美国老年医学会老年人潜在不适当用药Beers 标准2023 版解读

张倩，李沭，李朋梅

Beers 标准由BEERS 等［1］于1991 年提出，当时的主要适用人群为养老机构中病情较重及体质较弱的老年人；1997 年的更新版中将适用人群的标准统一为年龄≥65 岁的老年患者［2］，目前已适用于所有门急诊和住院（除外临终关怀和姑息治疗）的65 岁及以上老年患者。美国老年医学会（AGS）于2011 年开始接管Beers 标准，对其进行维护并及时更新。AGS Beers 标准主要针对老年人可能发生的潜在不适当用药（PIM），目前已广泛应用于临床实践、教学研究及管理监管等多个领域。

2023 AGS Beers 标准为其建立至今的第7 次更新，也是AGS 接管以来的第4 次更新［3］。新版标准的目标依然是致力于通过优化药物的选择，来达到减少老年人发生PIM 的目的，强调该标准还可用于教育临床医务人员和患者，减少药物不良事件；以及用于评估老年人护理质量、医疗成本和药物使用模式。2023 AGS Beers标准的更新方法仍与上一版本相同，包括严格的证据审查和综合分析；本次标准制订小组由12 名来自医学、护理和药学等多个领域的专家组成，其中10 位专家参与了2019 版标准的制订。本次专家组在PubMed 检索了2017-06-01—2022-05-31 更新的相关文献，每个标准均侧重于“药物不良事件”和“药物不良反应”，以及专家小组定义的侧重点。除基于现有证据做出的更改外，专家小组还优化了某些标准、原因和建议的表述及措辞，简化合并了一些标准和药物，列举了一些药物类别包含的具体药品，进一步提升准确性和实用性。

2023 AGS Beers 标准的主要内容仍延续2019 版标准的5 大版块，即包括：（1）老年人PIM；（2）某些疾病或综合征情况下的PIM；（3）需谨慎使用的药物；（4）潜在的不适当的药物相互作用；（5）根据肾功能调整剂量的药物。不同之处在于，2023 AGS Beers 标准新增综合抗凝建议专栏，总结了抗凝药的使用标准。本文将围绕以上版块和重点内容，详细解读2023 AGS Beers 标准，以期为临床医生和药师提供一些参考，改善我国老年患者多重用药现状，保障老年患者合理用药。

1 2023 AGS Beers 标准主要更新内容

1.1 PIM 相关更新内容 2023 AGS Beers 标准中老年人应避免的PIM 包括8 大类共计36 条，详见表1。相较于2019 版的9 大类共计34 条，新版本分类中取消抗胆碱能药物，精简分类为抗组胺药物，并将抗胆碱能药物合并汇总至专有表格中。新增内容集中在抗凝药及抗血小板药物，包括：（1）阿司匹林用于心血管疾病的一级预防，由上一版本的谨慎使用，调整为避免将阿司匹林用于心血管疾病的一级预防（与美国预防服务工作组的建议一致），对已经服用阿司匹林进行心血管疾病一级预防的老年人，应考虑取消处方。（2）对利伐沙班的建议从“谨慎使用”改为“避免”用于长期治疗非瓣膜性心房颤动（NVAF）和静脉血栓栓塞（VTE）。因观察性研究和网状荟萃分析发现，与其他口服抗凝药（尤其是阿哌沙班）相比，利伐沙班在老年人中的大出血及胃肠道出血风险似乎更高。（3）新增华法林，建议避免将其用于VTE 或NVAF 的初始治疗，除非无法使用替代药物〔如直接口服抗凝药（DOACs）〕，详见表2抗凝治疗专栏。另外值得一提的两处更新：（1）明确指出老年女性应避免雌激素全身性给药（包括口服和透皮剂型），并进一步建议如果已经使用，应停止处方；（2）将磺酰脲类降糖药范围拓宽到所有短效及长效磺酰脲类降糖药，并做出了详细的建议。完整列表及其余更新内容，详见表1。

表1 2023 AGS Beers 标准老年人应避免的PIM 及更新内容Table 1 2023 AGS Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults and updates

表2 2023 AGS Beers 标准抗凝治疗专栏——综合抗凝建议Table 2 2023 AGS Beers criteria for synthesis of anticoagulation recommendations

在本次老年人应避免的PIM 更新中，一共删除了28 种药物，其中13 种药物因退出美国市场而不再保留在此版本中，剩余15 种药品则因使用率低而被去除，详细药物种类见表3。

表3 2023 AGS Beers 标准老年人应避免的PIM 中删除的药物Table 3 Medications removed from 2023 AGS Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults

此次更新版本中，药物-疾病或药物-综合征相互作用下老年人PIM 的更新相对较小。主要更新点包括：（1）在心力衰竭患者避免使用的药物中新增右美沙芬-奎尼丁，因其可能会造成QT 间期延长的风险，此外对心力衰竭患者避免使用的药物建议更加具体；罗格列酮因退出美国市场，不再列出。（2）谵妄患者避免使用的药物中新增阿片类药物，上一版本的哌替啶因归属于阿片类药物，于是新版标准中不再单独列出。（3）存在跌倒或骨折史的老年患者PIM 中，抗抑郁药（表4所列种类）的证据级别下降，由“高”降至“中等”。（4）针对晕厥，硫利达嗪因在美国使用率低而被删除。新版本继续强调抗精神病药物应避免用于治疗痴呆或谵妄引发的行为问题。其余更新详见表4。

1.2 谨慎使用的药物 2023 AGS Beers 标准针对老年患者PIM 中需谨慎使用的药物有较大调整，由上述可知，阿司匹林和利伐沙班均由2019 版的“慎用”调整为“避免”。此外，新增的药物和标准包括：（1）新增替格瑞洛。与氯吡格雷相比，替格瑞洛和普拉格雷一样会增加老年人大出血的风险，尤其是在75 岁及以上的人群中；（2）新增一项标准。建议谨慎使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，其会增加老年人泌尿生殖系统感染的风险，尤其是在治疗开始第1 个月的女性患者中更常见；然而专家小组也肯定了SGLT-2 抑制剂心血管获益的临床价值，强调应积极监测患者服用该类药物的可能出现的不良反应。其余内容详见表5。

1.3 药物-药物相互作用 除考虑药物-疾病相互作用外，AGS Beers 标准还强调药物-药物相互作用的临床意义。最主要的相互作用是多种抗胆碱能药物或多种中枢神经系统活性药物同时使用，不良反应会极大增加，应避免联合用。新版本的标准中新增了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和骨骼肌松弛剂等药物。在华法林的相互作用中删除了非甾体抗炎药（NSAIDs），不是因为不存在临床意义的相互作用，而是新版标准将该内容在NSAIDs PIM 处进行了详细说明（表2），二者仍应避免合用。华法林的相互作用中新增了选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs），详见表6。

表6 2023 AGS Beers 标准关于老年人应避免的潜在临床重要药物相互作用Table 6 2023 AGS Beers criteria for potentially clinically important drug–drug interactions that should be avoided in older adults

1.4 基于肾功能水平的PIM 基于老年患者肾功能水平应避免或减少剂量的药物标准更新主要涉及以下内容：（1）2019 版标准提出阿哌沙班应避免用于肌酐清除率（CrCl）＜25 mL/min 的老年患者，因其在该类患者中缺乏疗效和安全性的证据；而新出现的证据和临床经验现已支持在较低水平的肾功能下安全使用该药物，因此移除该条标准；（2）删除雷尼替丁，因其已退出美国市场；（3）新增巴氯芬，因其在估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL·min-1·（1.73 m2）-1或需要慢性透析的老年人中脑病风险增加，需要持续关注该药；（4）CrCl＜30 mL/min 患者使用NSAIDs 的情况统一收录在肾功能水平相关PIM 中，更加清晰明了；（5）独立的PIM（表2）已建议呋喃妥因避免在CrCl＜30 mL/min 的患者中使用或用作长期抑菌，新版本也将这一建议继续收录在基于肾功能水平的PIM 中，更加清晰，且便于应用。其余详见表7。

表7 2023 AGS Beers 标准基于老年人肾功能水平下应避免或减少剂量的药物标准Table 7 2023 AGS Beers criteria for medications that should be avoided or have their dosage reduced with varying levels of kidney function in older adults

2 讨论

2.1 Beers 标准的应用现状 Beers 标准是最早建立，也是目前应用最为广泛的PIM 评估工具。AGS 接管后，坚持每3 年更新1 次标准，确保Beers 标准的时效性，以解决不断变化的老年患者药物治疗相关问题。随着人口老龄化进程的不断加深，老年患者多病共存和重复用药问题越来越突出，发生PIM 的风险越来越大，探索多药治疗适用性的方法可以改善老年人的临床结局［4］，识别并避免PIM 是方法之一。目前已有很多工具能用于评价PIM，除Beers 标准外，还有欧洲的老年人不适当处方筛查工具（Screening Tool of Older Person's Prescriptions，STOPP）/ 老年人处方遗漏筛查工具（Screening Tool to Alert to Right Treatment，START），以及德国的FORTA（Fit for the Aged） 系统［5-7］。MOTTER 等［8］发表了1 篇系统综述，旨在提供1991—2017 年国际上发布的经过验证的PIM 列表的摘要和对比情况，最终纳入了36 篇文章。在36 个PIM 列表中有一半以上（21 个，58.3%）是基于Beers 标准及其更新版制订的［8］，足以体现其广泛的临床应用。

2.2 正确使用Beers 标准 与2019 版相比，2023 AGS Beers 标准新增药物和标准较少，而修改和调整以及删除的药物和标准较多［9］。仅在独立于诊断或疾病状况的PIM 中（表2），删除的药物就有28 种，删除理由是在美国使用率低和退出美国市场。尽管AGS Beers 标准在国际上应用广泛，但其主要为美国使用而设计的。需要指出的是，标准删除的药物仍被认为是不适当的，在某些国家和地区仍需引起注意。因此在拓展该标准的应用时，需因地制宜，结合临床实际。而关于如何应用AGS Beers 标准，STEINMAN 等［10-11］总结了一些使用原则，经专家小组评估后，在新版标准中总结了7 条使用原则，包括：（1）标准适用的人群和范围，避免使用并非绝对不适当；（2）仔细阅读标准的原因、建议和注意事项；（3）熟悉标准覆盖的药物及应用场景，及时调整对药物的处置方法；（4）Beers 标准最好用于识别PIM，并适时提供更安全的药物及非药物疗法；（5）该标准是识别和改进药物治疗适宜性和安全性的综合起点；（6）该标准包含的药物不应受到相关政策的过度限制；（7）该标准主要针对美国使用设计，并非适用于所有国家［9，12］。

2.3 对我国PIM 标准发展的启示 中国老年保健医学研究会老年合理用药分会等机构共同发布了《中国老年人潜在不适当用药的判断标准（2017 年版）》，该标准的制订也主要参考了Beers 标准，包含了Beers 标准中较为核心的部分，由老年人PIM 判断标准和老年人疾病状态下的PIM 判断标准由两部分组成［13-14］，即避免和警惕的PIM 共计13 大类72 种/类药物，疾病状态下避免及警惕的PIM 共计27 种疾病状态下44 种/类药物。相较于2023 AGS Beers 标准，我国仍保留了部分新版本中已删除的药物，但这可能与我国的实际用药现状和目前标准尚未更新相关。2023 AGS Beers 标准更加详细明确，增加了抗凝治疗的建议专栏及合理使用Beers标准的7 大原则，相比之下，目前我国PIM 标准涵盖的内容仍较少，尚未涉及以上内容，以及临床应避免的药物-药物相互作用，老年患者肾功能受损时的用药情况等内容。未来我国可根据临床实际用药情况，进行相应标准的制订，为老年患者合理用药提供更多参考。

3 总结

综上所述，2023 AGS Beers 标准新增了一些药物和标准，但更多的是对现有药物和标准进行重要的修订和必要的精简，优化了格式和措辞。新版标准更加准确实用，更有利于识别和减少老年人PIM 处方，进一步指导临床合理制订老年患者的用药方案。我国于2017年发布了首版PIM 标准，至今尚未进行更新，本文对2023 AGS Beers 标准进行了详细的解读，可为我国PIM标准更新和完善提供参考。此外，本文总结归纳了AGS Beers 标准的使用原则，以便使用者正确地应用该标准。在临床实践中，临床药师可充分利用AGS Beers 标准，审核医嘱处方的适应性，结合患者具体病情、药物使用及辅助检查等指标，制订合理的用药方案；临床医生在开具处方时也可根据Beers 标准，结合患者疾病和当前用药，尽量避开老年患者避免使用或慎用的药物，以减少PIM［15］。老年患者多病共存和多重用药问题日益突出，发生PIM 的风险渐增，Beers 标准作为应用广泛的PIM评价工具之一，具有较大的优势，但也存在一些局限性，在未来可与其他标准联用，以更好地解决老年患者多重用药问题，促进老年患者合理用药。

作者贡献：张倩进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，撰写论文，负责论文修订，对文章整体负责，监督管理；李沭进行了资料收集，表格编辑和整理；李朋梅负责文章的质量控制及审校，以及对文章整体负责。

本文无利益冲突。