成人尿道旁腺囊肿的诊断及手术方法的选择

刘 菲,陈跃东,曾彦恺

(厦门大学附属第一医院泌尿外科,福建厦门 361003)

女性有6～30条尿道旁腺开口于尿道,其中最大的2个尿道旁腺称 Skene 腺,分别开口于尿道口黏膜5 点和7 点处[1]。它们的作用是分泌一种黏液样物质以润滑尿道[2]。尿道旁腺导管的阻塞导致囊肿形成,分为先天性和继发性两种。有学者认为先天性尿道旁腺囊肿的发病可能是由于发育过程中尿路上皮细胞易位造成Skene 腺管的导管口阻塞所致[3-4]。后天性尿道旁腺囊肿主要继发于尿道炎症、会阴部损伤或外科操作等医源性因素。

本文对2011年12月-2022年7月手术治愈的成人尿道旁腺囊肿患者56例资料进行回顾性分析并复习相关文献,旨在探讨女性尿道旁腺囊肿的临床特点、诊断和手术治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组56例女性患者,年龄 18～71 岁,平均(34.3±2.4)岁,病程2 d～10年。尿道口流脓2例,尿道口瘙痒3例,尿道口旁肿物疼痛2例,伴有尿频1例,余48例(85.7%)患者均为体检或洗澡时发现尿道口旁肿物,无特异症状。本组患者的体格检查发现:尿道口正下方或偏左、右侧可见囊性占位(图1A),0.5～4.0 cm不等,挤压时有10例患者可见白色或者黄色脓性液体从尿道外口流出,2例患者入院时囊肿已破裂。结合患者临床表现和体格检查,初步诊断尿道旁腺囊肿。

1.2 手术方法本组56例患者,术中有2例诊断为阴道前壁肿物,1例诊断为尿道肿物,均行肿物完整切除术;53例诊断为尿道旁腺囊肿,行尿道旁腺囊肿开窗手术15例,即仅切除部分囊肿前壁,将囊腔完全暴露,用3-0可吸收线将创缘间断缝合,使腺体呈蝶形(图1B);行尿道旁腺囊肿囊壁完整切除38例,其中6例因囊肿较大、位置较深,与尿道关系密切,分离过程中损伤尿道,术后留置尿管10～14 d。术后注意保持伤口清洁干燥。

2 结 果

尿道旁腺囊肿开窗术的手术时间为45～70 (55.3±4.8)min,术中出血量为10～30 mL,尿道旁腺囊肿囊壁完整切除的手术时间为50～90(75.4±4.2)min,术中出血量为20～50 mL。56例患者经术后病理明确其中53例诊断为尿道旁腺囊肿,2例为阴道前壁平滑肌瘤,1例为尿道平滑肌瘤。

全部病例均治愈,术后无并发症发生。术后随访2个月～10年肿物无复发。

3 讨 论

尿道旁腺囊肿或脓肿多见于30～40岁的中年女性,少见于青春期前[5]。本组患者年龄 18～71 岁,平均(34.3±2.4)岁,与文献报道相仿。另有研究显示,由于Skene的导管在胚胎学上来源于泌尿生殖窦,这些囊肿由层状鳞状上皮排列组成[6],本组病例术后病理结果为囊壁被覆尿路上皮及鳞状上皮,与文献报道一致。

本组误诊的3例患者经术后病理明确诊断,均为平滑肌瘤。其中1例查体见尿道外口右上方有1个直径约3 cm的肿物,质硬,术后病理证实为尿道平滑肌瘤。尿道旁肿块如为实性,则可能为平滑肌瘤、淋巴瘤、成纤维细胞瘤、淋巴管瘤或恶性肿瘤如尿道癌等,多数患者存在血尿、尿频、梗阻症状和尿道肿块。而尿道旁腺囊肿多位于尿道口正下方或偏左侧、右侧,位于尿道口上方者少见,且肿物多为囊性感,术后病理可明确诊断。另2例术中诊断为阴道前壁肿物,1例查体示尿道外口下方肿物,约4 cm×3 cm,表面光滑,与阴道前壁关系密切;1例尿道口旁可见球形肿物,光滑、质韧,约鸡蛋大小,可活动。此2例术后病理均为阴道前壁平滑肌瘤。另外,女性常见的阴道壁肿物还包括阴道壁囊肿。阴道壁囊肿可分为副中肾管囊肿(Mullerian囊肿)、中肾管囊肿(Gartner囊肿)、包含囊肿、巴氏腺囊肿、子宫内膜异位囊肿等[7]。阴道壁囊肿主要发生于生育期妇女,77.5%的患者无临床症状,17.5%的患者表现为性生活疼痛,其余患者可表现为排尿不畅等。通过仔细查体,阴道前壁肿物和尿道旁腺囊肿并不难鉴别,但比较大的阴道前壁肿物,与尿道口关系密切,有时亦较难鉴别。

尿道旁腺囊肿还需要与尿道憩室相鉴别。尿道憩室是指位于尿道周围并与尿道相通的囊性病变,在普通人群中发病率约为3%[8],多发生于30～70岁女性,与尿道旁腺囊肿患者的好发年龄30～40岁存在一定交集。尿道憩室由于部位隐蔽、临床表现多样且不典型,容易误诊或漏诊。大多数患者表现为尿频、尿急、尿痛、尿失禁和尿潴留等非特异性症状;极少数患者有尿道憩室三联症:排尿困难、性交困难以及排尿后淋漓不尽感[9]。尿道憩室患者有反复尿路感染病史,查体阴道前壁多数可触及囊性占位,挤压时有液体从尿道外口流出,这是尿道憩室的典型体征。尿道憩室为阴道前壁包块,而尿道旁腺囊肿为尿道口旁肿物,与尿道口关系密切。尿道憩室可通过盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)协助诊断,膀胱镜检查可发现开口于尿道的尿道憩室口。

目前对于尿道旁腺囊肿的治疗尚未达成共识。对于继发性的成人尿道旁腺囊肿,有几种治疗方法可供选择,包括等待囊肿自发性破裂、针穿刺、开窗术和完全切除囊肿[10-13]。对于新发的尿道旁腺囊肿,如果患者不愿意或者不适合手术,可以采用保守治疗,予口服抗生素及联合高锰酸钾溶液坐浴,或者采用细针穿刺抽吸的方法,但囊肿容易复发。如果经过保守治疗或者穿刺抽吸后尿道旁腺囊肿复发或在几个月内不能治愈,手术切除是一种更好的选择[14]。

在行尿道旁腺囊肿手术时,我们认为需要注意以下几点:① 熟悉女性的尿道解剖结构,分离囊肿时要确实到达囊肿层面,分离出囊壁,尤其是对于术前尿道旁腺囊肿破裂的患者,由于破裂后囊内液体丢失、囊肿缩小,寻找囊壁有一定困难,如未准确分离出囊壁,术后囊肿仍会复发;②由于反复炎症、感染,囊壁与尿道往往粘连紧密,尤其是对于体积比较大、位置比较深的囊肿,完整剥离比较困难,并易损伤尿道。本研究组患者分离过程中囊肿壁均有破裂,我们建议尽可能分离出大部分囊肿壁,然后切开前壁,剥离时紧贴囊壁,减少对周围组织的损伤。对于较大、位置较深的囊肿,建议行开窗术;③术前留置尿管,可以及时发现尿道损伤。如损伤到尿道,要用4～0可吸收线纵行连续缝合修补尿道损伤处,不至于缩短尿道,并且将黏膜下组织横行间断缝合加固尿道,避免术后尿瘘形成;④术中应及时止血保证视野清晰,充分暴露创面,用3-0可吸收线由创面底部开始,由内及外间断缝合按层次关闭,勿留死腔,以恢复尿道解剖连续性及尿道的支撑力。

完全切除尿道旁腺囊肿存在尿道损伤或削弱尿道周围微小肌纤维的风险,有学者报告4例患者行尿道旁腺囊肿完全切除术,2例发生尿道损伤,经手术修复尿道,术后保留Foley尿管1周以预防尿瘘的发生[15]。LUCIONI等[16]报告了6例患者行同样的手术方式,随访时间为29个月,均无复发。但是由于此种手术方式密切剥离尿道周围组织,削弱了尿道的支撑结构,因此术后留置Foley导尿管24～48 h。

尿道旁腺囊肿完全切除可能会出现尿失禁、尿道-阴道瘘和尿道狭窄等并发症。本组病例中,行尿道旁腺囊肿完整切除术中有6例因囊肿较大、位置较深,与尿道关系密切,在分离过程中损伤尿道,术后留置尿管10～14 d。尽管无并发症发生,但术后长时间留置尿管,影响了患者的正常生活,也增加了尿路感染的风险。因此,在随后的诊治中,我们对囊肿较大、位置较深的14例患者行开窗手术,即仅切除部分囊肿前壁,术后无一例复发。在这项研究中,我们认为,尿道旁腺囊肿开窗手术是一种安全有效的方法,但由于样本有限,需要在大样本、长期随访中证实其有效性。