无创呼吸机间歇正压通气技术联合早期肺康复训练在COPD合并呼吸衰竭治疗中的应用

胡秋菊，牟敏，聂周莲

1 宜宾市第三人民医院呼吸与危重症医学科，四川宜宾 644000；2 宜宾市第三人民医院内分泌代谢科

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以不完全可逆的呼吸受限为主要特征，病情呈进行性发展，常并发呼吸衰竭，致残率、病死率居慢性呼吸系统疾病的首位，严重威胁患者生命健康［1-2］。无创呼吸机间歇正压通气技术是目前治疗COPD合并呼吸衰竭的常用方法，可改善患者的气流受限症状，促进通气功能恢复［3］。但过度依赖呼吸机会降低患者呼吸肌做功，导致呼吸肌无力、呼吸机依赖，均不利于改善预后［4］。美国医师协会早在2007年发表的指南中就已明确指出，肺康复训练是改善COPD患者呼吸系统症状和生活质量等相关指标的重要策略［5］。近年来临床研究显示，早期肺康复训练可改善呼吸肌肌力，有利于提升患者的运动耐力，从而促进康复［6］。本研究观察了无创呼吸机间歇正压通气技术联合早期肺康复训练在COPD合并呼吸衰竭患者治疗中的应用，为COPD合并呼吸衰竭的临床治疗提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①符合COPD诊断标准［7］；②经血气分析检查明确伴有呼吸衰竭，即动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mmHg；③无认知功能障碍；④无肢体功能障碍；⑤急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分＜17分；⑥无上气道、面部损伤和感染。排除标准：①存在焦虑、抑郁者；②合并肺结核、肺部感染、哮喘等其他肺部疾病及胸部手术史者；③合并恶性肿瘤、心脑肝肾等重要脏器严重病变者；④存在呼吸浅速及可能导致人机对抗的高危因素者；⑤需要建立人工气道进行排痰治疗者。选取2020年12月—2022年10月我院收治并符合上述标准的COPD合并呼吸衰竭患者96例，其中2019年12月—2020年11月入院的48例作为对照组，2020年12月—2021年10月入院的48例作为观察组。观察组男18例、女30例，年龄（64.81 ± 5.09）岁，体质量（63.29 ± 7.64）kg，APACHEⅡ评分（13.19 ± 0.90）分，有吸烟史31例；对照组男16例、女32例，年龄（63.77 ± 5.61）岁，体质量（62.47 ± 6.23）kg，APACHEⅡ评分（12.87 ± 1.05）分，有吸烟史29例。两组一般资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组采取常规对症治疗及无创呼吸机间歇正压通气技术。常规对症治疗包括支气管舒张剂解痉、低流量吸氧、纠正水电解质平衡、糖皮质激素、抗感染等。无创呼吸机间歇正压通气技术采用Flexo ST30型双水平无创呼吸机，调节至S/T模式，参数设置：备用呼吸频率2～16次/分，吸气压力以患者能耐受为准，初步设置为8～12 cmH2O，最高不超过20 cmH2O；呼气压初步设置为3 cmH2O，缓慢调至5 cmH2O，保持潮气量7～10 mL/kg，氧浓度为30%～45%，每天通气3～5次，每次3～4 h；期间采用i15A型血气生化分析仪监测血气指标，疗程8周。观察组于对照组基础上在机械通气治疗的第1天开始进行肺康复训练，保持呼吸道清洁、通畅，提高胸廓顺应性。由专业康复治疗医师指导，逐步开展腹式呼吸、缩唇呼吸或全身呼吸体操等呼吸肌训练；每天训练时间15～30 min，每天1～3次，根据患者耐受程度调整训练时间及次数；每周训练6 d，持续训练8周。训练期间根据患者恢复情况指导其进行早期下床活动，进行适量步行、登楼梯等运动训练，每次10～45 min，3次/周。

1.3 指标观察方法 ①血气相关指标：记录两组治疗前后血气相关指标，包括PaO2、PaCO2、血氧饱和度（SaO2）。②呼吸频率、呼吸困难量表评分（mMRC）：记录两组治疗前后的呼吸频率及mMRC，mMRC为0～4分，分值越高表示呼吸困难程度越重。③血清氧化应激相关指标：采集两组治疗前后的空腹静脉血3 mL，3 500 r/min离心5 min（离心半径8 cm），收集血清，采用硫代巴比妥酸法检测丙二醛（MDA）水平，采用黄嘌呤氧化酶法检测超氧化物歧化酶（SOD）水平，严格按照检测试剂盒说明书操作。④6 min步行距离及左、右手握力：记录两组治疗前后的6 min步行距离及左、右手握力（采用电子握力计测定）。⑤机械通气时间、住院时间、住院费用：机械通气时间从患者行机械通气开始至脱机为止。⑥呼吸机相关性肺炎（VAP）：记录两组治疗期间VAP发生情况，VAP的诊断参照中华医学会呼吸病学分会感染学组制定的相关标准［8］。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料采用K-S正态性检验，呈正态分布以表示，组间比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量的方差分析；非正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血气相关指标、呼吸频率、mMRC及血清SOD、MDA水平比较 与治疗前比较，两组治疗后PaO2、SaO2及血清SOD均升高，PaCO2、呼吸频率、mMRC及血清MDA水平均降低，且观察组治疗后变化更明显（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后血气相关指标、呼吸频率、mMRC及血清SOD、MDA水平比较（）

表1 两组治疗前后血气相关指标、呼吸频率、mMRC及血清SOD、MDA水平比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

PaCO2（mmHg）n PaO2（mmHg）SaO2（%）呼吸频率（次/分）mMRC（分）SOD（U/L）MDA（µmol/L）组别观察组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后48 54.09 ± 5.24 80.61 ± 8.50*#82.57 ± 9.30 51.27 ± 5.86*#78.63 ± 6.05 94.48 ± 4.70*#27.12 ± 2.05 20.79 ± 1.12*#3.27 ± 0.43 1.54 ± 0.28*#57.21 ± 6.24 92.69 ± 10.41*#9.94 ± 0.75 6.23 ± 0.52*#48 9.78 ± 0.92 7.46 ± 0.67*53.57 ± 4.85 66.25 ± 9.47*81.73 ± 8.95 67.92 ± 6.74*77.94 ± 5.68 88.52 ± 3.96*26.79 ± 2.24 22.56 ± 1.48*3.19 ± 0.51 1.93 ± 0.37*56.30 ± 7.09 76.52 ± 9.37*

2.2 两组治疗前后6 min步行距离与左、右手握力比较 与治疗前比较，两组治疗后6 min步行距离与左、右手握力均升高，且观察组治疗后升高更明显（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后6 min步行距离与左、右手握力比较（）

表2 两组治疗前后6 min步行距离与左、右手握力比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

n 6 min步行距离（m）组别观察组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后左手握力（N）右手握力（N）48 247.31 ± 30.58 403.29 ± 42.17*#84.49 ± 8.63 131.28 ± 7.12*#85.58 ± 9.17 127.09 ± 8.24*#48 87.16 ± 9.82 102.84 ± 7.45*241.27 ± 34.29 347.65 ± 38.52*86.04 ± 9.15 104.97 ± 8.40*

2.3 两组机械通气时间、住院时间及住院费用比较 观察组机械通气时间、住院时间均短于对照组，住院费用低于对照组（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组机械通气时间、住院时间及住院费用比较（）

表3 两组机械通气时间、住院时间及住院费用比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别观察组对照组住院费用（万元）5.36 ± 0.57*6.15 ± 0.49 n 48 48机械通气时间（d）7.96 ± 1.14*11.25 ± 1.72住院时间（d）14.28 ± 2.65*16.53 ± 2.84

2.4 两组VAP发生率比较 观察组发生VAP 4例（8.33%），对照组发生VAP 15例（31.25%），两组比较P＜0.05。

3 讨论

COPD合并呼吸衰竭患者的肺通气功能明显降低，需及时行机械通气，以改善机体缺氧状态［9］。近年来，无创机械通气广泛应用于临床，在低创或无创前提下可基本达到有创机械通气的效果，但不同模式的无创机械通气往往存在明显效果差异［10］。有研究认为，采用无创机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭需长时间进行通气，有可能引起患者呼吸机抵抗及难以适应，且增加患者胃肠道功能障碍、感染等发生风险［11］。因此，有学者提出采用无创呼吸机间歇正压通气技术治疗［12］。叶圣明［13］将无创呼吸机间歇正压通气技术应用于老年COPD合并急性呼吸衰竭患者，结果显示患者血气状况得到有效改善，且并发症发生率低，治疗安全性较常规无创机械通气高。

早期肺康复训练为我国近年来新兴的康复治疗措施，国内对早期肺康复训练的研究还处于初始阶段，更需要大量临床研究探索与我国COPD患者实际情况相结合的安全有效的治疗方法［14］。肺康复训练是一种建立在全面评估患者病情和治疗基础上的综合性措施，内容主要为对运动训练、健康教育及行为进行干预；其目的在于改善患者的呼吸肌做功，全方面提高患者的生理机能，同时改善患者心理状况，增强患者康复治疗依从性［15］。本研究对照组给予常规治疗及无创呼吸机间歇正压通气技术，治疗后患者血气情况、呼吸频率及呼吸困难症状等均得到改善；但本研究观察组在无创呼吸机间歇正压通气技术的基础上联合早期肺康复训练，其治疗后血气情况、呼吸频率及呼吸困难症状等改善效果优于对照组。因此，在无创呼吸机间歇正压通气技术基础上联合早期肺康复训练能进一步改善患者呼吸及血气情况。

国外有文献证实，COPD稳定期进行早期肺康复训练是一项安全可行的治疗措施，可提高患者的运动耐力，减少住院次数和时间。国内也有研究显示，早期肺康复训练能极大改善患者呼吸困难、运动耐力和健康相关生活质量，并减少后期医疗资源的消耗［16］。本研究结果显示，观察组治疗后6 min步行距离与左、右手握力高于对照组，机械通气时间、住院时间、住院费用及VAP发生率均低于对照组；这表明无创呼吸机间歇正压通气技术联合早期肺康复训练能进一步改善患者的身体机能，从而缩短机械通气治疗时间，促进康复，减少医疗支出。其原因可能在于，早期肺康复训练能增强骨骼肌力量，改善呼吸肌群功能，促进肺通气功能恢复及呼吸衰竭的纠正，同时能减少长时间机械通气和住院引起的VAP、院内感染的发生，可间接发挥改善患者病情的作用；且能减轻患者经济方面压力，有利于改善患者心理状况，提高康复治疗依从性，从而改善预后［17-18］。

COPD合并呼吸衰竭患者机体处于缺氧状态，可引起并增强氧化应激反应，从而增加氧化应激损伤［19］。SOD是抗氧化损伤的主要防御物质，其水平升高提示机体细胞及组织的抗氧化损伤效应增强［20］。MDA是脂质过氧化的最终产物，能灵敏反映脂质过氧化损伤程度［21］。本研究结果显示，与治疗前比较，两组治疗后血清SOD均升高，血清MDA水平均降低，且观察组治疗后变化更明显；提示无创呼吸机间歇正压通气技术联合早期肺康复训练能进一步提高患者血清SOD水平，下调血清MDA水平，从而有效抑制机体的氧化应激损伤，也是其能促进患者康复的作用机制之一。

综上所述，无创呼吸机间歇正压通气技术联合早期肺康复训练治疗COPD合并呼吸衰竭能有效减轻患者的呼吸困难症状及氧化应激反应，改善呼吸频率及血气情况，提高运动耐力及左右手握力，且安全性较高，值得临床推广应用。需要注意的是，肺康复训练需在患者入院后尽早开展，且肺康复训练周期较长，需要患者长期、耐心配合；因此，训练期间需加强患者健康认知及心理等方面干预，以提高患者对肺康复训练的依从性，使其获益最大化。