单侧双通道内镜技术治疗退变性腰椎管狭窄症研究进展*

朱为浩，张 烽，姚 羽**

（1 南通大学医学院，江苏 226001；2 南通大学附属医院骨科）

退变性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS）是由于骨性或纤维性结构异常增生导致腰椎中央管、神经根管、侧隐窝或椎间孔管腔内径狭窄,神经血管受压引发相应临床症状[1]。老年人群DLSS 发病率持续升高[2-3],主要是由于三关节复合体退变所致,退变可始于任一关节,但最终三关节同时受累[4]。传统开放手术虽疗效明确,但创伤大[5-6]。近几年单侧双通道内镜技术（unilateral biportal en doscopic technique,UBE）发展迅速,已用于髓核摘除、椎管减压及椎体间融合。本文回顾分析UBE 治疗DLSS 的相关研究,总结其临床应用进展,为临床治疗提供参考。

1 UBE 技术发展简介

脊柱内镜手术经历了数十年的发展,具有良好疗效,对软组织和骨性结构的破坏及脊柱的稳定性影响小等优点,是微创脊柱外科的研究热点。早在1983 年FORST 等[7]尝试在关节镜的帮助下进行腰椎间盘切除术。FANOUS 等[8]提出椎间孔安全三角区概念,使得内镜技术在理论和技术上得以实施,此前为避免损伤神经,需在透视下使用细穿刺针进行操作。1996 年KAMBIN[9]尝试双侧双通道和单侧双通道行腰椎间盘切除,但结果不理想。同年,DE ANTONI 等[10]对双通道关节镜下腰椎间盘切除术进行改良,首次报道了UBE 技术,术中患者取侧卧位,在同侧建立两个通道,一个用于内镜观察,另一个用于器械操作,避免了单通道器械间的掣肘,操作灵活性大大增加。1997 年YEUNG[11]研究出新一代同轴脊柱内窥镜系统（yeung endoscopic spine sustem,YESS）,经Kambin 安全三角区进行椎间盘切除,配合高频射频电刀,极大提高了椎间盘切除的精确性和安全性。HOOGLAND 等[12]在YESS 基础上创新经椎间孔进入椎管内直接行神经根的松解和减压,即TESSYS 技术（transforaminal endoscopic spine system）,得到脊柱微创领域的认同。经过大量脊柱外科医师的实践与研究,单通道内镜技术治疗脊柱外科疾病取得了辉煌成绩。2013 年SOLIMAN[13]将改良的UBE 技术用于腰椎间盘切除,取得满意疗效。近几年有学者利用UBE 技术进行退变性腰椎疾病治疗,取得良好疗效[14-16]。如今UBE 技术快速发展,手术适应证逐渐扩大,除了简单的椎间盘切除、椎管减压外,还可用于椎体间融合。UBE 技术在我国目前处于起步阶段。UBE 具有以下优点:独立的双通道,器械操作更加灵活;对操作器械无特殊要求;术中透视次数较单通道内镜少;以水为介质,视野清晰,操作安全;后方入路为手术医生提供熟悉的解剖结构,有内镜操作经验者学习曲线平缓。

2 UBE 治疗DLSS 临床疗效

201 5 年HWA EUM 等[17]采用UBE 技术治疗58例单节段腰椎管狭窄症患者,并进行随访时间超过12 个月,手术时间68.9±16.1 min,腿部视觉模拟评分（VAS）从术前8.3±1.1 分降至末次随访时的2.4±1.1 分,Oswestry 残疾指数（ODI）从术前67.2±11.7 改善至末次随访时的24.3±8.5,优良率达81%,术后3例出现头痛,2 例硬膜囊撕裂,2 例一过性下肢麻木,血肿1 例,并发症发生率13.8%。2019 年KIM 等[18]报道利用30°关节镜辅助对重度腰椎中央管狭窄患者行UBE 治疗,随访18 个月,腰部VAS 评分从7.1±1.2 分降至1.9±1.3 分,腿部VAS 评分从7.9±0.8分降至1.6±1.5 分,优良率高达93.1%,术后2 例硬膜囊撕裂,4 例复查MRI 时怀疑减压不充分行二次手术。2020 年陈涛等[19]回顾性分析13 例采用UBE技术行椎管减压的腰椎管狭窄患者,平均手术时间75.1 min,平均术中出血量48.8 mL,平均随访12.8个月,末次随访时腰痛VAS 评分、腿痛VAS 评分、ODI 指数及日本骨科学会评分（JOA）较术前明显改善,总体优良率达92.3%。2021 年汪文龙等[20]对单侧双通道内镜下减压的64 例单节段腰椎管狭窄症患者随访,其中中央管狭窄症28 例,双侧侧隐窝狭窄症36 例,结果显示两组患者在术后3 个月内不同时期的腰痛、腿痛VAS 评分和ODI 评分均明显改善,硬膜囊横截面积改善率分别为（108.21±38.28）%和（62.20±53.10）%,均未发生严重并发症。综合国内外研究发现,UBE 技术对单节段腰椎管狭窄症或重度腰椎管狭窄症,临床疗效和安全性都有一定保证。2018 年AKBARY 等[21]采用对侧入路UBE 技术治疗30 例两个节段狭窄患者,发现均取得良好的临床及影像学结果,为我们带来另一种UBE 技术路径思路。2021 年KIM 等[22]经对侧入路治疗3 例因棘间韧带骨化、棘突偏斜、脊柱侧凸伴凹侧狭窄导致的不对称腰椎管狭窄症患者,均取得良好疗效。

3 UBE 与单通道脊柱内镜

一项研究纳入腰椎管狭窄患者54 例,32 例采用UBE 手术,22 例采用单通道脊柱内镜治疗,随访3 个月[23]。UBE 组手术时间60.31±13.97 min,单通道组为58.41±13.22 min,UBE 组住院时间4.34±1.64天,单通道组为3.73±1.35 天,两组差异均无统计学意义,两组患者术前、术后1 天、术后3 个月腰、腿部VAS 评分和ODI 评分的差异也均无统计学意义,说明UBE 的临床疗效可与单通道脊柱内镜媲美;UBE组平均硬膜囊面积大于单通道组,关节突关节切除角度更小,对骨性结构的减压率优于单通道内镜组;UBE 组2 例出现硬膜囊撕裂,1 例一过性下肢麻木,单通道组出现硬膜囊撕裂、硬膜外血肿、一过性下肢麻木各1 例,两组并发症发生率的差异无统计学意义。HUA 等[24]回顾性分析72 例腰椎管狭窄症患者,单通道脊柱内镜组手术时间137.4±30.1 min,明显长于双通道内镜组69.4±18.5 min,两组术后移动距离、住院时间及术前、术后3 个月、术后12 个月腰部、腿部VAS 评分和ODI 评分比较,均无明显区别;根据Macnab 标准单通道组优良率91.7%,并发症发生率9.4%,而双通道组优良率达94.4%,并发症发生率6.2%。HEO 等[25]对64 例腰4/5 单节段椎管狭窄患者进行回顾性分析,分别采用单通道内镜和双通道内镜行单侧椎板切开双侧减压手术,单通道组手术时间61.6±3.0 min,双通道组手术时间62.4±5.7 min,两组术前、术后1 天及末次随访时腰部、腿部VAS评分和ODI 评分均显著改善,两组间差异均无统计学意义,说明双通道内镜组的临床疗效与单通道内镜组同样良好;双通道组硬脑膜面积从术前378.7±79.2 mm2扩大到术后的702.1±101 mm2,单通道组硬脑膜面积从术前392.8±73.6 mm2扩大到术后的653.5±73.4 mm2,反映双通道内镜硬膜囊扩张效果优于单通道脊柱内镜,减压更充分;此外,双通道组关节突关节切除角度（88.9±2.7）°,小于单通道组的（92.9±4.3）°;单通道组术后出现硬膜囊撕裂、一过性下肢无力和血肿各1 例,双通道组出现硬膜囊损伤和术后血肿各1 例,两组并发症差异无统计学意义。UBE 和单通道脊柱内镜手术均在持续生理盐水冲洗下操作,术野清晰,安全性高,但生理盐水压力较大可能会掩盖出血点,造成术后血肿[26]。UBE 拥有双通道,即一个观察通道,一个器械操作通道,相对于单通道脊柱内镜操作更加灵活。因此,尽管两种术式短期临床疗效类似,但UBE 减压更彻底,硬膜囊扩张面积更大,关节突关节切除角度更小,对脊柱稳定性影响也更小。

4 UBE 与椎间盘镜技术

椎间盘镜下髓核摘除术（micro-endoscopic discectomy,MED）是治疗DLSS 的常用方法,具有切口小,恢复快,软组织损伤小等特点[27]。庹伟等[28]回顾性研究47 例腰椎管狭窄症患者,与MED 组比较,UBE组在术中出血量、术后住院时间以及短期疼痛缓解方面具有优势,UBE 组优良率达90.9%,高于MED组的88.0%。ITO 等[29]报道181 例单节段腰椎管狭窄症患者接受椎板切开减压治疗,136 例行MED 术,42 例行UBE 术。MED 组平均手术时间51±12.2 min,UBE 组57±10.3 min,差异无统计学意义;随访至少6 个月,两组腰部、腿部VAS 评分和ODI 评分在各个时期点的差异均无统计学意义,说明两组短期疗效相似;MED 组和UBE 组骨切除面积分别为1.5±0.3 cm2、1.0±0.2 cm2,UBE 组关节保留率更高,提示UBE 损伤更小,特别是影响稳定性的小关节;MED组并发症发生率11.0%,包括5 例血肿,8 例硬膜囊撕裂和2 例二次手术,而UBE 组发生2 例硬膜囊撕裂,并发症发生率为4.76%。HEO 等[25]对70 例单节段腰椎管狭窄症进行分析,与UBE 组比较,MED 组手术时间更短,术后1 天腰部VAS 评分高于UBE 组,但在末次随访时腰部、腿部VAS 评分和ODI 评分两组差异均无统计学意义;MED 组平均硬膜囊面积术前380.2 mm2,术后713.5 mm2,扩大333.3 mm2,UBE组术前378.7 mm2,术后702.1 mm2,扩大323.4 mm2;UBE 组关节突关节切除角度（88.9±2.7）°,小于MED组的（93.6±3.8）°;MED 组并发症发生率15.15%,其中硬膜囊撕裂2 例,术后血肿2 例,一过性下肢无力1 例,UBE 组并发症发生率5.41%,硬膜囊撕裂和术后血肿各1 例。AYGUN 等[30]一项长达2 年的前瞻性研究结果显示,与MED 比较,UBE 手术时间更短,术中失血量更少,各个时间点ODI评分优于MED;术后优良率92%,远高于MED 的72%;由于MED 减压不充分,导致4 例患者二次手术。说明UBE 更具微创优势,临床疗效与MED 相比毫不逊色,减压更充分,具有更高的安全性和优良率。

5 单侧双通道内镜下融合术与微创经椎间孔入路腰椎融合术

目前关于UBE 融合术（unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion,ULIF）和微创经椎间孔入路腰椎融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）治疗腰椎管狭窄的临床效果尚未定论,国内外不少学者对此进行研究。朱剑等[31]对76 例单节段腰椎退行性疾病患者进行回顾性分析,结果显示与MIS-TLIF 组比较,ULIF组术中出血量更少,住院时间更短,术后短期内腰部、腿部VAS 评分和ODI 评分优于MIS-TLIF 组;ULIF 组融合率88.6%,略低于MIS-TLIF 组的90.2%,差异无统计学意义;两组术后各出现2 例一过性下肢麻木,MIS-TLIF 组还有1 例硬膜外血肿;两组优良率的差异无统计学意义。KANG 等[32]对79例患者进行回顾性分析,与MIS-TLIF 组比较,ULIF组手术时间更长,但术中失血量和术后引流量更少;两组术后1 年腰部、腿部VAS 评分、ODI 评分、融合率及并发症发生率的差异无统计学意义。KIM 等[33]一项回顾性研究中,32 例接受ULIF,55 例接受MIS-TLIF,两组手术时间差异不大,但ULIF 组住院时间更短,术后2 周、2 个月时VAS 评分优于MISTLIF 组,两组优良率、融合率及并发症发生率的差异均无统计学意义。说明ULIF 具有与MIS-TLIF 相似的临床疗效和安全性,对早期疼痛的缓解更有效,但仍需验证长期疗效、脊柱稳定性和复发率。

6 结语与展望

UBE 作为近些年兴起的新技术,与传统术式相比更具微创优势。双通道具有广视角,便于灵活操作;水介质的持续冲洗保持视野清晰,预防感染;更重要的是在充分减压的同时对组织损伤小,对脊柱稳定性影响小。UBE 也有缺点,水流压力过大可能会导致患者术后头痛,掩盖术中出血多,造成术后血肿[34-36]。此外,当术中出血较多时视野模糊,增加操作风险,导致神经根、硬膜囊损伤[37]。目前研究显示UBE 对腰椎管狭窄症的短期疗效确切,但尚缺乏长期疗效、复发率和安全性的高等级证据,未来需要更多大样本、多中心前瞻性研究予以验证。