针刺天柱Ⅱ穴为主治疗颈性眩晕的临床经验

侯金雨,于金栋

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300150)

颈性眩晕(cervical vertigo,CV)主要是由于颈部肌肉损伤、颈椎间盘突出、颈椎小关节紊乱、颈椎椎体增生、颈部受到外部损伤等,引起挤压、压迫交感神经或椎动脉,进而出现以眩晕为主要临床表现的一系列症状[1],常伴有恶心、呕吐、头项及肩背部痛、耳鸣、视物模糊、心律异常等交感神经兴奋或抑制症状。随着社会经济发展,生活及工作模式发生改变,颈性眩晕的发病率逐渐升高,因此对于颈性眩晕的探讨和研究越发必要。本文介绍针刺天柱Ⅱ穴为主治疗颈性眩晕的临床经验。

1 颈性眩晕的发病机制

目前颈性眩晕的发病机制还不明确,但主流观点主要包含椎-基底动脉学说、交感神经学说、神经体液因子学说及本体感受器学说。其中椎-基底动脉学说主张各种原因压迫椎动脉,进而导致后循环一过性缺血引发的一系列临床症状,但随着研究深入,该学说逐渐被淘汰,椎动脉受压、狭窄和迂曲等只是眩晕的致病危险因素,在眩晕发作的同时需伴有其他病因[2]。交感神经学说则主张包绕椎动脉的交感神经丛受到颈椎病变的机械刺激,使椎-基底动脉反射性收缩,迷路缺血并引起相关症状。研究表明,颈性眩晕交感神经学说比椎-基底动脉学说更具相关性[3]。神经体液因子学说一直受到广泛关注,某些具有较强收缩血管作用的体液因子异常升高,使椎动脉供血不足而引起眩晕。研究认为,内皮素(ET)和降钙素基因相关肽(CGRP)这一对内源性血管因子可保持后循环血管的舒缩平衡,此平衡打破则会引发血供异常[4]。在本体感受器学说中,颈部存在较多的本体感受器,有研究认为颈性眩晕可能与椎间盘内的鲁菲尼小体升高有关,并且与颈椎挥鞭样损伤有较高的相关性[5]。这几种学说之间相互交叉,但又各有不同,目前仍处于争论与探讨研究中。

2 中医对眩晕病因病机的认识

中医对眩晕的记载可追溯到《黄帝内经》,称其为“眩”“眩冒”。《素问·至真要大论》中提出“诸风掉眩,皆属于肝”,提出眩晕与肝关系密切,还将眩晕的病因归为髓海不足、邪中、血虚、气郁等。另外,《灵枢·大惑论》中提出“故邪中于项,因逢其身之虚……入于脑则脑转,脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣”,表明眩晕与颈项部的病变关系密切。张仲景提出“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”,认为痰饮也是致病因素之一,以泽泻汤治疗。孙思邈在前人基础上加入痰、热、风的致病因素,如《备急千金要方》中“痰热相感而风动,风心相乱则瞀,故谓之风眩”。宋·严用和认为六淫和七情内伤也可使人眩晕,《济生方·眩晕门》记载:“所谓眩晕者……六淫外感,七情内伤,皆能导致。”至金元时期,对眩晕的病因病机及治法方药更加完善,以金元四大家为代表,“补土派”李东垣认为脾胃气虚所致的虚痰可引起眩晕;与李东垣认为的“虚痰”不同,“攻下派”张子和认为实痰致眩,并用瓜蒌散以吐法论治;“寒凉派”刘完素则提出风火相搏而致眩晕;“养阴派”朱丹溪认为“痰夹气虚并火”,主张“治痰为先”。明清时期,各大医家对眩晕又有了新的认识。张介宾认为“无虚不作眩”“当以治虚”。虞抟首创瘀血致眩理论,并在《医学正传》中提到“眩晕者,中风之渐也”,表明当时已认识到眩晕与中风的密切联系。至今,中医对眩晕的认识已经较为完善,并将眩晕的主要病因归为情志不遂、年老体弱、饮食不节、久病劳倦、跌仆损伤及外感六淫,病机则概括为风、痰、瘀、虚,以内伤为主,内生的风、痰、瘀、虚引起肝风内动、清阳不升、清窍不宁而表现出眩晕症状。眩晕多反复发作,多种因素共同作用,临床上常相兼为病。

3 颈性眩晕的诊断及鉴别诊断

颈性眩晕以发作性眩晕为主症,常伴有耳鸣、视物模糊、心悸、恶心呕吐、肩颈部疼痛等症状,其发作往往有一定的诱发体位,如转头、起卧床、抬头或仰头等颈椎活动[6]。患者往往会出现颈部棘突或椎旁压痛、肩颈部肌肉挛痛等。颈椎运动负荷试验是诊断颈性眩晕的重要参考指标,也可作为与非颈性眩晕鉴别的重要方法之一[7]。辅助检查方面,可通过X 线、CT、MRI、血管造影、彩色多普勒等帮助诊断。颈性眩晕通常需要与良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、神经内科相关疾病、更年期综合征相鉴别。其中,良性阵发性位置性眩晕易与颈性眩晕相混淆。良性阵发性位置性眩晕发病机制主要为卵圆囊斑内的碳酸颗粒脱落后进入半规管,因此眩晕的发作往往伴有体位变化,持续时间较为短暂,通常为几秒到几十秒[8],最长不会超过60 s,而颈性眩晕发作时间短至几秒,长可达两周以上。良性阵发性位置性眩晕症状也具有疲劳性,不伴有耳鸣,而颈性眩晕可伴有耳鸣、肩颈部或肩背部痉挛、僵硬或疼痛,Dix Hallpike试验、Side-lying试验及滚转试验可协助诊断[9]。梅尼埃病主要表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和/或耳闷胀感。眩晕持续时间较长,多为20 min至12 h,无特殊诱发体位,并且出现波动性听力下降。听力学检查证实患耳有低到中频的感音神经性听力下降[10],可与颈性眩晕相鉴别。前庭神经炎眩晕持续时间较长,多为1～3 d,部分患者可达3周,无耳鸣、耳聋,发作前常有上呼吸道感染史,甩头试验、冷热试验等可帮助鉴别[8]。神经内科相关疾病所表现的眩晕一般与体位变换无关,由于存在器质性病变,查体多有阳性表现,影像学检查可见异常。更年期综合征是妇女在绝经期及绝经期后,由于卵巢功能减退、雌激素水平下降而引起的自主神经功能紊乱,常表现为烦躁易怒、失眠、盗汗、眩晕、心悸等症状,其眩晕与体位变化无关,且无眩晕时也可发生其他症状,第二性征可有不同程度的退化,卵泡刺激素(FSH)及促黄体生成素明显升高,雌激素水平降低(低于卵泡早期的水平)[6,11],由此可与颈性眩晕相鉴别。

4 天柱Ⅱ穴

4.1 天柱Ⅱ穴的解剖位置 天柱Ⅱ穴是吾师于金栋主任医师的临床经验选穴,吾师从医30余年,通过临床实践与观察,发现此穴治疗颈性眩晕有较好的疗效。天柱Ⅱ穴位于膀胱经,后正中线旁开1.3寸,天柱穴直下约0.6寸(同身寸),其下有枕大神经穿出于头下斜肌与枢椎弓板之间,同时也有椎动脉穿出枢椎横突孔,是椎动脉第2段和第3段的交接部位[12]。

4.2 针刺天柱Ⅱ穴可能的作用机制 该穴下为枢椎,与椎动脉穿出枢椎横突孔位置十分接近,此处为椎动脉走行第2段与第3段的分界,而临床多以第2、3段发病率较高[13]。受寰椎横突长度影响,其横突孔也最靠外,所以椎动脉出枢椎横突孔后必然会出现较明显的弯曲,因此枢椎成为应力中心。而颈部的旋转及50%的屈伸功能主要由寰枢关节完成[14],寰枢关节作为连接头颈部的重要枢纽,承担颈椎40%以上的活动功能[15]。特殊的结构与功能致使寰枢关节易发生紊乱,关节的紊乱及位置的变化则会使椎动脉受到压迫。星状神经节、椎神经交感神经丛、颈中神经节与椎动脉相伴行,因此受到刺激后也会使椎动脉发生痉挛,导致颈性眩晕[16]。另外,天柱Ⅱ穴为多数此类患者都存在的一个扳机点。扳机点位于骨骼肌紧张带上,包括激活扳机点和潜伏扳机点,在受到刺激后可产生疼痛,从而减少肌肉活动。而颈部存在大量本体感受器,颈椎关节突关节处有最密集的神经支[17]。研究显示,通过测定颈椎关节位置误差,指出本体感觉障碍可存在于颈痛患者中[18-19]。颈部肌肉退变或受损后可触发扳机点,进而使位于肌肉中的本体感受器受到影响[20],引起眩晕。针灸对于扳机点的作用效果明显且优越,通过针刺扳机点能降低扳机点的活性,缓解肌肉及筋膜痉挛,改善本体感受器紊乱情况,缓解眩晕。有研究将针刺扳机点的作用机制归纳如下:破坏非正常运动神经终板区;通过针刺导致周围组织及毛细血管的微小损伤,以达到缓解肌肉痉挛、促进血液循环、镇痛等目的;阻断疼痛信号传导,缓解疼痛[21-22]。

5 验案举隅

患者,女,55岁,2021年1月25日初诊。主诉:头晕伴右侧颈项部疼痛10 余天,加重3 d。患者自诉10余天前劳累受寒后出现头晕伴右侧颈项部疼痛,未进行治疗,3 d前颈部活动后头晕及颈项部疼痛加重,其间有反复且无规律的头晕发作,持续时间一般为几分钟,头晕发作时不能行走,视物旋转,体位变化时症状加重,为求进一步诊治,就诊于我科。既往否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史。入院症见:头晕伴颈项部疼痛,体位变化时加重,视物旋转,偶有恶心,无呕吐,无胸闷、心慌、耳鸣、视物模糊,纳差,寐差,二便可,舌质紫暗,苔薄白,脉弦涩。体格检查:血压:109/66 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),心率77次/分,双侧颈部存在散在压痛,臂丛神经牵拉试验(-),霍夫曼征(±),旋颈试验(+),颈椎运动负荷试验(+),四肢腱反射及肌力正常,四肢感觉正常。X 线检查示:颈椎生理曲度变直,椎间隙狭窄,颈韧带钙化。颈部彩超示:双侧颈动脉内膜粗糙伴左侧斑块形成,双侧椎动脉管径不对称,双侧锁骨下动脉内膜粗糙。西医诊断:颈性眩晕。中医诊断:眩晕-气滞血瘀证。治疗:针刺百会、风池(双)、内关(双)、太冲(双)、天柱Ⅱ穴(双),以天柱Ⅱ穴(双)为主穴,30 min内行滞针雀啄手法3次,即针刺得气后向外侧捻转针柄达到滞针效果,使针感向以刺入点为圆心的半径3 cm 范围辐射,再行雀啄针法3次,余穴行平补平泻法,以得气为度。每日1次,每次30 min,连续治疗5 d为1个疗程,共治疗两个疗程。嘱患者注意肩颈部保暖,减少低头伏案及过度劳累,平素按摩风池穴保健。首次治疗后患者自觉颈项部疼痛减轻,头晕症状较前缓解。治疗两个疗程后,患者头晕未再发作。

按语:该患者颈项部劳损较重,加之突然劳累受寒,使颈部肌肉紧张痉挛,患者先天椎动脉条件较差,后期颈部韧带钙化,关节失稳,从而经络不通,气血不畅,发为眩晕。针刺百会、风池、内关、太冲、天柱Ⅱ穴以舒筋通络,行气活血,缓解肌肉痉挛,改善椎动脉供血。另外,滞针法可以松解局部组织粘连,促进血液循环,加快新陈代谢,从而有利于损伤组织的修复[23];雀啄法通过快速提插,增加刺激量,扩散针感[24],满足应用扳机点治疗应反复刺激,以肌肉跳动为度的特点[25]。嘱患者按摩风池穴,由于此穴下分布有枕动脉、枕静脉及椎动脉,按摩此穴,可加快椎动脉血流速度[26],舒张血管,提高交感神经兴奋性,改善椎动脉、基底动脉血供[27]。嘱患者平时注意保健,避免再发。

6 小结

随着经济发展及人们生活工作方式的改变,临床中颈性眩晕患者逐渐增多,发作时患者较为痛苦,影响工作和生活,针刺天柱Ⅱ穴为主的治疗手段可缓解颈性眩晕患者的症状,希望为临床治疗颈性眩晕提供新的思路。