经方辨治脑卒中后认知障碍的临床体会

张 娆,王剑南,贺 丹

脑卒中是危害我国国民健康的重大疾病之一,约1/3脑卒中病人会经历脑卒中后认知障碍[1]。中医从整体观出发,以辨证论治为基础,在六经与八纲的基础上制定治疗原则。《伤寒杂病论》所载方剂功效显著,被后世医家尊称为经方。根据六经与八纲辨证体系,采用经方,往往能切中关键,方证对应,疗效斐然。下面浅析经方辨治脑卒中后认知障碍的临床体会。

1 桃核承气汤

《伤寒论》第106条:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”。张仲景虽未言“呆病”,但《伤寒论》中却频频出现“如狂”“发狂”“喜忘”之证候,可以认为这些论述属于后世医家所称“呆病”范畴。桃核承气汤主治的太阳蓄血症,其主要证候有发狂、喜忘以及少腹急结、大便干结等。

1.1 典型病例 病人,女,83岁,主诉为“右侧肢体活动不利伴言语不清3个月余”,诊断为“脑梗死(恢复期)”。既往有高血压、糖尿病、冠心病史。病人右侧肢体活动不利,言语不清,时有烦躁,入睡困难,大便偏干,舌暗红,苔白略黄,脉弦细。简易精神状态量表(MMSE)评分为7分,蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分为11分。

首诊:中医辨证属瘀热互结证,治宜逐瘀泻热。方药:桃核承气汤。处方:桃仁30 g,酒大黄6 g,玄明粉3 g,桂枝10 g,炙甘草10 g,3剂,每次200 mL,每日2次。

二诊:3 d后病人烦躁不安减轻,睡眠好转,口干明显,舌暗红,苔白略黄,脉弦细。辨证属瘀热互结兼气阴不足,治宜泻热逐瘀、滋阴生津,方药采用桃核承气汤合增液汤加减,处方:桃仁30 g,酒大黄6 g,玄明粉3 g,桂枝10 g,生地15 g,麦冬15 g,玄参15 g,炙甘草10 g,7剂,每次200 mL,每日2次。

三诊:3 d后病人烦躁不安减轻,睡眠好转,饮食可,二便可,舌暗红,苔白,脉沉细。继续服用上方7剂,病人无烦躁不安,睡眠佳,认知方面,例如记忆、计算等明显较前好转。

按:本例病人为老年女性,缺血性脑卒中病程3个月余,除中风病主证外,伴脑卒中后认知障碍,时有烦躁,入睡困难,大便偏干,后出现口干,舌暗红,苔白略黄,脉弦细。因中风病多正气不足、阴阳失调、气血逆乱,易挟痰挟瘀,痹阻脉络,瘀久化热,热扰神明。中医辨证为瘀热互结证,治疗以通下泻热、活血化瘀为大法,方药选择桃核承气汤。方中桃仁破血逐瘀,酒大黄泻热逐瘀,玄明粉清热软坚,这3味药为寒凉之血分药。全方具有泻热通下、活血化瘀之功,清内结之瘀热,使心窍之热从下焦而出,热解神安。二诊病人出现口干表现,提示津液亏虚,合增液汤以滋阴生津,三诊后诸症状好转,认知功能明显好转。

1.2 分析 《伤寒论》:“阳明证,其人善忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令人善忘”。《血证论》:“又凡心有瘀血,亦令健忘……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者,每有瘀血”。王清任云:“凡有瘀血也令人善忘”。现代研究发现,血瘀是脑卒中后认知障碍证候要素之一,也是脑卒中后认知障碍的典型证型之一[2]。本病案是血瘀和痰浊互结,临床表现除中风偏瘫、言语蹇涩、大便干外,还伴有烦躁不安、失眠、记忆、计算等情绪、认知障碍方面的症状。桃核承气汤可能通过肿瘤坏死因子(TNF)、血管内皮生长因子(VEGF)信号通路等途径保护血管,抑制血栓形成,抑制血小板聚集,保护神经,抗炎等发挥防治中风的作用[3],同时还具有抗惊厥以及改善精神障碍的作用[4-5]。因此,临床中缺血性脑卒中病人如果出现脑卒中后认知障碍或情感障碍表现,如发狂、烦躁不安、胡言乱语以及其他热象(大便干、便秘等腑实证),可考虑使用桃核承气汤。有研究发现,便秘与脑卒中后认知障碍密切相关[6],桃核承气汤能通过清除体内“瘀毒”来调节机体免疫功能,具有抗痴呆的作用[7],故改善便秘与提高脑卒中后认知障碍有关。

2 当归芍药散

当归芍药散出自《金匮要略·妇人妊娠病和妇人杂病》篇中,由当归、川芎、芍药、茯苓、白术、泽泻组成。具有养血疏肝、健脾利湿、活血利水等功效,被广泛应用于临床多种疾病,包括脑卒中。

2.1 典型病例 病人,男,85岁,主诉为“生活能力下降、性格改变3个月”,诊断为脑梗死(恢复期)。既往有冠心病、高血压病史。病人意识清晰,言语流利,表情淡漠,少言寡语、双下肢浮肿,纳呆,有时二便失禁,睡眠紊乱,舌暗红,苔白腻略黄,脉弦细。MMSE评分为20分,MoCA评分为15分。中医辨证属脾虚肝郁、痰瘀阻络证,治宜健脾化痰、疏肝通络,方药采用当归芍药散合小柴胡汤,处方:当归10 g,赤芍10 g,茯苓15 g,川芎15 g,泽泻10 g,白术15 g,柴胡10 g,黄芩10 g,党参10 g,清半夏10 g,生姜10 g,大枣10 g,炙甘草10 g。连续服用14剂,每次200 mL,每日2次。半个月后病人诸症状好转,饮食可,睡眠好,下肢水肿减轻,表情淡漠好转,与人交流增多,记忆、反应能力均明显好转。

按:本例病人为老年男性,缺血性脑卒中病程为3个月,主要表现为认知功能下降,表情淡漠、少言寡语,与人交流减少,伴有双下肢浮肿、纳呆,睡眠紊乱,舌暗红,苔白腻略黄,脉弦细。因中风病多正气不足、阴阳失调、气血逆乱,易挟痰挟瘀,痰和瘀都是由机体气血津液异常代谢所致,同时也会对气机的升降出入造成影响。脾主运化,脾失健运,水液代谢失司,则水肿,肝主疏泄,气血逆乱,肝气郁结,则表情淡漠、少言寡语,睡眠紊乱等。脾虚肝郁,痰瘀脑络,影响神明,则认知功能下降,与人交流减少等。

2.2 分析 当归芍药散为医圣张仲景所创,方中重用芍药,长于敛阴柔肝、养血益阴、缓急止痛,当归补血活血,川芎可活血行气,配合芍药、当归活血化瘀,白术、茯苓益气健脾、燥湿利水,泽泻利水渗湿泻热,一助茯苓、白术渗利之功,二助芍药、当归疏通血瘀。全方补中有泻,泻中有补,既益气养血,又化痰逐瘀。病人表情淡漠,少言寡语,脉弦细,考虑为肝气郁结所致,故在当归芍药散基础上合小柴胡汤以疏肝解郁,调畅情志。

研究发现,当归芍药散可能通过磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(AKT)信号通路发挥作用,从而改善大鼠的学习记忆能力[8],还可能通过调节海马神经肽含量及调节海马自由基代谢和神经递质含量,改善血管性痴呆小鼠的学习与记忆能力[9]。当归芍药散对中枢神经细胞具有保护作用,对脑梗死和痴呆有改善和治疗作用[10]。从而为当归芍药散辨治脑卒中后认知障碍提供了有力依据。因此,临床中缺血性脑卒中病人如果出现脑卒中后认知障碍,如记忆力、定向力、理解力、计算力、执行力等功能下降,且/或影响日常生活活动能力,同时伴有痰饮、瘀血的表现,如水肿、无食欲、苔白腻或白滑,正如本病案病人之表现,伴有痰饮、瘀血的表现还可以有头晕心悸、肢体拘急、疼痛、小便不利、舌暗或暗胖等,如果出现上述表现,均可使用当归芍药散。临床脑卒中后认知障碍病人多合并情感障碍,如表情淡漠、情绪低落或者情绪烦躁、失眠等表现,多由肝气郁结所致,可在当归芍药散基础上加入柴胡剂以疏肝解郁。研究发现,小柴胡汤可以改善脑梗死病人的认知障碍[11],其中君药柴胡是一种安全可靠的中药,可以改善颅脑创伤后的认知功能障碍[12]。因此,当归芍药散具有改善脑卒中后认知障碍的作用。

3 《古今录验》续命汤

《古今录验》续命汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》附方:“治中风痱,身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧”。该方由麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、川芎、杏仁、甘草组成,有通达营卫、祛风通络之功。

3.1 典型病例 病人,女,60岁,主诉为“右侧肢体活动不利、言语不清1个月”,诊断为脑梗死(恢复期),既往有高血压、2型糖尿病史。病人右侧肢体活动不利,右上肢持物尚可,右下肢可抬离床面,时有麻木,言语不利,偶有饮水呛咳,大便干燥,睡眠差,舌暗胖,苔白腻,脉细。同时伴有认知功能下降,MMSE评分为22分,MoCA评分为20分。中医辨证属络脉空虚、风邪入中证,治宜祛风通络,方药以《古今录验》续命汤加味,处方:生麻黄10 g,桂枝10 g,党参10 g,干姜10 g,当归12 g,川芎15 g,杏仁10 g,生石膏30 g,豨莶草30 g,生黄芪60 g,巴戟天15 g,淫羊藿30 g,炙甘草6 g。连续服用30剂,每次200 mL,每日2次。经治疗1个月后病人中风症状好转,二便正常,睡眠好,认知功能明显好转。

按:本例病人为老年女性,缺血性脑卒中病程为1个月,临床表现为偏瘫、言语蹇涩、肢体麻木、便干、眠差,舌暗胖、苔白腻、脉细,伴有脑卒中后认知障碍。中风病在《金匮要略·中风历节病脉证并治》所云:“夫风之为病,当半身不遂”。风为百病之长,风邪入中可导致卫气郁闭,营卫失调,从而影响气血运行不畅,筋脉不通。临床表现为肢体偏瘫、麻木、拘急、言语蹇涩。另外,风邪致病特点多与精神异常相关,表现为精神异常,如失眠、情绪波动、认知障碍等。《古今录验》续命汤中的麻黄、桂枝、干姜、杏仁均具有发散作用,温通经络,促进脾肾的气化功能,温化痰饮,石膏清内蕴之热,人参益气扶正,当归、川芎和血行血,甘草调和诸药,全方祛风解表,活血通络,寒热并用,攻补兼施。本例病人除中风主症外还有认知障碍。《医学心悟》:“肾主智,肾虚则智不足”,肾虚可导致认知功能下降。故方中加入巴戟天、淫羊藿、补益肾精,上充于脑,脑髓充盈,则神机灵动,另外加入生黄芪、豨莶草加强益气通络之力。病人经治疗1个月后中风症状及认知功能均较前明显好转。

3.2 分析 研究表明,高同型半胱氨酸血症是脑血管病和认知功能障碍的独立危险因素[13]。而续命汤可有效降低急性脑梗死的同型半胱氨酸水平,同时减轻神经功能缺损的症状,提高病人的生活质量[14]。续命汤中的麻黄具有清除自由基、抗氧化的作用[15],生姜能显著提高大脑中氧化活性以及减轻脑水肿,甘草具有抗炎、抗氧化、改善记忆和增强认知、延缓痴呆进程的作用[16-17]。另外,本方加味的巴戟天对大鼠脑缺氧损伤有保护作用,能增强大鼠脑的记忆功能[18],淫羊藿具有改善记忆减退的作用[19],黄芪能减轻神经炎症,抑制海马神经元损伤和凋亡,改善认知功能障碍[20]。因此,通过本病案发现,《古今录验》续命汤加味可有效改善脑卒中症状及脑卒中后认知障碍。

在临床上,中风的病机“内虚邪中”与《金匮要略》中的“浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泄,或左或右”相一致。“内虚”指的就是缺血性脑卒中病人具有易感受风邪的特点,《灵枢·五变》有云:“肉不坚,腠理疏,则善病风”,这说明人体肌肉松弛或肥胖者,或年老体弱者,或平时容易多汗者,往往腠理疏松,易感受风邪。再加上缺血性脑卒中的中风证候,如肢体偏瘫、麻木、言语蹇涩等,或/且伴有精神、认知功能障碍,如果出现上述表现,可使用《古今录验》续命汤。可在原方基础之上加入益气补肾之品,例如黄芪、巴戟天、淫羊藿等,增加填精促智之功,有利于脑卒中后认知障碍的改善。

综上所述,首先,脑卒中后认知障碍多以血瘀、痰浊为主,除中风病证候外,以烦躁、失眠、便干、便秘等为特点,以桃核承气汤为主。其次,脑卒中后认知障碍以痰饮和血瘀为主,临床表现多以水肿、苔白腻或白滑,或头晕心悸、肢体拘急、疼痛、小便不利、舌暗等,以当归芍药散为主。最后,脑卒中后认知障碍以内虚邪中为病机,表现为容易感受风邪、肢体拘急、偏瘫、麻木、言语蹇涩等,以《古今录验》续命汤为主。因此,通过中医辨证,运用上述经方治疗脑卒中后认知障碍,临床疗效满意。