重症患者转院不幸离世，究竟谁担责

杨子

医院无床位，患者转院治疗不幸离世

2018年11月12日17时许，72周岁的李花茗突然晕倒在地，幸好被路人发现。李花茗被120送至北京某人民医院就诊。该医院病历记载：主诉“突发意识障碍1小时”，现病史“患者于1小时前无诱因突发意识丧失，医院急查头部CT提示脑出血，为求进一步诊治收治抢救室”。诊断“脑出血、高血压”，头颅CT平扫“广泛蛛网膜下腔出血、右侧额叶直回出血可能、破入脑室系统”。

医院向患者家属下达病危（重）通知。鉴于李花茗病情危重，经患者家属呼叫120，当日21时23分离开该医院，22分钟后的21时45分转院至某医院。该医院检查李花茗后无床位，李花茗家属只好再次将她转院治疗。经呼叫120，当日22时23分，她被转院至北京某医院就诊并住院。11月13日9时12分，医院日常病程记录载明：“心电监护，气管插管，呼吸机辅助呼吸，神志深昏迷，查体不合作……复查头颅CT示额部及双侧脑室出血较前增多，头颅CTA示前交通动脉瘤，向患者家属交代病情，患者自发性蛛网膜下腔出血，级别高，复查提示颅内出血增多。另患者高龄，病情危重，预后极度不良，随时有死亡可能性。患者家属要求手术治疗，将开颅夹闭及介入手术两种方式及利弊告知患者家属。”

11月13日19时20分至21时50分，北京某医院在全麻下为李花茗行“脑血管造影术、前交通动脉瘤栓塞术、双侧脑室置管引流术”。经近两个半小时的手术治疗后，老人一直处于神志深昏迷状态。医院向患者家属交代病情，告知患者病情危重，循环功能及心功能异常，预后极度不良，甚至死亡。同时，医生不停地予以抢救治疗。

11月16日，抢救记录载明：“患者于6时20分出现心理血压进行性下降，心率降低至50次/分……7时5分宣布死亡。”死亡原因“自发性蛛网膜下腔出血”；死亡诊断“自发性蛛网膜下腔出血、前交通动脉动脉瘤（hunt-hess分级Ⅴ级）、脑内血肿（额）、急性梗阻性脑积水、脑室内积血、脑疝、高钠血症、低钾血症、心功能不全、心力衰竭”（但未进行死亡原因鉴定）。

医院存在过错，但与患者身亡无因果关系

“患者本来日常活动正常，突然晕倒后虽神志不清，但怎么也不至于4天就身亡。”李花茗的老伴徐忠及儿子徐健华、徐健林、女儿徐健丽无法接受这个残酷的现实，认为某医院及北京某医院在对李花茗进行诊疗的过程中存在过错。他们以某医院及北京某医院为共同被告诉至北京某区人民法院，并同时申请就被告对李花茗的诊疗行为是否存在过错及与李花茗死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。

受法院委托，北京某司法鉴定所于2022年4月29日出具司法鉴定意见书。其分析认为，被鉴定人在外院已明确诊断“前交通动脉、右侧大脑前动脉多发动脉瘤破裂、出血”，由救护车转至医方急诊，在医方停留18分钟，因无床位未接诊，并建议转外院诊疗，对被鉴定人救治不利，存在过错。但是，20分钟后被鉴定人转至北京某医院，入院时查体“T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：142/87mmHg，深昏迷，GCS5分，瞳孔等大等圆，对光反射消失”，较前无明显变化，无法认定被鉴定人的损害后果与医方的相关性。

被鉴定人外院CTA已明确诊断“前交通动脉瘤破裂并广泛蛛网膜下腔出血、额叶血肿形成、脑室积血”，医方未积极给予手术治疗，导致被鉴定人病情进一步加重，上述医方诊疗行为存在过错。关于北京某医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因“突发意识不清约5小时”入医方，确认前交通动脉瘤破裂致广泛蛛网膜下腔出血、颅内血肿形成及脑室积血，次日行“脑血管造影术、前交通动脉瘤栓塞术、双侧脑室置管引流术”，术后病情持续进展，第三天救治无效死亡，因未行尸检，无法明确死亡原因。结合送检资料，考虑被鉴定人因颅内动脉瘤破裂、脑出血、脑疝致循环、呼吸衰竭死亡可能性大。动脉瘤级别越高，病死率和致残率越高。近年来，随着临床前瞻性研究的逐步完善，越来越趋向于对破裂动脉瘤实施早期手术……医方20小时才行手术，时机偏晚，对于被鉴定人的预后可能产生不利的影响，医方存在过错，与被鉴定人损害后果有一定相关性。综合考虑，被鉴定人前交通动脉瘤破裂、广泛蛛网膜下腔出血、额叶血肿形成、脑室内积血，hunthess分级IV-V级，初期就诊时已中度昏迷、病情危重、救治困难、死亡率高，自身疾病的性质是其损害后果的根本原因。鉴定意见如下：1.某医院对被鉴定人的诊疗过程存在过错，但与被鉴定人的损害后果没有因果关系；2.北京某医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属轻微原因。

原告对鉴定意见持有异议并申请鉴定人出庭作证。法院开庭审理时，原告提出具体诉讼请求。1.判令某医院赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费等合计882341.36元 （其中医疗费85172.52元、精神损害抚慰金100000元）。2.判令北京某医院赔偿原告各项经济损失合计242335.34元。其主要事实和理由如下：患者李花茗于2018年11月12日18時2分因“突发意识不清、呼之不应37分钟”，21时45分经由120转运至被告某医院急诊。医院严重违背治病救人人道救助义务，置病情急重、需要紧急救治的患者生死于不顾，推诿拒收，并不负责任地将患者推荐给不具备救治条件的北京某医院。22时23分，李花茗经由120自某医院转运至被告北京某医院，被告医院违反急救原则和诊疗规范，延误救治，导致李花茗最终死亡。依照我国《民法典》第一千二百二十二条第一款的规定，某医院应就其推定过错承担80%的赔偿责任，北京某医院应按鉴定意见书认定过错责任的上限20%承担赔偿责任。

某医院主要答辩意见：“患者未在某医院挂号、双方未建立医疗服务合同关系，对患者的损害后果无从谈起。我医院因为医疗资源有限、无床位，没有收治条件，且患者仅在医院停留15分钟，我医院不存在过错，且鉴定意见及鉴定人出庭质询的回复也认可患者未因转诊导致病情加重，我医院的行为与患者的死亡后果之间不存在因果关系，故不应承担赔偿责任。”

北京某医院答辩称：“同意赔偿原告合理合法部分的诉讼请求，我医院已经对患者及时抢救，手术前进行了医生的手续准备，以及对手术条件、病情讨论做了相应的准备。因患者病情严重，医院已作出相应的术前准备，故我医院不存在过错，司法鉴定意见认定了我医院负有轻微责任，赔偿比例不应超过5%。再者，死亡赔偿金应按照农村标准计算，原告方未举证患者死亡前一年收入来源于城镇。原告方主张丧葬费标准过高，精神损害抚慰金过高。”

无床位致重症患者转院，也为过错

法院经传唤鉴定人到庭并进行询问审理后认为，根据上述查明的事实，可以确认北京某医院为李花茗实施脑血管造影术、前交通动脉瘤栓塞术、双侧脑室置管引流术存在未积极给予手术治疗、导致她病情进一步加重的过错。上述过错诊疗行为与李花茗相关损害后果之间存在一定因果关系，故徐忠、徐健华、徐健林、徐健丽依法有权要求北京某医院承担侵权责任，北京某医院依法应当承担相应赔偿责任。本院在综合考量整体案情及鉴定意见的基础上酌定北京某医院按照15%的比例赔偿原告相关合理损失。综合考虑李花茗受损害事实、被告北京某医院诊疗过错及原因力等因素，本院酌定精神损害抚慰金为15000元。被告某医院在对李花茗的诊疗过程中存在过错，但与她损害后果无因果关系，故对原告要求某医院赔偿其医药费、死亡赔偿金等请求，本院不予支持。但考虑被告某医院的过错情况，本院酌定某医院支付原告方精神损害抚慰金10000元。

据此，北京市某区人民法院于2022年9月22日作出如下判决：一、本判决生效之日起十日内，被告北京某医院赔偿原告医疗费15275.39元、住院伙食补助费60元、护理费108元、死亡赔偿金97821.60元、丧葬费9565.20元、鉴定费2025元、精神损害抚慰金15000元，以上合计139855.19元。二、本判决生效之日起十日内，被告某医院赔偿原告精神损害抚慰金10000元。

当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照我国《民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。收到法院判决书后，三方当事人均未上诉，该判决生效。

【點评】《医院工作制度》中的急诊室工作制度规定：对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。对于疑难、危重病员，应立即请上级医师诊视或急会诊。对不宜搬动的危重病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员，应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。急诊病员不受划区分级的限制，对需要转院者须事先与转去医院联系，取得同意后，方能转院。

司法实务中，作为具有公益性质的社会公共资源的公立医院，拒收危重症病员，没有床位等一般性理由不足以作为正当理由，法律通常给予否定性评介。如因拒收给病员造成不良后果的，应承担相应的过错损害赔偿责任。本案鉴定意见对某医院因无床位而致李花茗转院行为，同样认定为“对被鉴定人李花茗的诊疗过程存在过错”，只是因过错行为与损害后果没有因果关系，即便如此，法院还是以否定性评介，判令其赔精神损害抚慰金10000元。

（本文人物均系化名）