组术中透视次数少于正侧位组,手术时间短于正侧位组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组术后疼痛VAS 评分改善差异无统计学意义（P＞0.05）,提示两种透视定位行PKP 术均能有效缓解OVCF 患者胸腰背部疼痛,治疗效果相同。在腰椎经皮椎体后凸成形术中采用单纯斜位透视下穿刺可减少术中透视次数和手术时间,有效缓解患者疼痛症状。