吴寅运用“塞因塞用”法治疗胃痞临证经验

王培基,王璐,李维超,吴寅

胃痞病是一种常见的消化系统疾病,随着社会物质的丰富,饮食种类的增加,消化道疾病发病率也随之增加。胃痞作为中医疾病名词,与现代医学疾病“浅表性胃炎”“慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)”“功能性消化不良”“胃食管反流症”等疾病类似。胃痞,古称痞满、否隔、否满、否塞等,因中焦气机不利,以“胃院胀满、痞塞不通、食后尤甚、按之无形”为疾病特点[1]。《素问》云[2]:“备化之纪……其病痞”“卑监之纪……其病留满痞塞”,第一次把痞当做疾病提出。《丹溪心法》云[3]:“痞者,与否同,不通泰也”。因此,痞类相关疾病,皆有“不通”的病机,表现为人体气机运行不通,因胃在心下,故又称为心下痞。《伤寒论》言[4]:“满而不痛者,此为痞”。故按之柔软、压之无痛,符合病在气分的基本归类,又可将之分为虚痞、实痞二证。作为功能性疾病,胃痞与患者的主观感受密切相关,而现代医学在面对主观疾病时治疗手段比较局限[5]。因此,将中医辨证论治与现代疾病认识相结合,综合中医病机与现代病理检查,对胃痞病的治疗具有积极意义。

吴寅,安徽省名中医,江淮名医,从事中医临床30余年,擅长内分泌、风湿、消化、心脑血管等多方面疾病的中西医结合论治。吴寅推崇病证相应,即结合辨病与辨证,具有扎实的理论基础和丰富的临床实践经验,可将中医辨证论治与现代疾病的认识相结合,中医病机与现代病理检查相结合,对疾病进行系统整治。在胃痞论治中,注重虚实结合、分而治之,强调因地制宜,兼顾现代病理,以塞因塞用法治疗胃痞,以期恢复脾升胃降相辅相成之势,同时考虑现代医学诊断依据,充分发挥中西医结合的优势。现将塞因塞用法治愈胃痞病的临证经验总结如下,并附典型病案一则。

1 论治胃痞,首辨虚实

《景岳全书》言[6]:“痞满一证,在虚实二字”,其中“有邪有滞”为实痞,“无物无滞”为虚痞。而随着机体营养物质丰富,人体抵抗力增加,外感邪气直接致病较少,因此外邪实痞已较为少见。又因生活习惯的改变、饮食结构的变化,胃痞作为一种消化系统的中医功能概念疾病,发病率也随之增加,痞病的病因与古代已有所不同,现多因饮食不节、恣食生冷等不良饮食习惯损伤脾阳,致胃气虚损,中焦气机升降失调,其重者气机上逆,引发呃逆,表现为呃呃声响、不能自制,常有虚实夹杂或因虚致实之象。

因此,胃痞辨证后明确主要病机为中焦斡旋不利,可详论虚实之变,寻求脾胃分治、合治之契机[7]。若出现脾陷胃逆之象,必有气机塞滞,不可妄用行气药,以免更伤气机,若气机郁滞重,易在痞病的基础上进一步发展,出现结病机,进而结于血分,伤精耗血,变为他病,长久易引发器质性病变[8]。此时结合异病同治、塞因塞用之法,并借用李东垣“补中升阳”之意[9],旨在调补胃气使胃气和降、升助脾阳以畅行中焦。

2 中西结合,病证相应,辨证施治

胃痞作为中医疾病名词,既是症状又是疾病,与现代医学疾病“慢性萎缩性胃炎”“功能性消化不良”“胃食管反流症”等疾病关系密切,可出现“肠上皮化生”“不典型增生”等不良病理表现[10]。中医治疗可体现“未病先防”的中医养生思想和“既病防变”的中医截断疾病观,以此指导临床诊治,以逆转病情发展。因现代医学在病理认识上更为直观,中医诊断也常结合现代医学病理知识。现以CAG为例试述。

CAG属中医“胃痞”“胃脘痛”“呃逆”范畴,脾胃虚弱是发生CAG的中医病理基础[11]。因消化道与外界相通,相比于内环境更易受到损伤。邵新甫言[12]:“阳明……其作痛之因甚多,盖胃者汇也,乃冲繁要道,为患最易,虚邪贼邪之乘机窃发”。沈金鳌《杂病源流犀烛》所言[13]:“痞满,脾病也,本由脾气虚,及气郁运化,心下痞塞满”。因此,调护脾胃是本病治疗的核心。首先从中医角度诊断为胃痞病,结合现代医学对CAG的病理诊断,考虑到胃痞与CAG同时存在,借助中医辨证优势,一方面补益脾胃、通行气机以消痞,解决CAG问题;另一方面结合患者临床表现,分析其中医病机,如饮食停滞、痰湿内阻、肝气犯胃、脾胃虚寒、胃阴亏虚等证,分别以消食健脾、化痰祛湿、疏肝和胃、温胃健脾、养阴益胃之法,可用中药有白术、旋复花、半夏、黄连、麦冬、石斛、吴茱萸等。李万义等[14]取香砂六君子汤即针对病机而设。本文所述病例,不仅有胃脘部“满胀”的典型症状,同时伴有呃逆之症,因中焦气机不利,胃气上逆,易导致呃逆发生。呃逆为CAG多发症状之一。刘余等[15]研究发现,在604例CAG患者中,嗳气呃逆频次为572,支持度为94.70%,仅次于临床常见的疼痛和胀满症状。因此,考虑胃痞与CAG症状上的互通之处,结合中医学疾病观、现代医学疾病认识及中医学辨证论治,发挥病证结合的优势。

3 因地制宜,塞因塞用,以补为先

不良生活饮食习惯是胃痞病发的主要诱因,如酗酒、熬夜、嗜食辛辣等不良生活方式。皖北地区饮食上具有咸辣味重的沿淮菜系特征,加之冬季缺乏供暖,较为寒冷,常引发胃肠疾病。研究[16]表明,胃肠道恶性肿瘤是蚌埠地区恶性肿瘤的主要死因。李玉奇认为,寒冷直接刺激胃腑,进而壅遏胃肠致使胃失所养,可导致胃痞发生[17]。而李东垣将胃痞的病机总结为脾胃之升降失常,治疗上着重于“阳气不升、浊气不降”[18]。叶天士亦强调:“脾气下陷固病,即使不陷,而但不健运,已病矣。胃气上逆固病,即不上逆,但不通降,亦病矣”[19]。结合李氏与叶氏之法,参考皖北地区饮食习惯,吴寅提出脾胃合治,将脾气下陷与胃气不降(上逆)相结合,以六君子汤为底方,灵活加减,随症施治,如若痞证伴有疼痛,说明由气入血,配合枳实、枳壳、黄连等;若伴灼热,配合瓦楞子、海螵蛸等;伴有明显食管反流,加半夏、厚朴、佛手等。“塞因塞用”出自《素问·至真要大论》[20]:“塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因”。塞因塞用法又称“以补开塞”,是指采用补益固塞作用的药物治疗具有闭塞不通病机的病症。《张氏医通》言虚痞:“若气不顺,逆上为痞,此乃虚痞,愈疏而痞愈作,宜于收补中微兼疏通之意”[21]。因此,在胃痞病治疗上,认识到“壅、塞、阻”是其关键病机,塞因塞用法具有优势,而六君子汤也能够很好地体现“以补开塞”。

现代医学与中医学在疾病治疗观念上均有各自优势,需要优势互补。如幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)感染被认为是CAG的重要病因,Hp清除是CAG治疗关键[22]。对已损伤的组织结构还需依靠自身修复能力恢复,当损伤至一定程度如肠化时即束手无措。现代医学发现CAG的病理表现主要为胃黏膜固有腺体数量减少、萎缩,可能伴有肠化生、异型增生。CAG具有一定的癌变趋势,其病情呈累积发展,其中Correa模式(正常的胃黏膜→慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌)是目前较为公认的演变过程[23]。在 “化生”和异型增生阶段,中医药介入具有重要意义。研究[24]表明,中医药能够显著逆转CAG的病理表现,并提高患者的生存质量。借用中医学方法辅助解决现代医学难题,可极大提高临床疗效[25]。

4 典型病案

张某,男,33岁,2022年11月23日初诊。主诉:胃脘痛3年,加重1月。于当地门诊治疗,予奥美拉唑等治疗3月余,症状未改善,为求中医药治疗,遂就诊于蚌埠市第三人民医院中医专家门诊。刻下:患者形体消瘦,自觉上腹部胀满,堵塞感,伴打嗝、嗳气,腹泻,无黏液、脓血,日行2～3次,乏力,纳差,肛周潮湿,偶有脱肛,眠差,情绪不良,易烦躁。舌质淡,边有齿痕,苔白厚微腻中部微黄,脉弦细。既往身体健康,否认家族遗传性疾病,无药物、食物过敏史。

中医诊断:胃痞(虚痞证)。

按:患者中焦痞塞,胃气上逆,伴有情绪不良,当为肝气犯胃,中焦气机郁滞,治以疏肝理气,健脾降逆。

处方:麸炒枳壳10 g,麸炒白术10 g,姜半夏9 g,陈皮10 g,茯苓30 g,党参20 g,紫苏梗10 g,合欢皮20 g,炙旋覆花10 g(包),代赭石30 g(先煎),佛手10 g,桂枝10 g,莪术6 g,北柴胡10 g,七付,水煎服,1日2次。

二诊:2022年11月30日复诊,患者自诉腹部胀满轻微好转,仍有嗳气,劳累后腹胀加重,或有坠胀感,偶有脱肛,大便日2～3行,略黏稠,反酸减轻,烧心感减轻,胃部怕凉,且食多胀满加重,偶有反酸烧心,眠差。舌淡,边有齿痕,苔薄白,脉弦细。

按:服上方胀满好转,为气机得通,因其劳累后加重,伴有腹泻脱肛,当为脾气下陷,胃气上逆,治当以补为先,兼以消痞理气,通补兼用。上方减半夏、党参,去旋覆花、代赭、佛手、桂枝、莪术、北柴胡,加炒麦芽、黄芪、甘草、干姜、吴茱萸、补骨脂、肉桂、黄连、煅瓦楞子。

处方:麸炒枳壳10 g,麸炒白术10 g,姜半夏6 g,陈皮10 g,茯苓30 g,党参12 g,紫苏梗10 g,合欢皮20 g,炒麦芽15 g,黄芪30 g,甘草3 g,干姜6 g,制吴茱萸6 g,补骨脂10 g,肉桂5 g,黄连2 g,煅瓦楞子20 g,七付水煎服,1日2次。

三诊:2022年12月7日复诊,患者自诉腹部胀满明显减轻,轻微堵塞感,呃逆、嗳气症状减轻,大便日一行,食欲正常,劳累后及食多仍有腹胀,稍有反酸,烧心感消失。舌淡,边有齿痕,苔白,脉弦细。

予上方去干姜、吴茱萸、补骨脂、肉桂、黄连、煅瓦楞子,加佛手10 g,香橼10 g,盐车前子15 g,泽泻12 g,薏苡仁20 g。七付水煎服,同前法。

4.1 治疗结果 四诊:2023年1月4日复诊,自诉上方服毕,上腹部胀满堵塞感消失,体力恢复,无腹胀、反酸、烧心,大便日一行,大便质地正常,食欲恢复正常,至今未发。现舌淡,边有齿痕,苔薄,脉弦细。方同前,服1周巩固疗效。

按:吴寅认为,患者首诊时,其脉弦细,考虑今人活动量不足,劳作较少,脉象不足以体现其背后病机,故舍脉从证,着重于患者症状和自我感受。齿痕舌为脾虚之象,其胃口不佳,当为胃气虚,又有胀满、呃逆之症。吴寅首先以六君子汤为底方,此方剂由党参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮六味药组成,出自《医学正传》,具有“益气补中,健脾养胃,理气降逆”的功效[26]。

患者苔厚微黄,为中焦气机塞滞,尤其需要重视其呃逆、嗳气的症状,既有胃气上逆所致向上的病机,又有腹泻之类下沉的病机,不可多用、久用降逆之药,予旋覆花、代赭石,效之即去。兼有情绪不良,睡眠较差,当先理气机稍去其滞,予紫苏梗、佛手、合欢皮、北柴胡,为后续治疗做准备,不可贸然通利气机,因此二诊时气机稍行,减轻行气力度,增加补益之效,如炒麦芽、黄芪,而患者形体消瘦,稍理气机则气虚乏力症状明显,又有阳虚之证,因此稍加补骨脂、肉桂、干姜。三诊时,呃逆症状并未消除,劳累后腹胀加重。此为“至虚有盛候”,切不可因其中焦痞塞而加大降逆之药,因阳明者多气多水,此时气分之证有所减轻,当从水分考量。四诊时,加车前子、泽泻、薏苡仁,行经分之水,立效。治疗全程皆以六君子汤为底,以塞因塞用法,升举脾气、和降胃痞,使中焦得利,上下得通。

5 小结

临床实践中面对的病情常呈多维化、复杂化,单一病名常不可概括患者全部症状。因此,在辨别疾病的基础上,多借用中医药辨证论治优势进行诊治。胃痞论治首先抓住虚实,其次辨证病机,结合地域差别,适时运用塞因塞用之法。另外,因脾胃病易复发,故胃痞病的治疗不仅要考虑中医学病机,还需借助现代医学的微观视野和整合能力,不仅要考虑中医视野下所面对的具体症状、病机转变,还要注意具体疾病的病理表现和可能发展方向。