DRG 医保付费改革下医院的应对策略

文/李彩妹（山东省临沂市临沭县郑山街道卫生院）

截至目前，我国建立起了世界上规模最大的全面医疗保险体系，参保人数已经达到13 亿以上，参保率连年稳定在95%以上，基本实现了全民参保。但是与此同时，我国的医疗保险体系也面临着新的挑战。尤其是随着社会老龄化程度的不断加深和医疗技术的飞速发展，慢性病已经成为影响我国居民身体健康的主要疾病。在这种背景下，国家着手推进医疗保险制度改革，且在医保付费领域进行了多次有益探索，DRG 医保付费应运而生。但是目前从多个地区的DRG 医保付费改革试点实践经验来看，不少公立医院在推进DRG 医保付费的过程中还存在亟待完善和解决的问题，需要引起公立医院管理层的关注与重视。

一、DRG 医保付费的概念与意义

DRG 的全称为Diagnosis Related Groups，译为疾病诊断相关组。因此，本文中所研究和讨论的DRG 付费本质上是一种新型的、较为先进的医保支付方式，即疾病诊断分组付费方式。DRG 付费最早由20 世纪的美国学界提出并付诸实践，我国对DRG 付费的理论研究和应用实践起步较晚，20 世纪90 年代曾经引进，但在实践中由于存在技术层面上的困难，一度搁置。直到近年来在医疗改革的大背景下，国家才重新启动DRG 医保付费改革试点工作并获得了宝贵的实务经验。DRG 付费有别于传统医保支付方式的地方在于其通过对病患的就诊病例数据进行收集和分析，从病患的疾病种类、诊断情况、性别、年龄和住院时长等多个维度将资源耗费和临床特征相近的病人划分为一个组别，然后将整组按照其所对应的价格标准打包进行统一支付。从上述层面看，DRG 付费不单单是一种新的医保付费方式，更是一种高效的管理工具。医疗卫生机构推进和落实DRG 医保付费改革的积极影响非常明显：首先，其可以极大地提升医保基金的精细化管理水平，尤其是强化了医保基金收支的科学性。其次，其可以帮助医院更好地控制自身的医疗卫生成本，有助于推动医院的高质量发展。最后，其确保医疗保险政策尽可能地惠及每一位群众，减少病患在就医期间的医疗费用支出。

二、我国DRG 付费试点落实现状

我国对DRG 付费的理论研究和应用实践起步时间较晚，我国虽然有学者在20 世纪80 年代就展开了对DRG支付的理论研究，但是付费试点工作在2018 后才陆续启动，国家医保局于2019 年确定了30 个DRG 付费国家试点城市，于2020 年确定了面向全国的、统一的CHS-DRG 付费指导模式。但是从近两年的DRG 医保付费改革试点情况来看，上述试点城市在推进DRG医保付费改革的过程中的问题和难点明显，存在着技术条件不成熟、管理机制不完善、改革情绪不积极和人才储备不到位等现实问题，改革试点进程缓慢。以山东省为例，截止2022 年12 月，山东省已经在16 市+省本级+胜利油田实现了DRG/DIP 两种支付方式改革全覆盖，全省整体病组（病种）覆盖率为95.7%，全省DRG/DIP 付费定点医疗机构3600 余家，机构覆盖率87%，基金覆盖率80%。但是2022 年上半年全省DRG支付差占比为-1.7%，处在亏损状态，仅有省直（7.3%）、济南（3.6%）、烟台（6.3%）、泰安（3.8%）、临沂（4.2%）、德州（0.2%）六市支付差占比为正，实现了医保资金盈余目标。在医保资金大半亏损的背景下，DRG 医保付费改革中之前存在的管理机制不完善的问题可能会导致医院为了降低医疗卫生成本，擅自将患者的诊断结果向更高支付标准的疾病分组进行转移，将自身的成本压力向患者转嫁，最终反而进一步加重了患者的经济负担。因此，面对DRG医保付费改革试点工作的不足，国家医保局和公立医院等诸多参与方要结合实际情况，及时采取必要措施保障DRG 医保付费改革试点顺利进行。

三、DRG 医保付费改革方式在医院落实的挑战

（一）技术基础不成熟

DRG 付费方式是疾病诊断分组付费方式，因此一开始利用相关技术手段按照疾病诊断编码和手术操作编码对病患的基础数据进行科学分组，实现病患信息分组对照入库是后续一切工作的基础保障。但是目前很多公立医院的技术基础并不成熟，在实践中并不能很好地完成上述工作。具体来看，主要表现在以下几方面：第一，基础代码不统一。我国当前所使用的疾病诊断编码和手术操作编码有多个版本，许多公立医院在实务中因为各种原因甚至很久都没有更新编码版本，加上部分行业医院如军队医院所使用的疾病诊断编码和手术操作编码具有行业局限性，会导致医院在推动DRG医保付费改革的过程中，出现病患基础数据无法提取到医保结算清单从而不能进行结算的问题。第二，专业性人才储备不足。医院要实现病患基础信息编码分组对照入库离不开专业技术人才的支持，但是按照部分公立医院对信息技术人才的培育和储备情况来看，DRG 付费中技术环节的工作量已经是医院现有人员无法承担的。尤其是在疾病诊断编码和手术操作编码不统一的情况下，医院必须组织专业人员通过编码对照映射库进行二次人工转录，大大降低了DRG 付费改革工作的效率。

（二）加重了医院的成本压力

当前许多公立医院实施DRG 付费方式不仅没有减轻医院的运营成本压力，反而在一定程度上加重了成本负担，这是一个非常现实的问题。主要是因为在DRG 付费方式下医院的成本管理逻辑发生了变化，一是病患医疗卫生诊断质量的高低决定了其是否能够正常入组；二是DRG 付费让公立医院的盈利科室出现了分化，对医生技术水平、医疗设备要求更高的病种，其盈利的可能性越大，常见疾病或者慢性病在DRG 付费中带来的收益逐渐降低。在这种背景下，部分公立医院没有及时转变思路，仍然通过增加医护人员、医疗设备、病区床位的方式来提升常见疾病和慢性病诊疗水平，实际上是增加了医院的运营管理成本。此外，上面提到的DRG 付费方式下病种盈利水平的分化对公立医院的成本精细化管理能力提出了更高的要求。当前许多公立医院的成本管理方式仍然较为粗放，没有在管理实践中较好的应用价格测算和数据分析工具，在一定程度上也造成了医疗材料的浪费。

（三）对试点单位激励作用有限

从当前的DRG 医保付费改革试点经验来看，上述改革对试点单位的激励作用有限，一部分公立医院的职工缺乏推动DRG 医保付费改革的热情，甚至对改革抱有很重的抵触情绪。这是因为在DRG 医保付费改革背景下，公立医院原来依靠医疗市场信息不对称而获取的优势地位难以为继，同时由于药品和耗材价格限制，以药养医、以耗养医的路径依赖消失，客观上确实减少了公立医院医护群体的经济收益。DRG 付费方式下病种盈利水平出现了分化，医疗实力和医疗效率越强的科室，其综合盈利水平越高，在“超支不补、结余归己”的改革思路指导下，部分公立医院的职工没能及时转变自身观念，片面地将DRG 医保付费视作一项损害自身利益的改革，如果公立医院不能及时转变这一部分医护群体的固有观念，通过薪酬分配和医疗价格调整等手段对公立医院医护群体的收入水平进行优化调整，那么DRG 医保付费改革的后续阻力仍然很大。

（四）未落实对改革过程的监管

医保局和公立医院对DRG 付费制度落实的监管目前来看也有待加强，主要表现在以下三个方面：一是医保部门基金管控能力不足，支付结算流于形式。未开展定期分析，运行监测不到位，或被其他类型基金挤占；以预拨付代替月度预结算；付费标准随意浮动。二是医保部门费用审核存在盲区，审核手段力度不足。放任违规行为不管会影响公平公正，导致“劣币驱逐良币”。监管手段不多、力度不足，造成年终清算的费率（点值）、付费标准下调。三是医院运营机制转变不到位，成本管控压力不足。医院的成本管控意识不强，医疗成本高居不下，致使出现亏损。

四、DRG 医保付费改革下医院的应对策略

（一）加大信息化建设，夯实技术基础

公立医院要加强信息化建设，夯实DRG 付费改革的技术基础。为此，公立医院具体需要做好以下两方面的工作：一方面，公立医院要逐步推动疾病诊断编码和手术操作编码的完善和统一，建立起DRG 付费模式下的编码体系。原则上公立医院需要按照国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》重新构建疾病诊断编码和手术操作编码体系，减少人工二次转录的工作量和操作失误，提升分组效率与质量。在实际操作中，公立医院则要秉持“平稳过渡，安全第一”的工作原则，给DRG 付费编码体系的构建工作留足余量。新的、符合要求的编码体系不是一蹴而就的，需要给信息技术人员和医护人员一定的适应期。在这一过程中，需要将DRG 付费模式下与原先旧版本的疾病诊断编码和手术操作编码在医生的诊疗界面上进行关联显示，加深医护人员对相关编码的熟悉程度，减少诊疗失误。另一方面，DRG 付费模式下编码体系的构建需要专业技术人员的充分参与，针对当前部分公立医院专信息技术人才储备不足的问题，上述医疗卫生机构要加紧对计算机、大数据等专业技术人才进行引进；在工作过程中，还要重点关注医保结算清单系统和基础代码系统的数据对接和转换，要做到病患病例信息，疾病诊断编码和手术操作编码的相互统一。

（二）加强采购成本控制，强化医用耗材管控

DRG 付费模式下公立医院要进一步加强采购成本控制，特别是要强化医用耗材管控。过去部分公立医院在采购医疗设备时过于追求“高端、全面”，给医院全部科室配备大量的高精尖仪器设备。在DRG 付费模式下，不同病种的盈利水平已经出现了分化，如果公立医院当前仍然在设备采购活动中秉持“高端、全面”的工作原则，实际上是不利于公立医院发展的，只会不断堆高自身的运营成本。因此在DRG 医保付费改革背景下，公立医院一方面要根据自身实际情况调整学科布局，重点发展优势学科，加强优势学科的设备配置，发挥优势学科的引领作用；另一方面针对医用耗材要严格执行医用耗材零差率管理，对不同病种的医用耗材的使用量实施控制，制定药品和耗材严格准入标准，在保证质量前提下进行准入药品、耗材经济学评价，实施精细化成本管理。

（三）建立随机因素调整机制

为了消除DRG 付费导致的医院服务质量下降、医患矛盾加深等隐患，在DRG 付费机制落地的同时，应从医院、医保机构和医患人群这三个角度考虑问题，建立灵活的调整机制。例如：在制定层级费率时，可以引入无锡市浮动费率付费法，即在每年年初结合医疗项目和付费标准设置不同层级的费率，并将可调整上限设置为10%；在年终清算阶段，如果计算发现实际付费增长幅度超过初设定的10%，则需要按照10%这一比例重新计算不同层级的费率，用于调节医保超额支付的问题。公立医院还可以引入国外的一些先进经验，如德国的部分医院对于服务成本较高的项目，采取耗材与药品分配附加支付的方式。对于一些技术含量和服务成本较高的医疗手段，可以单独建立治疗资金申请机制，对这一类诊疗手段可以通过申请得到另外的补偿支付，由此激励DRG 支付制度下，公立医院可以持续医疗技术创新。同时，对于特殊病种结算，应考虑到项目清单与项目支付形式这两项重要因素。建议公立医院参照德国DRG 三段式付费法，即对于一般病种、住院天数在平均数范围内的，按病种平均费用支付；对于住院天数较短的病例，以日为时间单位支付床日费；对于特殊病种、住院天数超平均数的，可以在床日数的上限基础上对医院增加一些经济补偿，弥补医院在该模式下的成本支出。此外，作为DRG 付费模式下与公立医院利益紧密相关的医保局，应在这一过程中发挥协同作用，加快医保结算时间、缩短审核周期，保证在一个月以内完成结算，避免给各大公立医院带来较大的资金运营压力。

（四）搭建完善的监督与评价机制

为了确保DRG 医保付费工作质量，医保局和公立医院等利益相关方必须要强化监督管理意识，搭建起完善的监督与评价机制。具体来看，上述各方应该做好以下几项工作：第一，医保局和公立医院要明确DRG 医保付费管理办法，对工作过程中的监管重点从制度层面上予以确认，强化DRG医保付费工作的刚性约束。第二，医保局作为公立医院的上级行政管理机构要履行管理职责。为了提升DRG 医保付费工作质效，医保局要优化管理手段和管理流程，大胆、积极地将信息技术应用在DRG 医保付费管理中。医保局要牵头建立DRG 医保付费信息管理平台，对区域内所有的公立医疗卫生机构的DRG 付费数据实施统一闭环管理，要求区域内的公立医疗机构按照统一标准上传相关数据信息，便于事后审计检查。第三，医保局和公立医院要针对DRG 医保付费工作开展必要的外部审计和内部审计工作。以内部审计活动为例，公立医院的财务管理部门和审计部门要定期组织审计人员对一定时期内的DRG 付费相关数据如病案首页信息，医保结算数据进行抽查，对于不符合工作规程要求的，要按照DRG 医保付费管理办法对相关责任人进行严肃处理。第四，要加快DRG 智能审核机制建设。医保局一方面要开展DRG 智能审核试点，以点带面引导各市尽快把DRG 审核结算工作落实到位。另一方面要健全DRG 智能审核机制建设、“两库”建设，加快由人工抽单式审核向智能审核全覆盖转变。

（五）重视人才培养机制的建设

DRG 医保付费改革过程中，公立医院要重视人才培养机制的建设，有效发挥专业人才对DRG 医保付费改革工作的推动作用。具体来说，公立医院要做好以下几项工作：第一，强调人力资源在DRG 付费机制中的影响力，针对参与此次改革的人员开展培训工作，并制定相应的考核指标与奖惩措施，调动医务人员对DRG 付费机制的主动参与性和高度认同性。第二，加强教育培育。建立省级巡回指导机制。依托国家级专家、各市业务骨干等，对DRG 工作进行调研，有针对性地开展培训指导。通过“付费论坛”“业务能力提升行动”等形式，加大培训力度，培养DRG 人才。

五、结语

综上所述，公立医院在推进和落实DRG 医保付费的过程中还存在技术基础不成熟、成本压力大、试点单位积极性有限和改革监督管理机制未落实等问题，在一定程度上影响了DRG医保付费改革成效。因此，公立医院管理层需要对DRG 医保付费改革建立起正确的认识，结合医院实际情况从强化信息化建设与采购成本控制，建立健全随机因素调整机制、搭建完善的监督与评价机制，完善人才培养机制等五方面入手确保公立医院DRG 医保付费改革顺利推进。