苏励从瘀论治类风湿关节炎的经验

葛晓琦，赵福涛，曲环汝，苏 励

1.上海中医药大学附属龙华医院风湿科（上海 200032）；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院风湿免疫科（上海 201900）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜炎及软骨破坏为特征的高致残性自身免疫性疾病，其临床表现以近端指间关节晨僵、对称性肿痛、活动受限为主，并可累及全身多个脏器。RA 在我国发病率约为0.35%［1］，近年来处于上升趋势；虽然当前RA病死率呈现下降趋势，但仍处于较高水平［2］。RA 患者因长期的关节疼痛、活动障碍、畸形等易产生焦虑、抑郁等负面心理，严重影响患者的生存质量［3］。西医治疗RA 的药物有多种，主要包括改善病情的抗风湿药（DMARDs）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素等［4］，但这些药物长期使用易产生耐药性。中医在防治RA 方面具有独到见解，中药与上述西药联用能取长补短、增效减毒，可有效缓解症状与控制病情［5］。

苏励教授系上海市名中医，从事风湿免疫病学临床诊疗和科研工作40载，积累了丰富的临床经验，并形成了从“虚、毒、瘀、痰”论治风湿免疫疾病的学术思想，主张治病立足辨证论治、病证结合，中西医结合综合论治。在治疗RA 时，苏教授提倡分期而治，并根据疾病变化特点，将活血化瘀法贯穿始终。现将其从瘀论治RA的临床经验总结概述如下。

1 从病因病机言“瘀”

在中医古籍中，虽无RA 的病名，但早就有其类似症状的描述，如《金匮要略》中所言“诸肢节疼痛，身体魁羸”。现代中医大多将RA 归属于“痹病”“尪痹”等范畴。《素问·痹论》载“风寒湿三气杂至，合而为痹”，RA常因外感风寒湿热诸邪杂合而成。《灵枢·百病始生》言“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，故正气不足、脏腑失调是本病发生的基础，而肝、脾、肾三脏亏损是其中的重要部分。肝为罢极之本，藏血主疏泄；肾为先天之本，主藏精、主骨生髓、主纳气；脾为后天之本，居中焦，主运化、主升清，在体合肌肉而主四肢。当肝肾功能失常或久病不愈时，便可见四肢活动困难、腰背骨脊受累、周身虚羸等肝肾不足的表现。《素问·太阴阳明论》言：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”可见脾气不行，则四肢不用。因此，RA 的发病在于正气虚于内，而邪气乘虚入，致使气血不通，经脉痹阻。

苏教授认为本病早期常因邪气入侵，以致气血痹阻；中期脏腑渐损，津液代谢异常，痰瘀痹阻；“久病及肾”，晚期常表现为肝、脾、肾三脏俱亏，瘀血痰浊凝滞难消。“瘀”既是病理产物又是致病因素，由此可见“瘀”贯穿痹病发生发展全过程。RA 早期以风寒湿热诸邪致病为主，寒为阴邪、主凝滞，《素问·调经论》有云“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩”，血液停滞壅塞不行发为瘀；热邪一方面煎熬津血，黏滞不行而为瘀，另一方面血热迫血妄行，而离经之血亦可为瘀。RA 中晚期，肝、脾、肾三脏虚损，导致脾生血、统血失司，《傅青主女科》曰“经本乎肾，而其流五脏六腑之血皆能归之”，故脏腑受损，终致血行失畅。气行则血行、气滞则血瘀，气为血之帅，在整个疾病过程中，无论是早期邪气入侵而致气机受阻，还是中晚期肝失疏泄而气滞加重，抑或是脏腑俱损而致气虚渐显，以及痰浊阻滞、气机不畅，皆导致血行不畅，故“瘀”贯穿疾病始终。与此同时，瘀而不行，气机失畅，气血痹阻，久而累及骨脊，则见关节畸形等症状难复。

因此，从病因病机看，RA 是多种致病因素导致的一种病理结果。“瘀”作为病理产物，在诸多因素下不断促成并累积成因；作为致病因素，又不断造成其他致病因素的产生，并与诸多因素混杂而成病。故苏教授常言：“瘀在痹前，痹必夹瘀。”瘀而成痹，而痹病的发生发展又是“瘀”的不断加重与累积。

2 从“瘀”言“法”

苏教授治疗RA 从“瘀”着手，侧重于“早”“通”“气”。

所谓“早”，是指在治疗RA 时应在“瘀”出现之前，就于辨证论治中运用活血化瘀法。

“通”，即通畅壅塞，不同阶段采用不同“通”法。如RA 早期以气血痹阻为主，因此治法以活血通络为主；中期瘀血已成，痹阻加重，渐而成顽，故治法以破血行瘀为主；晚期痰瘀互结，已成顽疾，故在活血通络法之余当联合搜风剔络法。

“气”，主要指通过理气法与补气法，以达治瘀之效。由于气为血之帅，血为气之母，气能生血、行血、摄血，血能生气、载气，因此一方面运用理气法使气和以行血，从而达到活血化瘀的目的；另一方面运用补气法以达养血之用，使气血渐和。

3 从“法”言“药”

苏教授治疗RA 早期以活血通络为法，常用青风藤、忍冬藤、络石藤、海风藤、威灵仙等藤类药。因藤类药多为疏络走表之品，用在病邪尚在表时以通经络、疏瘀滞。《医学真传》载“银花之藤，乃宣通经脉之药也。通经脉而调气血，何病不宜”，忍冬藤具有宣通之效，经脉已通，则气血可行，故用其调气血。《本草再新》言海风藤“行经络，和血脉，宽中理气，下湿除风”，因其行经络之功，而起和血脉之效。络石藤“善走经脉，通达肢节”（《本草正义》）。《本草汇言》曰：“青风藤，散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓。”《海上集验方》曰威灵仙“去众风，通十二经脉”。

苏教授治疗RA 中期以破血行瘀法为主，常用桃仁、红花破血化瘀，莪术、鬼箭羽、接骨木等活血破血。桃仁质沉，偏入里善走下焦，长于破脏腑瘀血；红花质浮，走外达上，通经达络，善于祛在经在上之瘀血，二者合用“破血、行血、和血、调血”（《本草汇言》）。莪术破瘀行气止痛，鬼箭羽破血通经，接骨木祛风除湿、活血止痛。临证中，苏教授亦常用川芎、当归、白芍等，《本草新编》提到川芎“功专补血”“破症结宿血”“血闭者能通”，《本草新编》言当归“其性甚动，入之补气药中则补气，入之补血药中则补血”，白芍可升可降、能补能泻，既能活血又能止血，三药均兼顾气血，故常合用以行血和血、流畅血脉。

苏教授治疗RA 晚期时在活血通络法之余联合应用搜风剔络法，常配伍僵蚕、土鳖虫、穿山龙、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等虫类药拔毒逐痰、剔络止痛，以图松动病根，正如叶天士所言虫类之品“迅速飞走之灵，俾飞者升，走者降，血无凝者，气可宣通”。

临证时需注意不可一味追求使用活血破血之品，犹恐攻伐太过而有致虚之弊，因此苏教授常加用气药。如加用黄芪、白术、防风以收补气补虚之效；或加用黄芪、莪术等补而不壅滞，攻而不伤正，共奏补气破瘀之效；也可加用诸如白芍之品补收兼之，升降自如，以其活血之时并奏行气补气之效。

4 从“药”言“理”

在现代医学研究［6］中，常将“瘀”以“血瘀证”统代，认为血瘀证与机体血液流变学改变及微循环障碍密切相关，主要表现为血液“浓、黏、凝、聚”的状态；血小板计数（PLT）、D-二聚体（DD）升高是RA的主要特征［7-9］。

现代药理学研究表明，活血化瘀类中药能够有效改善血液高凝、高黏、高聚状态［10］。此外，忍冬藤、青风藤具有抗炎、镇痛、免疫调节等作用［11-12］，莪术具有抗血栓、改善血液循环的功效［13］，僵蚕、全蝎具有抗凝、抗血栓等多种药理作用［14-15］。

5 验案举隅

武某，女，44岁。初诊日期：2020年5月6日。

主诉：双手反复多关节疼痛、肿胀2 年余，加重2周。患者2年前无明显诱因出现双手指关节红肿疼痛，伴有晨僵；至当地医院检查发现类风湿因子（RF）阳性、红细胞沉降率（ESR）显著升高，予止痛药（具体药名不详）及甲氨蝶呤治疗后效果欠佳。2周前双手指关节疼痛加重，并见双腕关节及双肘关节肿胀疼痛、双手有轻微尺偏畸形，为求进一步治疗至我院风湿科就诊。刻诊：形体偏瘦，四肢不温，双手指关节僵硬，偶有腰膝酸痛；胃纳一般，二便调，夜寐安；舌淡红、苔薄白，脉沉细涩。

西医诊断：RA；中医诊断：痹病；中医辨证：肝肾亏虚，瘀阻经络；治法：补益肝肾，祛瘀通络。

处方：生白术12 g，熟地黄15 g，莪术15 g，淫羊藿15 g，续断15 g，杜仲15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，冬瓜皮30 g，车前草30 g，僵蚕15 g，青风藤15 g，忍冬藤15 g，制附子9 g，炙甘草9 g，玉竹15 g，蚕沙15 g。每日1剂，水煎服。

二诊（5 月13 日）：患者双手指关节疼痛较前减轻；纳可，二便调，夜寐安；舌红、苔薄白，脉细涩。上方去制附子。煎服法同前。

三诊（5 月27 日）：患者双手指关节疼痛进一步好转，但双腕、双肘关节肿胀疼痛依旧，偶觉体热；纳可，二便调，夜寐安；舌淡红、苔白，脉细涩。处方：生白术12 g，熟地黄15 g，莪术15 g，忍冬藤30 g，延胡索30 g，络石藤15 g，海风藤15 g，僵蚕20 g，路路通12 g，天南星12 g，玉竹15 g，炙甘草9 g，穿山龙30 g，白芍9 g。煎服法同前。

四诊（6 月10 日）：患者双手指关节肿痛较前进一步好转，但仍觉体热，触之双手不温；纳可，二便调，夜寐安；舌淡红、苔薄白，脉细涩。上方去僵蚕、天南星，加制附子6 g、冬瓜皮30 g。煎服法同前。

患者定期门诊随访，至今病情稳定。

按本案患者病程日久，累及肝肾，肝主筋，肾主骨，故见双手指关节疼痛反复；气血不通，瘀阻经络，痰瘀互结，附骨而蚀，进而出现双手轻微尺偏畸形，舌脉皆为佐证。方中以熟地黄益气养阴，生白术健脾消肿，莪术破血化瘀；以淫羊藿、续断、杜仲、女贞子、墨旱莲补益肝肾，配合冬瓜皮、车前草消肿利水，僵蚕、青风藤、忍冬藤、制附子止痛通络，玉竹养阴，蚕沙祛风除湿、活血化瘀，炙甘草调和诸药、缓急止痛，诸药共奏补益肝肾、祛瘀通络之效。二诊时患者双手指关节疼痛有所缓解，舌质偏红，故去制附子。三诊时患者双手指关节疼痛进一步缓解，双腕、双肘关节肿胀疼痛依旧，结合舌苔偏白、偶觉体热，应向痰瘀痹阻辨证考虑，故在前方基础上去除补益肝肾之品，去青风藤加延胡索、络石藤、路路通、穿山龙搜风通络止痛，加海风藤入肝肾经、增强活血通络之功，去利水消肿之品，加天南星化痰散结消肿，加白芍养血和血。四诊时患者双手指关节肿痛较前进一步好转，但仍觉体热，触之双手不温，仍考虑痰瘀痹阻，气血不通，故去僵蚕、天南星，加制附子温阳止痛、冬瓜皮利水消肿。可见，苏教授治疗RA 时始终不离“瘀”的病机，将活血化瘀法贯穿疾病治疗的始终，使患者病情得以缓解。