老年多重慢性病非营养素干预策略的研究现状

朱瑞芳,赵奕雯,陈 凤,崔桓陌,牛璐玢,杨素云,韩世范

随着全球人口老龄化程度持续加深[1],随之而来疾病谱的变迁也在逐步加速,慢性非传染性疾病(chronic non-communicable diseases,NCDs)已超过传染病成为当今社会的首要健康问题。2019年我国因慢性病导致的死亡约占88.5%[2]。老年人随着年龄增长其机体功能逐步下降,更有可能同时患有多种慢性病[3]。多种慢性病共存的现象被称为慢性病共病(multiple chronic conditions,MCCs),较单一病种而言,其定义、评估、临床表现及治疗等都存在一定的复杂性,目前尚缺乏指导其管理的明确证据,共病将成为未来国际社会面临的一大挑战[4-5]。老年人慢性病共病的死亡率、非预期住院率更高,给个人、家庭和社会带来了巨大的经济负担,亦需要更复杂的治疗和护理方案[6]。如今,非药物干预的治疗潜力受到越来越多的重视,是慢性病共病管理重要的辅助或主导的治疗方式。非药物治疗以食疗为主,其利用食物的偏性来纠正与之相反的身体的偏性,进而调节机体功能,达到防治疾病、促进健康的目的[7]。无论是中医源远流长的“药食同源”“圣人不治已病治未病”等思想,还是西方盛行的“食物即是药物(food is medicine)运动”,都体现了食疗在慢性病防治中的广阔前景[8-9]。倡导食疗为主的生活方式,用食物平和之性治疗缓慢之疾,将有希望为老年人多重慢性病的预防和康复提供新的思路。

1 老年多重慢性病相关概念

1.1 老年人 世界卫生组织对老年人年龄的划分有两个标准:在发达国家将65岁以上的人群定义为老年人,而在发展中国家(特别是亚太地区)则将60岁以上人群称为老年人。我国中华医学会老年医学学会建议将60岁以上人群称为老年人[10]。

1.2 慢性病 慢性病又称慢性非传染性疾病,是一类起病隐匿、潜伏期长、病程长且缓慢、病情迁延不愈、缺乏确切的生物病因证据、无明确“治愈”指征的疾病总称[11]。常见的慢性病主要有心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和恶性肿瘤等。

1.3 多重慢性病 目前,鉴于多重慢性病的复杂性及因实践及研究目标的差异,多重慢性病尚无确切概念,其内涵和外延存在一定差异[12]。1970年美国学者最先提出Comorbidity,即“病人在患有某种疾病的情况下,同时存在或者又罹患另一种疾病的状态”[13]。此后不断更新,德国学者将Multimorbidity定义为“同一个体共存的急性病或慢性病”[14],同时界定了多重慢性病所包含的疾病类型。2008年,世界卫生组织将Multimorbidity正式定义为“同一病人同时存在两种或两种以上慢性病的状态”,更强调以病人为中心,也是国际公认且较为常用的术语[15]。

1.4 老年人与多重慢性病 人类随着年龄的增长,身体的各项机能逐渐退化,若患有任何一种慢性病,则会影响身体的各项机能,进而增加罹患其他慢性病的风险。如今,各地多重慢性病患病率与老年人口比例同步上升,其中心脑血管疾病和糖尿病是慢性病中导致死亡最主要的原因[16];而如细胞衰老[17]、代谢相关因素[18]等被认为是导致上述慢性病的共同危险因素及发病机制。遗传、环境及行为的驱动因素结合肥胖、血糖异常的代谢因素共同驱动了胰岛素抵抗及细胞代谢障碍,最终导致心血管疾病的发生[19]。尤其是45岁以上的人群,若患有某一种慢性病,其长期罹患其他慢性病的风险也会增加。此外,多重慢性病反过来还会造成老年人营养不良、抵抗力下降及防御屏障受损等问题,也会进一步加快疾病的进展,从而造成不良的疾病结局。

2 老年多重慢性病国内外研究现状

2.1 国外研究现状 目前,国外关于老年多重慢性病的流行病学研究较为充分。首先对于疾病分类而言,国际疾病诊断分类标准(International Classification of Diseases,ICD-10)是由各种慢性病清单中的简单计数构成;而查尔森指数、共存疾病指数、累计疾病评定量表等则对纳入的慢性病进行加权,从而计算多重慢性病的“加权指数”;虽然各种慢性病清单中包含的疾病数量不等,但在特定的研究目的下,两者在预测大多数结局方面有同等效力[20-22]。其次是患病率,老年人多重慢性病的患病率为55%～98%,且随年龄的增长逐渐增加,尽管差异较大,但其多重慢性病的患病率远高于常见病的患病率[23]。此外,由于不同疾病在病理生理机制或危险因素等方面的特定关联,许多研究试图探索多重慢性病的患病模式,即慢性病共病模式。澳大利亚的一项国家健康调查数据显示,心血管代谢疾病和心理健康问题是慢性病共病最常见的疾病组合[24]。Ioakeim-Skoufa等[25]则通过队列研究发现,在2010年—2019年死亡老年个体的慢性共病模式中,心血管代谢疾病和内分泌代谢疾病是最普遍的多重慢性病聚集模式。Sinnige等[26]的研究也证实了上述观点,其在63种疾病中确定了两种疾病的165种组合,其中最常见的是抑郁症,其次是高血压、糖尿病和冠状动脉疾病。一方面,心理因素不仅是慢性病的致病因素,其反过来还会加重老年慢性病病人的心理健康;另一方面,以胰岛素抵抗为核心的代谢紊乱如血压升高、血脂异常、血糖异常等,最终都可能导致各类慢性病的发生[18]。

2.2 国内研究现状 国内关于慢性病的研究主要集中在单一病种上,对老年多重慢性病的研究相对较少[27],多重慢性病患病率及共病模式的研究因其疾病清单和数据来源等因素而异质性较大,即便是同一数据来源,因其纳入样本量和研究方法的不同,得出的结论也存在差异。中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)2018年的数据显示,60岁以上老年慢性病患病率约17.4%[28];在我国北京、上海、杭州等地的社区中进行的整群抽样调查显示,老年多重慢性病患病率为6.4%～76.5%[29]。在慢性病共病的二元组合上,14种常见慢性病共形成了91种共病模式,其中高血压和关节炎/风湿病、关节炎/风湿病和消化系统疾病、高血压和血脂异常最为常见,老年慢性病共病患病率高达65.14%[30]。杨娟[27]在山西省太原市抽取3 637名60岁以上老年人进行调查发现,高血压与糖尿病之间以及各自与其他慢性病间均存在广泛关联。总之,我国高血压、糖尿病、高血脂的“三高”组合严重威胁着老年人的身心健康和生命安全,已成为当前亟待预防的慢性病共病模式。

2.3 多重慢性病相关危险因素 引发慢性病的危险因素有很多,如吸烟、酗酒、高脂饮食、蔬果摄入不足、心理压力及缺乏运动等是慢性病明确的重要危险因素[31];而大量研究表明,高龄、女性、社会经济地位低、不健康的生活方式等因素与老年多重慢性病有关[32-33]。首先,细胞衰老与慢性炎症有关;随着年龄的增长,细胞间通讯改变、炎症信号增加,可能促进相关慢性病的炎症状态[34]。其次,由于女性预期寿命比男性长[35],似乎更易导致多重慢性病。而社会经济地位较低的人群对健康行为的知晓率受限,缺乏疾病防治的相关知识,在药物或非药物治疗的遵医行为上较差,也有可能增加慢性病共病的风险[23]。此外,我国老年人普遍存在饮食不均衡的情况,对维生素及矿物质摄入较低,而对碳水化合物及脂肪摄入过多[36],合理的膳食结构才是影响人类健康的关键因素;而老年人认知功能的减退严重影响了其依从性。总之,个体的遗传倾向及其相关的健康行为、经济地位、社会环境等因素都有可能催化多重慢性病的发生;其中,后天养成的健康行为及生活方式对老年病人尤为重要,如何控制老年多重慢性病的危险因素、提高老年人对合理膳食及健康生活的遵医行为是其防治的关键。

3 老年多重慢性病的非营养素干预

3.1 非营养素干预理论 健康饮食有利于预防疾病、促进健康、恢复健康,而饮食模式即特定食物组成在防治多种慢性病中起了关键作用[37]。目前营养素的研究已相对成熟,六大营养素是人类生存所必需的物质,而植物性食物中的非营养素具有抗炎症、抗氧化及调节代谢的作用,其在疾病防治中的作用是不可忽视的。有研究发现,老年多重慢性病的许多发病途径是由慢性氧化应激所驱动的[17]。“家庭护士食疗理论”[38]也提出:炎症、氧化应激及代谢障碍是多种慢性病的共同病理生理机制,而以非营养素为主的饮食模式可以通过调节这些疾病的共同致病途径而产生治疗效果,这是当前医学界所忽视的问题;由于中药材及药食同源物质中含有丰富的非营养素,这也可能是中医“同病异治、异病同治”背后的潜在机制。一项基于女性人群的横断面研究也提出,饮食模式可以作为多重慢性病的预测因子,在多重慢性病的管理中应考虑饮食的取向[39]。饮食干预作为改善慢性疾病的“上游”手段,药食融合已成为一大趋势,不仅关注食物的营养价值,还要关注其药用价值,通过能量限制以降低代谢率、对抗氧化应激损伤及延缓衰老,改善如腹型肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常及高血压等与年龄相关的慢性病状态[5,40]。美国“食物即是药物运动”也提倡为危重及慢性病的个人和家庭提供医疗定制饮食,以改善老年慢性病病人的健康结局,降低护理成本[41-42]。

3.2 非营养素干预原则 健康相关结局通常是食物之间协同作用的结果,而不仅仅是单个食物成分效果的总和。中华民族的药膳、食疗、食养等理论早在《黄帝内经》中就有记载,药膳包含中药成分,而食疗则强调膳食功能,食疗不一定是药膳,但药膳则具备食疗的功效;食疗则是运用中医的四诊、八纲、脏腑、体质特征来调理脏腑阴阳,辨证施膳,使机体达到动态平衡,其中起防治作用的主要成分正是非营养素[43]。基于辨证施膳的中医食养的指导原则,首先要评估,根据多重慢性病病人所患疾病的实际情况进行分级,根据病情的不同阶段选择相应的膳食模式,即在能量管理的基础上制定合适的饮食处方,实施有效的干预,从而达到对慢性病防治的目的。其二,膳食指南对人群饮食的指导也不可忽视,老年人群对于蔬菜、水果、奶制品摄入量都明显低于中国居民膳食平衡指南推荐用量[36],其饮食结构是不合理的;老年多重慢性病病人更要遵循个性化原则,确保各种营养素及非营养素的均衡摄入,以达到最佳的饮食状态。此外,对于高血压、高血脂、糖尿病三者及组合患病率较高的现状,倡导食疗为主的生活方式干预应优先考虑,要重视食物中的非营养素成分,更好地实现“三高共管”。

3.3 非营养素干预方案 药食同源的理论渊源可以追溯到上古时期——“神农尝百草而知百草性味”;药食同源物质既具食用价值又有药用价值,在世界范围内也得到了广泛应用,如雅贡的块茎是南美洲当地印第安人传统的根茎食物,兼具调节肠道菌群和血糖、血脂的生物活性,因其对肠道功能紊乱、高血糖、动脉粥样硬化等多种慢性疾病有治疗作用,在美国、欧洲、日本等地也大受欢迎[43-44]。至今我国已确定了110种药食同源物质,如覆盆子、山银花、党参、姜黄等,其中的活性成分具有广泛的抗炎、抗氧化及改善代谢性疾病的作用[45],对抗多重慢性病相关的细胞衰老、多种途径的氧化应激大有裨益。食物中的经典营养素(即六大营养素)在膳食模式能量管理中已有充分体现,而其中的生物活性成分(即非营养素)虽不是机体生长发育所必需的,但在慢性病防治中发挥着重要作用[45],而药食同源物质中则大量含有如黄酮类化合物、酚酸、有机硫化物、萜类化合物和类胡萝卜素等生物活性成分;老年多重慢性病病人尤其是“三高”人群,应将药食同源物质作为饮食模式中的一部分,融入健康膳食指南中,对恢复身体健康、调节身体节律具有重要意义。

4 老年多重慢性病非营养素干预策略

4.1 调整饮食结构,加强膳食管理 如今,营养及食品科学已从单一营养转向对多种营养协同作用的研究,合理的膳食结构与人类健康密切相关;而我国居民可能普遍存在不合理的饮食结构及营养来源[46]。“家庭护士食疗理论”是针对人类全生命周期提出的理念,不仅关注住院病人,更关注的是亚健康及慢性病人群;针对老年人的不合理饮食习惯和饮食结构的地域差异[36],更应制定合理的健康饮食结构教育方案,以保证其生活中合理地进行膳食管理,以最大限度地实现其自身能力与治疗负荷间的平衡,鼓励自我管理[47]。此外,可以将健康教育和饮食干预与药物治疗相结合以优化综合护理模式,以提高病人管理自身疾病和参与临床共同决策的能力为目的,强化健康生活方式,调动病人的积极性[48],如在食疗干预过程中要尊重病人的价值观和食物偏好,制定个体化的饮食方案;以病人可接受的方式为其提供合理的饮食干预才能保证其遵医行为,增强在饮食方面对管理疾病的信心和技巧,让老年病人主动参与到自身的疾病管理中,进而强化老年病人主动健康的理念。

4.2 关注非营养素,发挥药食同源物质的潜力 现代营养学侧重于探索食物的能量供给与营养配比,这是维持身体正常发育和功能的基本环节;但食物中的非营养素在防治疾病中可能发挥了更重要的作用[38],主要存在于如深色蔬果、全谷物及药食同源物质等植物性食物中,其抗炎、抗氧化及调节代谢的作用是慢性病管理及防治中的重要手段。在老年多重慢性病病人的饮食干预中,要有意识地选择富含非营养素的食物,同时还应考虑每餐的食物配比及频次,采取以植物性食物为主的饮食结构,以更好的改善多重慢性病病人营养状况。此外,药食同源物质中所有的植物性物质都富含非营养素,其在保健食品、功能性食品中的应用受到越来越多的重视;可以将现代饮食营养与我国传统医学相结合,综合循证医学证据,挖掘其药用价值,发挥药食同源物质在西医中的应用潜力,倡导和推动营养健康理念,使干预效果达到最佳[49]。总之,结合自身疾病情况针对性选择富含非营养素食物是对多重慢性病的老年病人最为推荐的。

4.3 发挥政府主导、多方联动的作用 2022年,国家卫生健康委员会在《“十四五”国民健康规划》[50]中提出:“要推动开展老年人健康综合评估和老年综合征诊治,强化医防融合,推动预防、治疗、护理、康复有机衔接,形成‘病前主动防,病后科学管,跟踪服务不间断’的一体化健康管理服务”。政府及主管部门在多重慢性病的防治工作中发挥了主导作用。首先要开展老年多重慢性病流行病学调查,全面掌握慢性病相关信息,才能对老年慢性疾病开展深入研究,确定主要健康问题。其次要大力建设并改善初级卫生保健的基础设施,向全人群提供预防性服务,给老年多重慢性病病人提供健康教育、体检和健康咨询等服务,增强老年人对疾病的认知,降低并发症的发生,深入贯彻预防为主、防治结合的大方针[51]。同时,老年多重慢性病病人的大部分需求主要集中在缺乏获得信息和协调一致的护理上[52];只有医院与社区多方联动,才能在预防层面上实现常态化个性营养指导与动态营养监测,在治疗上为老年多重慢性病病人提供疾病保障。此外,还要挖掘以非营养素为主的农产品潜力,将这类粮作物的药用价值最大化,同时还能带动地方经济发展,统筹大数据、物联网、智能医学领域资源等社会资源,推进“食疗+”的创新干预模式,将现代信息化与健康全产业链融合,做好慢性病的防治工作。

5 小 结

综上所述,老年人多重慢性病问题日益凸显,致病因素错综复杂,饮食因素是其日常生活及疾病管理的重要组成部分。加强饮食管理时,不仅要关注营养素,更要关注非营养素在其全生命周期中的作用,提高老年病人对饮食模式的认识和选择,贯彻主动健康的理念,加强其遵医行为,更充分地发挥食疗在其多重慢性病管理中的价值。在未来的研究中,要加强膳食模式防治慢性病的研究,对降低慢性病的发病率和死亡风险具有重要意义。