王樟连运用针刺治疗干眼症经验介绍

2023-08-20戴灵琳詹明洁马振宇陈利芳

新中医 2023年14期

戴灵琳，詹明洁，马振宇，陈利芳

1. 浙江中医药大学第三临床医学院，浙江杭州 310053

2. 浙江中医药大学附属第三医院，浙江杭州 310005

3. 金华市中心医院，浙江金华 321000

王樟连教授系第四批和第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医五十余载，临床擅长运用针灸治疗内科、妇科及各种疑难顽疾。笔者有幸侍诊学习，临床跟师时发现王樟连教授针灸治疗干眼症具有独特见解，疗效显著，故整理王樟连教授治疗干眼症的临证经验介绍如下，以飨同道。

干眼症，又称角结膜干燥症，是一种以泪膜稳态失衡为主要特征，并伴有眼部不适症状的多因素眼表疾病，常表现为眼干眼涩、眼胀眼痛、异物感、烧灼感、视疲劳、眼红畏光、流泪等多项症状[1-3]。现代医学多采用人工泪液类滴眼液作为临床治疗干眼症的一线药物，该类药物短期内可润滑眼表、缓解干涩，但不能从根本上解决眼部问题[4-5]。同时，随着电子产品的普及、生活节奏的加快等多种因素的产生，干眼症的发病率逐年增高。据调查，干眼症在亚洲人中的发病率约为17%～33%，并且呈逐步低龄化发展趋势[6-7]。

1 干眼不只阴虚，临床需辨经、辨证相结合

“目为肝之窍，心之使，五脏六腑之精气皆上注于目。”其中《灵枢·大惑论》更是明确指出：“精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束。”即瞳孔为肾所主，黑精与肝脏相关，两眦血络与心相关，白精为肺主，眼睑由脾统摄，人之目与五脏皆相关。就干眼症而言，属中医白涩症、神水将枯、干涩昏花症等范畴[8-9]。一般认为，干眼症多与阴虚有关[10-11]。而王樟连教授认为，干眼症内外致病因素繁多，不可单从阴虚出发，临证仍需悉心观察，明辨病因。

从经络出发，《灵枢·经别》记载：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起。”王樟连教授亦认为干眼症的产生，原因之一在于经络不通。经脉受阻，气血阻滞，滞结眼周，不通则痛；抑或气血津液结于他处，眼周失于濡养，不荣则痛，故此治疗干眼，需重视疏通经络，以通为用。从辨证出发，王樟连教授总结出如下证型：内有肝胆火旺、胃火上炎、肝肾阴虚、津血两伤证，外又可见风热外袭等证型。火旺上炎侵袭上焦，体现在眼即可见眼目涩痛，肿胀灼热；抑或阴津阴血亏虚，无力濡养，又可见眼部干涩，瞬目增加，喜揉喜按；外感风热，则眼目灼热，频发瞬目，甚则迎风流泪。以上种种因素皆可导致干眼症的产生。

2 取穴思路——辨病、辨经、辨证相结合

“医之成，悟也；方之精，变也。”王樟连教授指出同一疾病亦有不同表现、不同辨经及辨证，故此临证治疗上需整体审查，除采用经验选穴之外，亦须配合辨经、辨证灵活施治。故此，笔者将王樟连教授经验分辨病取穴（经验穴组）、辨经取穴及辨证取穴三部分逐一介绍。

2.1 辨病取穴（经验穴组）“黄帝曰：经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”（《类经》）强调出经络通调的重要性。腧穴所在，主治所在。故此治疗上，王樟连教授创立的治疗干眼的经验穴组“眼九针”，选取远近结合的方式进行组穴，具体取穴：印堂、阳白、四白、太阳、翳风、光明、臂臑、阳溪、养老。前四穴基于眼周，分治四方，统治眼疾，又归属不同经络，可通过针刺相应腧穴从而疏通该经经络，进一步起到通络明目之效。其中印堂居于两眉中间，可向下针刺疏通督脉气血；阳白居于瞳孔直上、眉上一寸，为胆经腧穴，可疏肝泻胆，清利明目；四白居于双眼之下、眶下孔处，属胃经腧穴，可促进胃经经脉之气血运行，《针灸大成》言：“四白，主头痛，目眩，目赤痛，僻泪不明，目痒目肤翳……”指出四白穴治各类眼目不适的奇效。太阳，居于目外眦外侧，居于丝竹空、瞳子髎之间，针刺取穴既可局部作用于眼目，又可取其“担法”之意，共起丝竹空及瞳子髎双穴明目之效。翳风、光明，为疏风明目经验要穴，临床多见干眼患者两目涩痛、瞬目增加，甚或者迎风流泪，王樟连教授临床发现，此两穴配用可加强疏风散邪、滋阴养睛之效，故此临床常用。臂臑，位于曲池上七寸处，属手阳明大肠经腧穴，亦为手阳明、手太阳、足太阳经及阳维脉四脉之会，王樟连教授认为，其有明目功效，针刺此穴可沟通手足太阳、手阳明及阳维经脉各个腧穴，刺激养老、睛明、攒竹、阳白、本神、头临泣、目窗等明目要穴，从而通络润目，治疗干眼问题。《手阳明大肠经要穴主治歌》更是明确指出：“臂臑理气兼明目，肩臂疼痛目疾主。”明确记载臂臑可理气消痰、清热明目，可治疗各类肩臂疼痛及眼目问题，是临床治疗眼目的推荐用穴。同时，亦有相关文献表明，针刺臂臑穴可治麦粒肿、急性眼结膜炎、白内障、青光眼、弱视、电光性眼炎等多种目系疾病[12]。阳溪、养老，为王樟连教授治疗老年患者视物不清常用药对，意在生津增液、养老明目。阳溪，居手太阴肺别络列缺交会之处，有类山溪，故而得名，有聚液生津之效。养老，穴如其名，有养老明目之效，更有《手太阳小肠经要穴主治歌》言“养老明目舒筋络，目昏腰痛刺之活”，指明养老有助于增液、舒筋、明目，可治疗目视不明等眼疾。如上九穴，即为王樟连教授治疗干眼常用的经验用穴。

2.2 辨经取穴王樟连教授亦注重辨经取穴，指明“学医不明经络，开口动手便错”，故此治疗干眼症，除基础穴组外，王樟连教授亦多结合辨经取穴，意在选取病变所在经络之腧穴，起引经报使之效，从而促使针刺效用可长驱直入，直捣黄龙，疗效显著。首先，针对目内眦干涩者。考虑足太阳膀胱经“起于目内眦”，而阴阳跷脉经过目内眦，故此目内眦干涩首择足太阳膀胱经或阴阳跷所在经络；伴有腰痛、背痛或下肢后侧疼痛者，可着重加强刺激足太阳膀胱经上所在腧穴，王樟连教授常用选穴如睛明、攒竹、承光、金门、束骨等；伴有下肢内侧疼痛者，首选阴跷脉，可针刺照海以疏筋滋目；伴有躯体外侧或下肢外侧不适者，考虑阳跷脉，可针刺申脉以通络缓急。其次，针对两目下方疼痛明显者，属胃经所在经脉问题，可着重刺激足阳明胃经经穴，除四白穴外，亦可选用承泣、头维、足三里、陷谷等腧穴。《足阳明胃经要穴主治歌》言：“承泣祛风可明目，流泪眼病目瞤主……头维主刺诸头痛，迎风流泪目不明，禁灸随皮三分刺，系头维目散风热……”表明承泣有祛风明目之效，头维亦可清热散风，治一切头目之疾；强调出承泣、头维疗目之奇效。再有王樟连教授认为，双目下方之涩痛，在于胃经经络之不通，故此选用胃经本穴足三里、俞穴陷谷，以期调和胃腑，疏通胃脉，从而缓急止痛，养胃柔目。再者，针对双目上方及目外眦涩痛明显者。属足少阳胆经问题，首选胆经经脉上各大腧穴，取阳白、光明穴外，王樟连教授亦多加用瞳子髎、头临泣、目窗、丘墟、侠溪等穴。《足少阳胆经要穴主治歌》言：“瞳子髎穴消痛肿，口歪头痛目重重……临泣（此处为头临泣）主治鼻不通，眵蔑冷泪云翳生……目窗开窍明目功，目疾惊痫头面肿……丘墟止痛利肝胆，目赤目翳泻胆原……”指明瞳子髎、头临泣、目窗、丘墟四穴止痛明目之效。侠溪，为胆经荥穴，五行属“水”，针刺此穴可传输水液，清胆明目。亦有相关文献表明，侠溪可清泻肝胆实热，联合目窗、风池、光明等穴对辨治慢性单纯性青光眼具有一定疗效[13]。

2.3 辨证取穴《灵枢·官能》言：“得邪所在，万刺不殆。”王樟连教授指出临床治疗需详细了解患者病情，立足整体，全面审查，从经络出发，更可从脏腑出发，如此两者相互结合，更可进一步明晰患者问题所在，继而辅以选穴施针，可大大提高临床疗效。故此，王樟连教授亦尤为重视辨证取穴。现将王樟连教授干眼症辨证取穴经验介绍如下。①肝胆火旺证：该类患者多可见视物干涩、畏光涩痛、伴口干口苦、情绪烦躁、舌边红赤、苔黄、脉弦数等表现。治疗当以清肝泻火、利胆明目为原则，取穴首选肝经腧穴，以期引经报使，起到引气入脏之效。常用选穴如行间、太冲、光明。操作上均取迎随泻法[14]。即针刺时针尖逆向经脉走行方向进针，同时取针时予以摇大针孔以泻火热之邪。如此，行间清泻肝火、太冲疏肝泻火、光明清胆明目，三穴共奏清火明目之效。②胃火上炎证：此类患者可见目赤肿痛，伴有消谷善积、口渴喜饮、舌红苔黄、脉洪数等等表现。治疗当以清热凉胃、止痛明目为原则，针灸首选胃经腧穴，如梁丘、内庭。梁丘为胃之郄穴，以止痛治胃之疾，内庭为荥穴，荥以降火。同时若伴有胃腑积热，亦可加足三里、中脘等穴。操作上均取泻法，即针刺进入皮下后，先深后浅，轻插重提，以上提为主，并且幅度大，频率快，手法相对较重，同时起针时摇大针孔以增强清泻之力[15]。③肝肾阴虚证：该类患者多可见两目涩痛、头晕耳鸣、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数等表现。选穴当以补益肝肾、滋养两目为原则，可取肝肾两经腧穴，如涌泉、太溪、太冲等穴。涌泉为肾经之井穴，《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“病在脏者，取之井。”此处选用涌泉穴，以期引气入肾同时，更在直接对肾施治，从而调节肾阴不足之症；取穴太溪、太冲，因其分别为肾经、肝经之原穴、输穴，《灵枢·九针十二原》指出：“凡此十二原者，主治五脏六腑之有疾也。”《难经·六十八难》曰：“输主体重节痛。”此处针刺此二穴，意在滋养肝肾、缓急止痛。操作多取补法，结合所在部位可予提插补法，即针刺进入皮下后，先浅后深，重插轻提，以下插为主，并且幅度小，频率慢，手法注意柔和，同时取针时予以急按针孔[16]。④津血两伤证：此类患者可见目睛干燥、视物涩痛、模糊不清、瞬目增加等表现，并且询问病史多可获知有长期使用电子产品或长时间阅读书籍等用眼过度行为。《素问·五脏生成》言：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”强调充分的血液滋润濡养对人体包括眼目视物在内等生命活动不可或缺的重要性。《素问·宣明五气》点明“久视伤血”，指出长时间用眼凝视，使双目感到疲劳的同时，亦会导致人体内血的消耗，从而造成眼目的干涩、视力的进一步下降。同时，中医学认为津血同源，久视伤血的同时，难免伴随津液的损伤。故此，针对久视津血两伤的患者，王樟连教授强调调养津血的重要性，治疗当以补益津血为原则，针刺取穴多选头临泣、阴陵泉、三阴交、太冲、合谷等穴。头临泣、阴陵泉生津润目；三阴交、太冲养血柔肝；同时思及“气为血之帅”，加合谷补气以生血养津。操作均取补法。⑤风热外袭证：此类患者起病多急，可见眼目羞明、流泪、白睛红赤，并伴有头痛、鼻塞，舌红苔薄、脉浮数等外感表现。选穴当以发散风邪，解表明目为原则，针刺取穴上可选外关、头临泣、翳风及风池穴。外关、翳风、风池穴三穴联用，善固护卫表，清外袭之风；头临泣局部取穴，分属胆经，又有疏风止泪之效。操作上除常规针刺泻法外，亦可于外关、翳风、风池处选用留罐、闪罐，头临泣取点刺出血等方式以期进一步祛风清热散邪明目。

3 病案举例

患者，女，26 岁，大学生，2022 年6 月22 日初诊。主诉：眼部干涩半月。患者半月前突觉眼部疼痛，干涩不适，视物模糊，双眼瞬目增加，喜闭喜揉。期间未予重视及治疗，现自觉病情加重，欲尝试针灸治疗。症见：患者双侧眼部干涩疼痛，伴有烧灼感，频发瞬目，喜揉喜按，喜闭眼，视物模糊不清，无咳嗽咳痰，无口干善饥，无心烦易怒，胃纳可，夜寐可，二便无殊，舌淡红苔薄，脉细。详问病史发现患者既往体健，无慢性病史，但近来长期用眼过度，通过手机、电脑等电子软件长时间课程学习。查体：眼周经络及背后肝区无明显压痛点。西医诊断：干眼症。中医诊断：白涩症，津血两伤证。治则：滋阴养睛，养血润目。采用针刺治疗。主穴（眼九针）：印堂、阳白（双）、四白（双）、太阳（双）、翳风（双）、光明（双）、臂臑（双）、阳溪（双）、养老（双）；配穴：头临泣（双）、阴陵泉（双）、三阴交（双）、太冲（双）、合谷（双）。操作方法：患者取仰卧位，消毒针刺部位。选取0.18 mm×25 mm 及0.30 mm×40 mm 一次性华佗牌针灸针，并根据针刺部位选取合适的针灸针。其中光明、臂臑二穴直刺进针，针刺得气后平补平泻；阴陵泉、三阴交直刺进针，得气后，先浅后深，重插轻提，幅度小，频率慢，手法柔和，选用提插补法；以上四穴进针约20～30 mm。其余腧穴进针深度约5～15 mm，其中印堂平刺向下，头临泣平刺向上，取迎随补法；太冲直刺，取提插补法；阳白、太阳平刺向外，四白、翳风、阳溪、养老、合谷直刺，进针后行平补平泻手法，以得气为度，留针30 min。

2022 年6 月23 日二诊：诉昨日取针后即感眼部舒适，干涩减轻，灼痛较前好转。故效不更方，继续上述治疗方案，并嘱患者劳逸结合，勿长期过度用眼。

2022 年6 月25 日三诊：患者自诉症状已消失，无相关不适表现，故再予针灸1 次以巩固疗效。

3 个月后电话随访，未再发。

按：本案患者长时间使用电子产品致用眼过度，久视则血伤，血伤未及时干预，则日久血伤及津，致目络干涸，出现双目干涩疼痛，频发瞬目；津血两伤，则虚火外浮，故伴眼部烧灼不适；结合舌脉，考虑患者干眼症一病，证属津血两伤证。同时，查体未见患者眼周经络及背后肝区压痛，故临床治疗暂予辨病、辨证思路联合施治，予王樟连教授眼九针经验治疗，并配合头临泣、阴陵泉、三阴交、太冲、合谷五穴辨证施治。主穴中印堂、阳白、四白、太阳居于眼部四周，分治四方，统治眼疾；翳风、光明、臂臑疏风散邪，通络润目；阳溪、养老生津增液，养老明目。配穴予头临泣、阴陵泉、三阴交、太冲四穴，以期养阴、生津、柔血、润目，再佐以合谷益气，以助生津化血。如上十四穴，共奏生津养血明目之效。二诊患者诸症皆好转，故效不更方，继续予当前治疗，同时考虑患者年龄尚轻，平素体质尚可，此次发病与患者过度用眼有关，故嘱咐患者劳逸结合，适度放松双眼，以求从根本上预防疾病再发。