基于“脾胃湿热”理论探讨中风湿热证的辨治

2023-08-20张晓境张伟蔡华珠

福建中医药 2023年6期

张晓境，张伟，蔡华珠*

（1.福建中医药大学中医学院，福建福州 350122；2.福建中医药大学附属福州中医院，福建福州 350001）

中风是威胁人类生命健康的重大疾病之一，具有高发病率、高致残率、高病死率的特性，其主要发病机理在于阴阳失调、气血逆乱，病因多责于风、火、痰、瘀、气、虚6个方面。因其临床症状表现变化迅疾，与“风邪善行而数变”相似，取象比类，故名为“中风”；又因其发病猝然，也称之为“卒中”［1］。随着经济和社会的发展、人们的生活质量提高、节奏加快、过食肥甘厚味、烟酒无度，加之福建地处东南沿海的气候环境等，五脏六腑湿热病证日渐突出，导致可诱发中风的慢性病（如高脂血症、高血压、糖尿病等）的发病率逐渐增加。湿热证发病始发于胃肠道，脾胃易感湿热之邪，湿热又易于蒙上、阻中、流下，困遏清阳，阻滞气机，导致浊邪上冲，引发中风，因此湿热与中风发病有着密切的联系，应当引起临床关注。根据“脾胃湿热”理论，探讨中风与湿热证之间辨治关系，与同道分享。

1 “脾胃湿热”理论源流

“湿热”一词见于《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长”。《素问·阴阳应象大论》中提到：“中央生湿，湿生土……其在天为湿，在地为土，在藏为脾”，由此可见，脾与湿相应，脾更易为湿邪所困。再有《素问·太阴阳明论篇》云：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”，脾与胃在生理密切相关，在病理上也会相互影响［2］。《脉经·卷七》中记载：“湿热相薄，治在足太阴”，说明湿热之证可从脾胃论治。唐代孙思邈在《银海精微》中提出连翘具有“解脾胃湿热”的功效，首次明确提出“脾胃湿热”一词，脾胃与湿热之间的关系逐渐为后世医家所重视。在明清时期，随着温病学派的发展，“脾胃湿热”理论得到充分的发展，尤其是以清代薛雪为代表，其在《湿热论》中提出，“湿热病属阳明、太阴者居多”，这对脾胃与湿热之间的紧密关系作出了阐述。薛雪又提到“中气实则病在阳明，中气虚则病属太阴”，明确了脾胃为湿热证的病位。阳明胃为水谷之海，太阴脾为湿土之脏，五行中与湿同类，因此湿热之邪侵犯机体，多为脾胃受病，诚如章虚谷所言：“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也［3］”。民国时期，何廉臣、陈樾乔在《湿温时疫治疗法》中提及：“东南地热，地气卑湿”，提出气候环境是湿热发病重要因素。新中国成立以后，中医学者对中医证候进行规范和分类，吕汉光和刘家骅［4］首次使用“脾胃湿热证”的证候表述，之后脾胃湿热证“病-证”结合的诊断模式日渐形成。《脾胃湿热证中医诊疗专家共识意见（2017）》［5］明确“脾胃湿热”的定义、发病、诊断、治疗及预后标准，为“脾胃湿热”理论的不断创新与发展奠定了基础。

2 “脾胃湿热”为中风湿热证的核心病机

湿热之邪，易于蒙上、阻中、流下，导致浊邪流窜，引发中风。中风湿热证病位虽在于脑，但与脾胃密切相关，病变核心病机责之“脾胃湿热”。

2.1 湿热蒙上，困遏清阳《湿热论》第九条中云：“湿热证，数日后，脘中微闷，湿邪蒙扰上焦。”湿热之病，阳明太阴同病，湿土同气，湿热胶结，侵犯机体，蒙蔽清阳，阻滞气机，浊邪上干，引起神昏、谵语等症状。《湿热论》第十四条云：“湿热症，初起即胸闷，不知人，瞀乱，大叫痛，湿热阻中上二焦。”吴鞠通在《温病条辨》曰：“湿久致痉者多，盖湿为浊邪，最善弥漫三焦，上蔽清窍。”李东垣《脾胃论·三焦元气衰旺》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之瞑。”以上均可看出：湿热之邪易于蒙上，困遏清阳，令清窍不灵，导致神志异常［6］。

2.2 湿热伏中，闭阻气机李杲重视“脾胃”乃元气之本，其言：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。再有《脾胃论》中有提到：“脾胃既为阴火所乘……清气不升，九窍为之不利”。由此可见：脾胃受伤，百病由生，九窍不利。薛雪在《湿热条辨》中提到：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。《素问·通评虚实论》曰：“凡仆击，偏枯，痿厥……甘肥贵人则高粱之疾也”。嗜食肥甘厚味，伤及脾胃，运化失常，水湿内停，滞而化热，湿热夹杂，阻碍气机，升降失常，清阳不升，蒙蔽清窍，昏不知人；浊阴不降，腑气不通，糟粕内停。此外，湿热伤及脾胃，影响脾胃“灌四旁”的作用，气血不畅，故可出现半身不遂、言语不利等表现。可见，脾胃为中风湿热证病变中心，归根结底是气机升降离合失常所致。

2.3 湿热流下，壅滞经筋湿性趋下，热性炎上，湿热互结，其致病范围广泛，中阻中焦脾胃气机，上蒸扰窍、蒙神、熏肺，旁达肝胆、筋节、肌肤，下注膀胱、二阴、胞宫等。由此可见，湿热证病位广泛，三焦并见。《湿热论》第三十条云：“湿热症，发痉，神昏……阴缩……宜从湿热治……，”薛雪对于湿热流于下焦之证论述仅此一条，阴缩为厥阴肝之外候，此为湿热流下，肝经受邪，阴器挛缩，湿热生风，厥阴风木，肝风上逆，故发痉神昏。假若湿热病后期，出现自利溺赤、口渴，此乃湿流下焦、湿重热轻之候。假若热多湿少，逼入营阴，热极生风，风乘下焦，窜入筋中则挛急，流入脉络则反张［7］。《素问·生气通天论》曰：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”湿热流下，阻滞经脉，引起筋脉失养，肢体萎用，故可见半身不遂、口舌歪斜等中风诸症。

3 论治勿忘脾胃

3.1 中气实则阳明，中气虚则太阴薛雪在《湿热论》中明确提出“湿热病属阳明、太阴经者居多”，病在二经之表，多夹少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木。少阳之气，由肝胆而生，流行三焦。阳明、太阴湿久化热，热炽则少火变为壮火，表里上下充斥肆逆，故易发痉、卒中。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，湿热之病，阳明必兼太阴，胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土同气，太阴内伤，水湿停聚，外感客邪，故病湿热，终责于脾胃。王孟英在《温热经纬》中提到：“湿轻暑重，则归阳明；暑少湿多，则归太阴。”这与薛雪“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”的观点相同。由此可见，湿热之证，实属脾胃同病。湿热之邪，可蒙上致清窍失利，流下致筋脉失养，中阻气机致气机逆乱，均可诱发中风诸症。因此，中风湿热证治疗勿忘调理脾胃。

3.2 祛湿清热，三焦分利 “湿与热合，则如油入面，难解难分”［8］。热为天之气，湿为地之气，热得湿则郁遏不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾上熏，故愈横。由此可见，对于湿热的治疗尤为棘手。湿热两分，病轻而缓；湿热两合，病重而速；二者孰多孰少、孰轻孰重，临证之时需权衡为要。湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治。湿热蒙扰上焦，其在上者，因而越之，上焦如羽，选用清热透湿为主，兼以芳香开窍，选用轻清之品如藿香叶、薄荷叶、鲜稻叶、鲜荷叶、枇杷叶等以宣发上焦阳气；其在中者，畅而达之，治中焦如衡，当以清热化湿为主，兼以调平寒热润燥，如藿香、肉豆蔻、半夏、佩兰、六一散等味；其在下者，则需引而竭之，下焦如权，以清热利湿为主，兼以通下泻浊，如滑石、猪苓、茯苓、萆薢、通草等药。湿热参半之时，燥湿为主，少佐清热，以存阳明之液，如肉豆蔻、半夏、石菖蒲、连翘、绿豆衣等。湿热俱盛，下闭上壅，三焦俱困，当开泄清热，将祛湿和清热药合用。清热化湿之中尤重祛湿，因湿性黏腻停滞，易滞留体内胶着不化，使病势缠绵不解，可用草果、槟榔、厚朴、六一散等辛通开闭。中风患者若为湿浊内盛而苔不燥，当先开泄其湿而后清热，切不可妄自过投寒凉之品以闭其湿。祛湿常以芳香、苦温、淡渗三法综合运用，芳香化湿常用藿香、肉豆蔻、石菖蒲等；苦温燥湿以法半夏、厚朴为宜；淡渗利湿则用猪苓、萆薢、薏苡仁等。