右美沙芬药物滥用致青少年中毒2 例*

赵林，方慧，孙振晓**

（1.临沂市精神卫生中心精神科，山东 临沂 276000；2.临沂市兰山区人民医院内二科，山东 临沂 276000）

右美沙芬（Dextromethorphan，DM）为常用的中枢性镇咳药，为非处方药，其可抑制延髓咳嗽中枢而产生镇咳作用。同时右美沙芬在强哭强笑症、抑郁症、脑外伤、癫痫和甲氨蝶呤中枢毒性的治疗中存在潜在的应用价值[1]，但因代谢较快、作用靶点较多及安全性未知等原因，其应用受到限制。近20 余年来，国外关于青少年右美沙芬滥用的报道逐年增多，年龄段多集中在15～16 岁，并且存在多例青少年过量服用右美沙芬胶囊或大剂量注射右美沙芬中毒死亡的案例[2]。近期我院有2 例青少年右美沙芬药物滥用致中毒的案例，服用剂量较大，临床表现较以前国内报道亦有所差异，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例A

患者女，15 岁，因“自服右美沙芬30 片（450mg）约6 h”入院。患者于6 h 前自服右美沙芬约30 片，出现上腹部不适，曾呕吐2～3 次，呕吐物为胃内容物，自觉手脚面部麻木不适，偶兴奋，自述对服药经过记忆不清，其母亲发现后来院。患者自服药以来，无发热、咳嗽、呼吸困难、腹痛、语言障碍及手足抽搐。未进食，大小便正常。体格检查：T：36.0 ℃，P：102次/min，R：20 次/min，BP：137/72 mmHg。患者青少年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。口腔无特殊气味，咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。生理反射存在。巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。患者既往史、个人史、家族史、月经史、婚育史均无特殊。辅助检查：白细胞：12.25×109/L，中性粒细胞：10.89×109/L，中性粒细胞比率：89.01%，嗜酸性粒细胞及比率均为0。尿常规、凝血、传染八项、大生化、心电图均大致正常。诊断：急性右美沙芬中毒，给予催吐、输液促代谢、营养支持等药物治疗及对症治疗，住院2 d 好转出院。

1.2 病例B

患者男，16 岁，因“自服右美沙芬84 片（1260 mg）约4 h”入院。患者被家人发现于4 h 前服用过量（约84 片）右美沙芬，表现意识模糊，站立不稳，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呼吸困难、腹痛、语言障碍及手足抽搐。被家人送至医院，给予洗胃。患者仍意识模糊，可唤醒，唤醒后可回答问题，答话切题。入院查体：T：36.8 ℃，P：120次/min，R：20 次/min，BP：120/74mmHg。患 者青少年男性，发育正常，营养中等，意识模糊，可唤醒，问话可答，答话切题，被动体位，查体欠合作。心率120 次/min，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。腹部平坦，软，无压痛及反跳痛。无肌肉萎缩，四肢肌张力正常，肌力检查不能配合，生理反射存在，病理反射未引出。患者既往史、个人史、家族史均无特殊。辅助检查：血常规：白细胞：19.19×109/L，中性粒细胞：16.86×109/L，中性粒细胞比率：87.81%，嗜酸性粒细胞：0.02×109/L，嗜酸性粒细胞比率0.10%。电解质：血钾3.42 mmol/L，凝血功能：纤维蛋白原1.50 g/L，抗凝血酶Ⅲ60.10%。入院查C 反应蛋白、尿常规、肝功能、肾功能、心肌酶、甲状腺功能、心电图未见明显异常。诊断：急性右美沙芬中毒，给予催吐、输液促代谢、营养支持等药物治疗及对症治疗，住院2 d 好转出院。

2 讨论

2.1 文献回顾

既往国内曾有4 例青少年因滥用右美沙芬导致中毒的案例报道[3]，患者年龄在13 岁左右，滥用药量90～300 mg 不等，临床主要表现为头晕、头痛、视物不清、恶心呕吐、嗜睡等。患儿神经系统检查均无异常，也无抽搐及深度昏迷，心率及呼吸平稳，同时4 名患儿均出现中性粒细胞百分比升高，其中一例心肌酶升高伴有血钾升高，血钙降低。肾功、凝血、颅脑和胸部CT 均正常；4 例患者给予促排泄和对症治疗均痊愈出院，愈后较好。国外对抗过敏、止咳和减轻充血三类非处方药物滥用情况调查显示[4]，右美沙芬滥用报道最多，男性青少年是最常见的群体之一，大多单独滥用少部分混合其他物质，滥用的最高剂量达4920 mg。总结其滥用常见的症状包括自主神经症状（瞳孔扩大、心悸、心动过速），胃肠道症状（恶心、呕吐），神经系统症状（健忘、眼球震颤、共济失调、癫痫和肌张力障碍）和精神症状（欣快、激动/易怒、幻觉和妄想）[5，6]。有研究显示[7]，大多数病例需要住院支持治疗和抗精神病药物治疗。

总之，国内外均有青少年滥用右美沙芬的发生，国内报道相对较少，服用的最高剂量较国外低，临床表现相对较轻，未出现严重的神经系统症状和精神症状，对症治疗愈后较好，但是仍有1 例患者出现心肌酶升高伴血钾升高，临床中严重的电解质紊乱可导致呼吸心跳骤停，应引起注意。

2.2 案例分析

本报道中2 例患者均为青少年，服用剂量（分别为450 mg、1260 mg）较国内以前的报道大[3]。患者就诊时主要表现为意识模糊、上腹部不适、恶心、呕吐、面部及四肢麻木、遗忘等。入院体格检查均存在心动过速。辅助检查发现2 例患者均存在白细胞、中性粒细胞数和中性粒细胞比率增高，嗜酸性粒细胞数和嗜酸性粒细胞比率降低，其中1 例患者出现电解质和凝血功能轻度异常，2 例患者体温均正常，C 反应蛋白正常，神经系统查体未见明显异常，给予促排泄和对症治疗均痊愈出院。

本案例中2 例青少年患者临床表现以胃肠道症状为主，出现轻度的自主神经症状和神经系统症状，未出现明显的幻觉、妄想等精神症状，临床表现与以往国内外研究症状表现类似[3，5，6]。但既往研究认为[8]，右美沙芬滥用存在剂量与效应关系，服用剂量超过1000 mg 会出现幻觉、妄想及解离等表现。本例中患者服用1260mg 未出现明显的幻觉、妄想及解离表现，考虑与患者服用后的呕吐有关，呕吐在一定程度上减少了药物的吸收，同时患者就诊及时，给予促排泄等治疗，均降低了药物在体内的浓度。而且个体对药物敏感性亦可能存在差异，这些可以解释为何患者未出现明显的幻觉、妄想等表现。

本报道中2 例青少年患者均存在心动过速的表现，其中1 例青少年患者存在电解质紊乱。严重的电解质紊乱可能导致心律失常，提示遇到类似患者应行电解质检查，及时纠正电解质紊乱。2 例患者也存在意识模糊的表现，而针对意识障碍较重的患者应及时给予促醒药物。此外，2 例患者均存在白细胞数、中性粒细胞数和中性粒细胞比率增高，嗜酸性粒细胞数和嗜酸性粒细胞比率降低，具体原因不清，需要进一步研究。

2.3 右美沙芬滥用和致依赖的可能机制

长时间滥用右美沙芬会产生依赖综合征，表现为耐受性增加、戒断症状、心理依赖及强制性觅药行为[9]，但右美沙芬滥用和致依赖的机制仍不清，目前研究普遍认为主要与抑制NMDA 受体及作用于单胺类递质有关[1]。右美沙芬可以通过调节单胺能系统（5-HT、DA、NE）和谷氨酸系统实现抗抑郁作用，而通过α1 受体和AMPA 受体激动可以发挥其快速抗抑郁作用，服用药物短时间（1～2 d）会出现正性情绪的增加和负性情绪减少[1]。快速的情绪改善可能会导致正性强化作用，导致滥用的发生。而停止服药后会出现坐立不安、暴躁易怒及失眠等负性情绪表现，为缓解负性情绪会再次滥用药物，形成负性强化，导致成瘾的形成。

同时，单次过量服用右美沙芬，其症状会随剂量不同而变化，出现精神兴奋、酒精中毒样表现、轻微的精神障碍和完全的精神障碍等症状，表现为躁动、欣快感、夸大的听觉和视觉感受，以及视听紊乱、意识改变、反应迟钝、狂躁、恐慌、部分解离、幻觉、妄想、运动失调、完全解离等[10]。部分少年可能会为追求欣快感等愉悦情绪过量服用，也会导致滥用的发生，而剂量过大则会导致精神障碍的出现。

2.4 建议

青少年与成年人相比，心智未完全发育成熟，往往对事物危害认识不足，更容易尝试新鲜事物。此外，青少年情绪也较不稳定，自我控制能力较差，且更容易与同伴、团体认同，受他人影响。而右美沙芬与其他药物相比更容易获取，价格便宜，同时药品分类管理规定及药品说明书并未明确禁止使用，这些均会导致滥用的发生。因此，建议对右美沙芬滥用和依赖风险进行评估，视情况调整管制级别，在说明书中增加滥用和依赖的风险，并针对青少年等重点人群加强宣传和监测，以期减少青少年右美沙芬滥用的发生。