产后发热病源流考

冷 睿，朱凌凌

1.上海中医药大学中医学院（上海 201203）；2.上海中医药大学附属龙华医院脾胃病科（上海 200032）

产后发热（病）是指产褥期内出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状。该病涵盖了产褥期内生殖道、乳腺、上呼吸道、泌尿系感染及产褥中暑等多个西医概念［1］。目前，西医在治疗该病时，一般先需明确病因，再运用相关手段和药物进行治疗，若无法明确病因，则缺乏有效治疗手段。

本文通过系统梳理古代文献，同时选取《中国近代中医药期刊汇编》中相关材料进行研究，通过理论溯源与对比，揭示中医对产后发热病认知的演化历程，探讨不同时代该病病因病机、辨证、治法和用药规律的变化，以期为临床诊疗提供依据与参考。

1 产后发热病中医诊疗方法的产生

存世文献中，产后发热病相关记载首见于《黄帝内经》。《素问·通评虚实论》云：“帝曰：乳子而病热，脉悬小者，何如？岐伯曰：手足温则生，寒则死。”［2］张仲景在《金匮要略》中指出可根据该病脉症确定相应的方药，采用祛邪、逐瘀、扶正诸法组方（如大承气汤、小柴胡汤、阳旦汤、竹叶汤等）［3］，既不囿于产后正虚而不敢攻伐，也未因祛邪而忘扶正。虽未言明该病证型，但产后发热病的诊治思路已大致形成。本病以感寒为起始因素，气血两亏、瘀滞内停则是疾病发生发展的重要条件［4］。

2 病因细化始于隋

隋代巢元方在《诸病源候论》中首次提出产后发热病有外感和内伤之分，并分类论述了不同证型的病因及症状。如外感发热列“产后时气热病候”“产后伤寒候”。产后时气热病候指“产后体虚，而非节之热气伤之，故为产后时气热病也。诊其脉弦小者，足温则生，足寒则死”［5］。产后伤寒候指“产妇血气俱虚，日月未满，而起早劳动，为寒所伤，则啬啬恶寒，吸吸微热，数日乃歇。重者，头及骨节皆痛，七八日乃瘥也”［5］。内伤发热则包括“产后虚热候”“产后寒热候”。产后虚热候指“产后腑脏劳伤，血虚不复，而风邪乘之，搏于血气，使气不宣泄，而痞涩生热，或肢节烦愦，或唇干燥，但因虚生热，故谓之虚热也”［5］。产后寒热候指“因产劳伤血气，使阴阳不和，互相乘克，阳胜则热，阴胜则寒，阴阳相加，故发寒热。凡产余血在内，亦令寒热，其腹时刺痛者是也”［5］。可见，无论外感抑或内伤，妇人产后气血亏虚是其发病的共同病理基础。

唐代孙思邈在巢元方疾病分类的基础上进一步丰富了治疗方剂，如竹叶汤、鹿肉汤、薤白汤、甘竹茹汤、知母汤、芍药汤等。但《千金翼方》中未将该病单列专述，而是在“妇人二产后虚烦”和“妇人三中风”等不同篇章分别论述［6］。我们通过统计书中相关处方药物使用频次高低，发现常用药物依次为甘草、桂心、人参、黄芩、白芍、生地黄、生姜、知母等。可见，无论外感或内伤发热，孙思邈均重视益气养血、滋阴清热，处方寒热并用，符合《黄帝内经》“有故无殒”原则，并无产后忌用寒凉之虑。

王焘在《外台秘要方》中对巢元方“产后寒热候”加以阐发，主张“久坐视听言语多，或运劳力”，进而导致“头项及百肢节皮肉疼痛，乍寒乍热”一证，并将此证命名为“蓐劳”（后世医家亦有写为“褥劳”者），以猪肾、当归、白芍、生姜、桂心、葱白组方治之［7］。

及至宋代，《圣济总录》从气血辨证角度，详细分析了产后发热、发寒、寒热更作现象的病因病机，认为其分别为血虚、气虚和血气俱虚，同时指出恶露不尽也会导致时寒时热之象［8］。

陈自明在前贤基础上，基于“妇人以血为主”［9］的思想，主张血虚或血瘀为产后内伤发热主因，强调临证应辨虚实，不可忽视产妇体质而妄用清热或发表之剂。《妇人大全良方》云：“凡产后发热，头痛身疼，不可便作感冒治之。此等疾证，多是血虚或败血作梗。”［10］此外，他认同巢元方观点，认为感受寒邪为产后外感发热主因，以“产后伤寒”名之。

陈沂在《陈素庵妇科补解》中将产后发热病的内因、外因分别系统梳理，其中关于外因的论述较前贤详尽，指出除寒邪外，风、暑、湿邪均可引发该病，内因则增加了乳汁淤积、产后食伤、产后交合，治疗均以四物汤为底方随证加减［11］，用药并无寒凉、发表之禁忌。

金代刘完素在治疗产后发热病时认为“不宜服燥热极甚，血液衰竭，不可强行”［12］，而主张以“清热通利”法治之。如在《黄帝素问宣明论方》中，治疗产后恶血不下而致“作发往来，或燥热烦渴，喘急闷乱，肢体痛倦”时，使用没药丹，“以快利取积病下为度”［12］。该方中使用较大剂量的大黄（1两）、牵牛子（2两），为清热泄下之药，中病即止，亦无寒凉、攻下之禁。

张从正继承了刘完素学术思想，《儒门事亲》认为产后潮热“慎不可作虚寒治之”［13］，方取玉露散或小柴胡汤，甚至提出可用冰水调服玉露散。

3 治则分化始于元

元代朱震亨强调产后发热病的基本病机为血虚，并在此基础上首次提出“一应寒苦并发表之药，皆不可用”的观点，对后世产生深远影响。《丹溪心法》云：“产后无得令虚，当大补气血为先。虽有杂证，以末治之。一切病多是血虚，皆不可发表。”［14］对于产后大热，喜用干姜，以滋阴之品平衡，认为“此热非有余之热，乃阴虚生内热耳。故以补阴药大剂服之。且干姜能入肺和肺气，入肝分引血药生血，然不可独用，必与补阴药同用”［14］。对于该病预后，首创以产前、产后脉象变化判断顺逆，认为“产后脉洪数，产前脉细小涩弱，多死。怀孕者脉主洪数，已产而洪数不改者，多主死”［14］。该论是对王叔和《脉经》［15］所载产后发热病以脉诊断生死理论的补充和发展。据前文考证，宋以前产后发热病用药并无太多禁忌，产后勿用寒凉、发表的观点应始于元代，与朱震亨所论有关。

明代医家受朱震亨影响颇深。如王纶《明医杂著》言“愚按新产阴血暴伤，阳无所附而外热，宜用四物、炮姜补阴以配阳”［16］，其所用之方皆为温补之剂。类似论述亦见于薛己《女科撮要》［17］、王肯堂《女科证治准绳》［18］、王化贞《产鉴》［19］。但亦有医家持反对意见，如张介宾提出“勿谓新产之后不宜表散，但当酌其虚实而用得其宜耳”［20］，主张辨虚实并灵活用药。其次，他补充了邪火内盛这一病因，认为“产后发热，有风寒外感而热者，有邪火内盛而热者，有水亏阴虚而热者，有因产劳倦虚烦而热者，有去血过多头晕闷乱烦热者”［20］，对于实火引发的产后发热病，他针砭时弊，指出此为调补太过之祸，反对不辨体质一味温补，大胆使用徙薪饮、抽薪饮等清热泻火之剂。再次，对于内伤发热，他认为主要原因为阴虚，“其来也渐，非若他证之暴至者，是即阴虚之候，治当专补真阴，宜小营煎、三阴煎、五阴煎之类，随宜主之”［20］。赵献可在《邯郸遗稿》中也提出与张介宾类似的观点，对于虚而无他症者，合宜大补气血；有外邪或瘀血者，必先逐邪，然后大补［21］。

温补派观点对清代医家亦影响深远，萧埙《女科经纶》［22］、沈金鳌《妇科玉尺》［23］、沈又彭《沈氏女科辑要》［24］、吴本立《女科切要》［25］、阎纯玺《胎产心法》［26］等基本都沿袭朱震亨思想，理论未有明显突破。如吴谦《医宗金鉴》认为：“产后发热，多因阴血暴伤，阳无所附，大法宜四物汤加炮姜，从阴引阳为正治。”［27］傅山《傅青主女科》在总结前人温补理论的基础上，进一步提出产后类少阳证勿用柴胡类方：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。是以丹溪先生论产后，必大补气血为先，虽有他症，以末治之，斯言尽治产之大旨……夫产后忧、惊、劳、倦，气血暴虚，诸症乘虚易入，如有气毋专耗散，有食毋专消导；热不可用芩、连，寒不可用桂、附；寒则血块停滞，热则新血崩流……耳聋胁痛，乃肾虚恶露之停，休用柴胡”［28］。亦有赞成张介宾观点的医家，如陈念祖《金匮要略浅注》通过对张仲景产后运用阳旦汤的分析，批判了朱震亨“产后惟大补气血为主”的治疗原则。其云：“上节里热成实，虽产七八日，与大承气汤而不伤于峻，此节表邪不解，虽数十日之久，与阳旦汤而不虑其散……丹溪谓产后惟大补气血为主，其余以末治之，又云芍药伐生生之气，此授庸医藏拙之术以误人，不得不直斥之。”［29］竹林寺僧所著《竹林女科证治》［30］中也持与张景岳类似观点。

可见，古代医家们对于产后发热病的认识，元代之前基本沿袭前人论述，遵循外感、内伤并重的主线，并不断充实、完善、细化，至元代以后治疗用药渐渐分化成两派，一派遵循“有故无殒”原则，并无太多禁忌；而另一派则喜用温补，忌用寒凉、攻下之品。

4 近代衷中参西，反对滥用温补

民国时期，关于产后是否应忌用寒凉、发表、攻下药物的争论仍在继续，医家们引经据典，展开了热烈的讨论。

史介生在《论朱丹溪治产后杂症》中，通过“善于补虚者，莫若仲景其治产后之证，亦无大补气血之言”［31］，反驳朱震亨“产后病大补气血”的治疗原则，并引用陈念祖以大承气汤、阳旦汤治疗产后发热的案例，以《景岳全书》中对于表邪、火邪、内伤停滞所致产后发热的治疗思路为佐证，进一步论证治疗该病“必先除外邪杂症而后再进补气血之剂”的观点。冯骥在《产后论》中批评了明清流行“产后无实证”“产后尽用补药”的风潮，并指出恶露不尽、瘀血停滞而妄用补药的危害［32］。邓侣晨则对朱震亨、张介宾的观点进行了折中，认为“朱张二家，各有见地，吾辈读书，岂可一偏之见”；宗朱宗张，需临时斟酌，应本着“知进知退，关顾病者为要务”的原则，祛邪或是温补，不可教条了事。［33］

同时，近代在“新”“旧”思想对立冲突、矛盾日益突出的时代背景下，随着新传入的西医相关知识对中医知识体系的冲击，持开放、包容观点的中医学家们纷纷开始探索中西医汇通的路径，尝试将西医理论融入中医理法方药之中。

如张沛恩在《产褥热之研究》中对产后发热病的病因病机尝试从中西医不同角度进行阐释与比较［34］。其中，“产褥热”“微菌”“葡萄状”等概念显然源自西医学。张沛恩将该病划分为产后虚热、产后表热、产后往来寒热，将西医概念与之对应，认为其分属产后吸收热、败血热、脓毒热；对于产后虚热的治疗，他认为除了血虚，产后脾胃运化不良、饮食积滞、郁而发热也是导致该病的原因；对于产后往来寒热，在营卫不和之外首次提出肝郁不调的病机，治以柴胡类方，打破了傅山治疗该病“勿用柴胡汤以治类少阳症”的用药禁忌。［34］

中医对于情志疾病的认识很早，《黄帝内经》中便出现了关于“郁”的理论，主要分两种情况：一为运气异常致郁，二为情志致郁［35］。到近代“郁”才成为产后发热病的病因之一，可见妇人产后情志的表达在一定程度上被“有意”忽视了。在“内言不出于梱”的封建观念下，女性情绪相关问题难以向外人诉说；以男性为主体的医生群体也就更难关注、感受到女性产后情志变化。及至近代，妇女解放运动的兴起，推动了女性自我意识觉醒，女性开始重视身心健康，并能够以独立的主体表达自己的诉求，正是基于这样的时代背景，“郁”作为产后发热病的病因才得到医家的重视。可见，中医妇产科学也是在中西观念不断冲突与融合中得到完善和进步。

时逸人在《产后病之研究》中结合现代医学知识，对“蓐劳”病的病因病机进行分析［36］。他认为此病为“体中抵抗力减低”“感受产蓐热之病菌”所致，可“消炎”治之，显然受西方医学思想影响；而罹患该病的另一前提是“因虚损而成”，包括难产、产后过劳、精神疲劳或心肺不足几种，以脉诊辨虚实，继而决定攻补之法，体现了其深厚的中医功底以及“衷中参西”的原则。［36］

任翔青在《产后风症之新研究》中，对破伤风感染所导致的产后发热这一类型作了相关介绍，认识到该病由破伤风杆菌产生毒素引起高热、肌肉痉挛，并正确描述了西医利用“抗毒血清”治疗该病的机制，在此基础上提出“抗毒血清”不能杀菌的局限之处，并由此提出根据中医辨证为风邪致病，治以祛风活血的原则，运用华佗愈风散、加味活络饮等获得良效［37］。

与古代对照，近代西医对产后发热病发病机制及其治疗的研究进展给传统中医理论造成很大冲击；同时，我们看到近代中医人并没有妄自菲薄或故步自封，在不利的社会环境下，衷中参西，以疗效为根本，以开放、包容的态度向专业医生及大众传播中西医学知识。

现代第3 版《中医妇科学》［38］教材中定义产后发热病的病因病机：在产后多虚多瘀的基础上，产妇或感染邪毒，入里化热；或外邪袭表，营卫不和；或阴血骤虚，阳气外散；或败血停滞，营卫不通。可见，现代中医对该病病因的分类，基本继承了自宋代基本成型并不断完善的内因（气虚、血瘀、血虚、伤食、肾虚、阴虚、积乳、交合）和外因（伤寒、中暑、伤风、伤湿、滥用温补）的分类方法；并将近代中医尝试把西医细菌感染理念融入中医理法方药之中的各种探索，进行有机的结合，拓展了现代中医对于邪毒感染的认识，为临床诊疗提供了依据与参考。在临床应用方面，对于血瘀型发热，余军辉等［39］运用自拟方剂（当归、川芎、桃仁、益母草、制香附、炮姜、路路通、通草、炙甘草）联合抗生素治疗，临床疗效较单纯使用抗生素显著，且不良反应少；程光卉［40］使用生化汤加减联合抗生素治疗血瘀型产后发热，疗效显著，且能有效降低血浆黏度和增高红细胞沉降率，使白细胞恢复到正常水平，进而达到降低体温的目的。对于血虚型发热，周莉等［41］使用当归补血汤联合抗生素治疗，发现较单独使用抗生素，中药联用抗生素不良反应小且可明显缩短退热时间。对于气血两虚型发热，高娟等［42］用抗生素联合当归补血汤治疗，可有效改善患者血液高凝状态与炎症状态，有助于提高疗效，且安全性高；马万增等［43］使用八珍汤联合抗生素治疗该型发热疗效显著，该联合疗法亦能改善患者的炎症状态和血浆黏度，加快退热，且安全性高。对于感染邪毒型发热，王青等［44］使用加味解毒活血汤联合抗生素治疗，退热更快、更有效。上述研究结果表明，在各型产后发热病的治疗中，基于精准辨证的中西医结合治疗，均较单纯使用抗生素疗效增强，疗程缩短，副作用减少。

5 小结

综上所述，产后发热病是产科发病率较高的一种疾病，中医治疗产后发热病的历史源远流长。先秦两汉时期，人们对于该病认识较为简单，多以外感风邪为主。隋代巢元方首次提出该病有外感和内伤之分，并分类论述了不同证型的病因及症状。唐代孙思邈在此基础上进行了拓展，处方中寒热并用，并无产后忌用寒凉之虑。王焘首次命名“蓐劳”这一病名。及至宋代，陈自明基于“妇人以血为主” 的思想，主张血虚或血瘀为内伤发热主因，强调不可妄用清热或发汗解表之剂，而感受寒邪为外感发热主因。陈沂对该病病因作了补充，外因除寒邪外，增加了风、暑、湿邪，内因增加了乳汁淤积、产后食伤、产后交合。元代朱震亨继承了宋代医家的思想，认为该病病机为血虚，同时提出“一应寒苦并发表之药，皆不可用”的治疗原则，产后勿用寒凉的理论应始于此。明代王纶、薛己等医家继承朱震亨之说；但张景岳并不完全赞同该观点，强调辨虚实，补充了邪火内盛这一病因，指出调补太过之祸，反对盲目温补，主张使用清热泻火之剂。清代吴谦、傅山等医家受朱震亨影响，用药以温补为主，陈修园等则持反对意见。

及至近代，在“西医东渐”的大背景下，中医学家们在继承经典的同时，反对明清时兴起的“滥用温补”之风，同时尝试将西医微生物、人体生理病理学知识融入中医体系之中。虽以今日之认知来看未必完全正确，但在当时不失为一种难能可贵的努力和创新；虽未突破原有理论体系框架，但仍为对该病进一步认识起到承上启下的重要作用，同时也在广泛的医疗实践中积累了宝贵临床经验，并通过学术期刊的形式得以记载和传播。现代中医在继承日益完善的理法方药理论的同时，将近代中医对该病“衷中参西”的思考进一步实践，启发了现代中医对于邪毒感染的认识，为临床中西医结合的诊疗思路提供了借鉴。