张永臣运用杂合以治思想治疗阴茎异常勃起医案1则

唐耀丽，张伟，张永臣

1. 山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南 250355；2. 曲阜市中医院，山东 曲阜 273100

阴茎异常勃起是指与性刺激无关，持续或长时间的阴茎勃起状态，无法疲软，可分为缺血性阴茎异常勃起、非缺血性阴茎异常勃起和间歇性阴茎异常勃起（反复发作性）[1]。本病好发年龄位于5～10 岁和20～50 岁之间[2]，病因主要包括血细胞性和血栓性因素、药物、肿瘤、炎症和感染、创伤和神经系统功能紊乱等因素。现代医学治疗本病包括药物、海绵体内注射治疗、阴茎海绵体抽吸和0.9%氯化钠溶液灌注治疗、手术治疗和栓塞治疗等。本病属中医学阳强、强中、纵挺不收的范畴。中医药保守治疗本病有优势。现介绍张永臣教授运用杂合以治思想治疗阴茎异常勃起医案1 则，以飨同道。

1 病案举例

孙某，男，39 岁，2021 年7 月27 日初诊。主诉：阴茎异常勃起1 年余，加重1 个月。患者2 年前无明显诱因出现腰骶部酸痛，以久坐后为甚，偶有早泄，未予以治疗，1 年余前无明显诱因出现睡前无性刺激状态下阴茎即勃起，伴胀痛，熟睡中仍持续勃起，夜间醒来排尿后可缓解，1 个月前劳累后上诉症状加重。症见：形体适中，精神欠佳，面色萎黄，全身乏力，焦虑不安，口干，纳可，眠差，小便正常，大便稀溏。舌淡胖大、边有齿痕、苔白腻，脉细缓。西医诊断：阴茎异常勃起。中医诊断：阳强，辨证属脾肾两虚、湿热下注、瘀阻经络、心神不安。治法：健脾利湿，滋阴清热，活血化瘀，宁心安神。治疗措施：①针刺疗法。患者阴茎异常勃起，乃邪热、瘀血阻滞阴茎，故取八髎穴泻肾与膀胱邪热；腰痛，取承山舒经活络，调节腰骶部气血运行；焦虑不安，取百会宁心安神。患者俯卧位，局部常规消毒，百会选用0.3 mm×50 mm 一次性针灸针，与头皮呈15°刺入15 mm。八髎穴、承山选用0.3 mm×75 mm 一次性针灸针，八髎穴由相应骶后孔斜向内下刺入70 mm，使针感向会阴部放射，承山直刺50 mm，得气后行捻转泻法，留针20 min，每隔10 min 行针1 次。②刺血疗法。取委中、次髎泻热祛瘀。患者俯卧位，取双侧委中及周围血络明显处，常规消毒后，用一次性采血针点刺出血。取双侧次髎，指揉法按摩1 min，常规消毒后，用一次性采血针点刺出血。上述四穴均刺血后拔罐。③中药汤剂。方选四君子汤、酸枣仁汤合二至丸加减，处方：茯苓、炒白术、炒酸枣仁、生酸枣仁各30 g，党参、砂仁（后下）、川楝子、知母各12 g，石菖蒲、女贞子、旱莲草、五味子、龙胆草、淡竹叶各15 g，炙甘草、天麻各9 g，血竭3 g。共7 剂，每天1 剂，水煎服。

2021 年8 月4 日二诊：睡前阴茎异常勃起次数较前减少，久坐后腰骶部酸痛较前明显减轻，精神好转，面露笑容，乏力减轻，纳可，睡眠稍差，二便调。舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉细。患者诸症减轻，然仍有阴茎异常勃起、腰骶部酸痛、乏力等症，结合舌、脉象，仍提示脾肾两虚，湿热、瘀血阻滞，基本病机不变，守上诊治法继进。治疗措施：①针刺疗法。患者腰骶部酸痛，取L3～5华佗背俞穴补肾强腰，其定位为第3～5 腰椎棘突下旁开1 寸，选用0.3 mm×50 mm 一次性针灸针，针尖斜向脊柱方向刺入25 mm，得气后行捻转补法，留针20 min，每隔10 min 行针1 次。取穴由八髎穴改为次髎，攻专强腰利湿。百会、承山取穴及针刺方法不变。②刺血疗法。取腰骶部阿是穴活血祛瘀，取大敦、隐白泻肝脾湿热。患者先俯卧位，取腰骶部压痛点，指揉法按摩1 min，常规点刺出血，刺血后拔罐，留罐5 min。再坐位取大敦、隐白，先按摩2 min，常规点刺放血3～8 滴。③拔罐。俞募穴拔罐以调节脏腑功能。先俯卧位取背腰部肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞，再仰卧位取胸腹部膻中、中脘、天枢、关元、章门、京门，闪火法拔罐，留罐3～5min。④中药汤剂。守一诊方去血竭，加藏红花2 g，加强活血、清热之功，共7 剂，每天1 剂。

2021 年8 月16 日三诊：阴茎异常勃起基本消失，偶有腰骶部疼痛，活动时明显，精神好，纳眠可，二便调。舌淡胖、边有齿痕、苔薄白，脉左尺弱。患者阴茎异常勃起消失，精神好转，提示脾肾两虚较前减轻，然仍有腰骶部疼痛、舌淡胖有齿痕及脉左尺弱，宜继续以健脾利湿、补肾强腰、活血化瘀为主。取委中、次髎刺血祛肾中邪气、活血祛瘀，守二诊针刺、拔罐取穴及方法续进，守二诊中药方加路路通15 g，以加强理气、活血之功，共7 剂，每天1 剂。

2021 年8 月26 日四诊：未再出现睡前及熟睡中阴茎异常勃起，腰骶部酸痛偶及左髋部和左下肢，纳眠可，二便调。舌淡胖、边有齿痕、苔薄白，脉缓。纵观患者症状及脉象变化，疾病逐渐好转，病势趋于和缓，暂停中药口服。患者偶有腰骶部、髋部及下肢疼痛，继续予三诊针刺、刺血、拔罐疗法以补肾强腰、清热祛湿、活血化瘀、宁心安神。

2021 年8 月31 日五诊：患者精神好，面色红润，腰骶部偶有酸痛，纳眠可，二便调。舌淡红、苔薄白，脉缓。疾病持续向愈，然余邪未尽，继续守三诊治法以调节脏腑功能、清扫余邪。

2021 年9 月2 日六诊：未再出现阴茎异常勃起及腰骶部疼痛。舌淡红、苔薄白，脉缓。常规针刺加拔罐疗法以稳定治疗效果，取穴及操作同二诊。

随访半年，未再复发。

2 讨论

2.1 病因病机关于本病的病因病机，古代医家多有论述，概而论之，有肝经邪热、火毒内盛、肾精亏虚、阴虚火旺和阳明湿热。《灵枢·经筋》云：“足厥阴之筋……阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩入，伤于热则纵挺不收。”病因为肝经暴受邪热。《诸病源候论·强中候》云：“强中病者，茎长兴盛不痿，精液自出是也。由少服五石，五石热住于肾中，下焦虚热。少壮之时，血气尚丰，能制于五石。及至年衰，血气减少，肾虚不复能制精液。若精液竭，则诸病生矣。”[3]病因为恣情纵欲、久服丹石所致火毒内盛和肾精亏虚。《石室秘录·男治法》云：“强阳不倒，此虚火炎上，而肺金之气不能下行故尔。”[4]认为本病乃肾阴亏虚、阴虚火旺所致。《本草纲目·强中》云：“有肝火盛强，有金石性发。其证茎盛不衰，精出不止，多发消渴痈疽。”[5]病因为肝火旺盛。《沈菊人医案·强中》云：“上焦之温气虽泄，中焦之湿下流，遗泄转甚，阴精愈耗，阳火随之，以致精关不固，不交自泄，阳强不痿，病名强中。乃属阳明湿热，阳明之脉主润宗筋……病情虚中夹实，阴精虽虚，内留之湿热未化。”[6]病因为肾精亏虚、湿热下注。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……入毛中，环阴器。”《证治准绳·遗精》云：“盖阴器者，宗筋之所系也。而足太阴、阳明、少阴、厥阴之筋，皆结聚于阴器，与冲、任、督三脉之所会。然厥阴主筋，故诸筋皆统属于厥阴也。”[7]足厥阴肝经统领诸筋，阴器的纵挺和收引与肝经密切相关，若肝火、湿热聚于阴器或阴虚不能濡养，则阴茎纵挺不能收引。

综合以上医家的认识，张永臣老师认为本病责之心、肝、脾、肾，虚实夹杂，与阴虚火旺、湿热下注、肝郁化火和瘀血阻滞有关。患者欲念频起，恣情纵欲，或服用壮阳药物，引起肾精亏耗、阴虚阳亢，以致阳强不倒。嗜食肥甘厚味损伤脾胃，运化失司而酿生湿热，湿热循经下注聚于阴器，致玉茎纵挺不收。情志不遂，肝郁化火或暴怒伤肝，肝火循经下扰，发为强中。跌扑外伤，气滞血瘀，滞于阴器，致阴茎异常勃起。

2.2 选穴依据本患者治疗以经络辨证为主，结合脏腑辨证。近部选穴、远部选穴和辨证选穴相结合的选穴原则。百会位于脑部，脑为元神之府，主宰人精神意识思维，《针灸大成·心脾胃门》云：“思虑过多无心力，忘前失后，灸百会。”[8]用于治疗失眠、健忘、抑郁、焦虑等神志类疾病。本患者阴茎异常勃起1 年余，病程较长，内心焦虑，针刺百会宁心安神，舒缓情绪，有利于疾病康复，为辨证取穴。八髎穴即上髎、次髎、中髎、下髎，属足太阳膀胱经腧穴，《素问·骨空论》云：“腰痛不可以转摇，急引阴卵，刺八髎与痛上。”八髎穴具有清热利湿、活血行气的作用[9]，治疗腰骶部和泌尿生殖系统疾病。次髎邻近骶丛副交感神经中枢[10]，骶交感干位于骶前孔内侧，深刺时由骶后孔到达骶前孔，交感神经作用于勃起的阴茎使其松弛，副交感神经作用于阴茎使其勃起[11]，为近部选穴。《灵枢·邪客》云：“肾有邪，其气留于两腘。”肾开窍于二阴，主生殖，阴茎为肾之所系，委中刺血可祛除肾中邪热，为辨证选穴。承山为足太阳膀胱经腧穴，太阳为巨阳，与足少阴肾经相表里，调节肾与膀胱的功能，为辨证选穴、远部选穴。《灵枢·顺气一日分为四时》云：“病在脏者，取之井。”本病与心、肝、脾、肾功能失调有关，取足厥阴肝经、足太阴脾经井穴大敦、隐白调节肝脾功能。肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、膻中、中脘、天枢、关元、章门、京门为俞募配穴，调节五脏功能。

从《医心方》中记载的文献发现，古代医家取背俞穴法不尽相同，日本丹波康赖在《医心方·诸家取背俞法》[12]中云：“《扁鹊针灸经》曰：第二椎名大杼（各一寸半，又名风府），第四椎名关俞……诸俞侠脊左右各一寸半，或一寸二分。”“《龙衔素针经》曰：热府，大椎上去髮一寸横三间寸；心俞，第三椎横相去三寸，一名身枢；风门，第四椎相去三寸……凡人身长短肥瘦，骨节各有大小，故不可以一法取，宜各以其自夫尺寸为度，横度手四指为一夫，亦云部。”“僧匡及彻公二家，与上件四经不同者别出：风门，第三节；心俞，第七节；膈俞，第八节……凡侠脊相去二寸半，瘦人相去二寸二分。”“《华佗针灸经法》第一椎名大椎，第三椎名云门俞，第四椎名神俞，第五椎名脉俞（又云厥阴俞，又名少商），第六椎名心俞（又云督脉俞，又名膏肓）……凡诸椎侠脊相去一寸也。”此处的相去一寸为距脊柱正中一寸，华佗将背俞穴从距离脊柱正中旁开1.5 寸改为旁开1 寸，一方面保留了背俞穴原有的作用，另一方面降低了针刺的风险[13]。为了纪念华佗取背俞穴法，刘玉檀教授建议将其所取背俞穴命名为“华佗背俞穴”，列为“奇穴”。L3～5华佗背俞穴具有培补元气、调理下焦、调和气血和强壮腰脊的作用，为近部选穴、辨证选穴。

2.3 治法探讨杂合以治，首见于《素问·异法方宜论》，即“故圣人杂合以治，各得其所宜”。书中还记载了由于地域、气候环境和饮食习惯的不同，造成人体疾病的表现不同，治疗时选取砭石、汤药、艾灸、针刺、导引和按摩等方法。即“其病皆为痈疡，其治宜砭石”“其病生于内，其治宜毒药”“脏寒生满病，其治宜灸焫”“其病挛痹，其治宜微针”“故其病多痿厥寒热，其治宜导引按”。《素问·汤液醪醴论》云：“当今之世，必齐毒药攻其中，镵石针艾治其外也。”《内经》时代就认识到，人们道德修养下降，治疗疾病时要采取针药结合的方式。当今社会，人们生活、工作、学习压力增加，欲望增强，加之吸烟、酗酒、进食肥甘厚味，环境污染因素，导致疾病病因病机复杂，临证时要根据病人体质、环境、心理状态和疾病的需要采用多种治法相结合的方式。

张永臣老师在“杂合以治”思想的指导下，临证中常运用针刺、刺血、中药、拔罐、脐疗、足疗、艾灸的方法，或单一运用，或几种方法综合运用。本案患者病程日久，内心焦虑，对治疗效果期待较高，张永臣老师综合分析患者病情及心理状况后选择多种方法综合运用，快速起效，树立患者继续治疗的信心。①应用针刺、刺血之法标本兼治。本病虚实夹杂，采用针刺对不同穴位进行补泻操作，补虚泻实，标本兼治。《黄帝内经》中对刺血理论及原则有大量的记载[14]，《素问·血气形志》云：“凡治病必先去其血……然后泻有余，补不足。”《灵枢·终始》云：“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之，间日而复刺之，必先调其左右，去其血脉。”患者久病必瘀、久病入络，邪热聚于阴器，取双侧委中、次髎及隐白、大敦刺血，旨在祛湿、泻热、祛瘀，使宗筋迟缓，取腰骶部压痛点刺血，旨在祛瘀止痛。②俞募穴拔罐调理五脏。俞穴是脏腑之气输注于背腰部的腧穴，募穴是脏腑之气输注于胸腹部的腧穴。《灵枢·卫气》云：“胸气有街，腹气有街……气在腹者，止之背腧与冲脉于脐左右之动脉者。”胸气街、腹气街这个横向通路加强了胸腹部、背腰部及五脏六腑之间气血的联系，气街理论是俞募配穴的理论基础[15]。俞募相配能调节五脏及五脏所络属器官的功能。取肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、膻中、中脘、天枢、关元、章门、京门施以拔罐，称为俞募穴拔罐[16]，采用拔罐的方法不仅能保留俞募穴的作用，还避免了针刺的风险，具有扶正祛邪、行气活血和通经活络的作用。③应用中药以治本为主，兼以祛邪。患者2 年前即出现腰骶部酸痛、早泄，提示肾虚日久。精神欠佳，面色萎黄，全身乏力，口干，大便稀溏，结合舌、脉象，提示脾虚。患者病程日久，加之疾病纠缠，难免心中焦虑。综合以上考虑，中药以健脾益气养心、滋肾养阴敛阳治其本，佐以利湿泻热、活血祛瘀，方选四君子汤、酸枣仁汤合二至丸加减。方中党参、白术、茯苓、炙甘草为四君子汤，益气健脾，女贞子、旱莲草为二至丸，滋阴补肾，四君子汤合二至丸调补脾肾，酸枣仁汤调补心肝，川楝子疏解肝经邪热，龙胆草清热、燥湿、泻肝火，天麻平肝，砂仁、石菖蒲醒脾化湿，炒（生）酸枣仁、五味子宁心安神，淡竹叶、知母清热泻火，血竭活血通经。诸药相配共收心、肝、脾、肾同调之功。

总之，阴茎异常勃起是泌尿外科的一种急症，容易给患者的身体及心理造成极大的伤害，若处理不当或不及时，可造成永久性的性功能障碍或阴茎缺血坏死等并发症[17]。中医学认为本病的发生与心、肝、脾、肾功能失调有关，阴虚火旺、湿热下注、肝郁化火、瘀血阻滞是其基本病机。治疗上经络辨证为主，结合脏腑辨证，近部选穴、远部选穴和辨证选穴相结合的选穴原则。采用针刺、刺血、拔罐和中药相结合的方法，标本兼治，避免疾病复发。