儿童嗓音障碍的评估与治疗

刘恒鑫 黄冬雁

1 引言

婴儿的第一声啼哭，代表人生命旅程的开始。在此后一生中，嗓音成为人际交流的重要工具和与生俱来的乐器。儿童时期是嗓音变化最大的阶段，从咿呀学语到童声清脆，再到成人嗓音。在此期间，喉的解剖发生了巨大变化。出生时，喉位于第3～4颈椎位置，5岁降至第6颈椎，在15～20岁至第7颈椎。随着年龄增长，喉体增大，声带长度也增长。婴儿期声带长6～8 mm，声带膜部和软骨部长度接近。成人女性声带长12～17 mm，男性17～23 mm，膜部占声带长度的2/3。青春期前，女孩和男孩喉的大小相似，成人阶段出现差异。身高增长和喉体下降使声道变长，基频也随之降低。婴儿啼哭的频率为500 Hz，8岁下降为275 Hz［1］。6～16岁儿童嗓音频率范围（能够发出的最低和最高频率）基本不变，但对嗓音的控制、效率和质量提高［1］。组织学上，声带是由上皮层、固有层（包括浅、中、深层）和肌肉层构成的分层结构。儿童期声带分层结构尚未发育完全，固有层各成分构成与成人不同，使儿童对用声损伤的耐受和修复能力弱于成人，加之儿童对自身行为的控制能力较差，易出现大声哭闹、喊叫等行为。上述这些解剖、组织学和行为因素导致儿童嗓音障碍的发生较为常见。嗓音障碍是嗓音的音调、响度、音质的改变，儿童嗓音障碍表现为发音不规则、粗糙、沙哑、音弱、音调与性别和年龄不符、失声等。儿童嗓音障碍，特别是学龄儿童的嗓音障碍是具有挑战性的医疗、社会和教育问题。

2 儿童嗓音障碍概述

2.1 儿童嗓音障碍的发病率

国外研究报道儿童嗓音障碍发病率并不一致［2～4］。沙特对428名学龄儿童调查的结果显示，声音嘶哑的发生率为7.5%［5］。英国的一项前瞻性研究对7389例8岁儿童和家长进行多项影响因素调查，医生判断嗓音障碍的发病率为6%，男孩（7.4%）高于女孩（4.6%）。家长报告儿童嗓音障碍发病率为11.6%，男孩（49.9%）和女孩（50.1%）比例相似。家中有兄弟姐妹是发病影响因素［6］。波兰一项研究对小学一年级儿童父母进行调查，结果显示7岁儿童嗓音障碍患病率为12.8%，男孩（14.6%）高于女孩（10.8%）［7］。德黑兰的一项针对501 名年龄10～12 岁小学生的调查显示，小学生嗓音障碍患病率高达53.2%，并且存在性别差异［8］。我国广东东莞地区对小学生的一项调查显示东莞地区学龄儿童嗓音疾病发生率约6.5%，男女比例2.9∶1.0，声带小结相对较多［9］。对学龄前儿童嗓音障碍发病情况的报道较少。美国的一项研究对2～6岁学龄前儿童进行调查，包括2445名非洲裔和欧洲裔儿童，嗓音障碍的检出率为3.9%，种族间无差异［10］。学龄儿童由于学习需要及交流和活动范围逐渐扩大，增加了用声、滥用嗓音的机会，因此，学龄儿童嗓音障碍发病率高于学龄前儿童。

目前，儿童嗓音障碍患病率研究仍存在问题，如嗓音障碍的认定标准不一致，包括医生或言语病理师的听感知评估、儿童嗓音障碍调查表、儿童主诉或家长描述等。多数研究样本量较小。得出的数据虽在一定程度上反映不同国家、地区和种族儿童罹患嗓音障碍的情况，但仍缺少大样本量，严格设计的流行病学研究。

2.2 儿童嗓音障碍的病因

Bhattacharyya［11］分析了导致美国儿童嗓音疾病的原因，包括喉炎（16.6%）、神经问题（11.9%）、过敏或空气中的刺激物（10.4%）、喉的生长（5.1%）、先天性畸形或出生缺陷（3.9%）、处方药（2.4%）、头颈部损伤（1.8%）和喉部组织损伤（1.0%）。儿童嗓音障碍常见疾病是声带小结（42%），其次是气道重建导致的嗓音障碍（25%）［12］。此外，还包括声带麻痹、喉气管狭窄、喉蹼、喉外伤及先天性喉发音不良等［13］。

2.3 儿童嗓音障碍的影响

对于儿童嗓音障碍，家长存在两种截然相反的态度，一种是非常重视而过于担心和焦虑，一种是不关注或不认为嗓音异常是问题。这两种态度都不可取。学龄儿童中，最早发现嗓音异常的可能是同伴和学校老师。随着年龄的增长，儿童能认识到自己的嗓音与常人不同而寻求家长的帮助。嗓音障碍可能导致儿童的心理问题，与正常儿童相比，同伴对有嗓音问题的儿童评价更消极［14］。如果没有得到很好的引导，同伴间的负面评价甚至嘲笑，完成学校任务，如朗诵、唱歌、交流时的力不从心，对嗓音问题能否解决的担心等因素会对儿童心理产生不良影响。由于需要补偿嗓音的缺陷，儿童常采用喉肌过度紧张、挤卡喉、提高音调等不正确发音方式，从而形成不良用声习惯，对儿童未来获得良好嗓音有不利影响。因此，儿童嗓音障碍应得到及时的治疗和纠正。

3 儿童嗓音障碍的检查与评估

3.1 儿童嗓音障碍的检查

对于嗓音障碍儿童，首先详细询问病史，包括上呼吸道感染史、外伤史、过敏史、既往治疗史，可了解儿童发音习惯、用嗓强度等。耳鼻喉专科检查可了解临近器官疾病，如鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、气管炎、哮喘等。纤维喉镜检查是显示喉与声带形态的常规检查，直径较细的儿童型纤维喉镜耐受性更好。有条件者进行软性频闪喉镜检查，以评估声带黏膜波、振动和闭合情况［15］。喉部超声作为一种非侵入性检查，应用在喉部疾病诊断中。此外，喉肌电图也会应用于儿童嗓音障碍的相关检查［3，16］。

3.2 儿童嗓音障碍的评估

儿童嗓音障碍评估包括主观评估（听感知评估、儿童嗓音相关生活品质评估等）及客观评估（声学评估、空气动力学评估等）。

3.2.1 听感知评估 能够间接反映发声时声带的基本特征，包括声带振动程度、声门闭合程度及声带肌肉张力［17］。由于受个人文化、社会因素、声音讯号及听觉系统影响，听感知评估和声学评估间具有中等相关性，这是由于嗓音和嗓音质量本质上是感性的，听感知语音特征比仪器测量具有更直观的意义［18］。常用听感知评估量表包括GRBAS 评估量表［19］、CAPE-V评估量表（consensus audirory-perceptual evaluation of voice，CAPE-V）［20］。

3.2.2 儿童嗓音相关生活品质评估 由患儿家长完成，可以更好地理解孩子出现的问题［21，22］。运用该评估可让言语治疗师清晰地了解嗓音障碍，有助于制订针对性干预策略，最大限度地减少嗓音障碍对儿童生活质量的负面影响［23，24］。常用评估量表包括儿童嗓音障碍指数评估量表（pediatric voice handicap index，pVHI）［22］、儿童嗓音相关生活质量量表（pediatric voice-related quality of life，pVRQOL）［21］。

3.2.2.1 儿童嗓音障碍指数评估量表（pVHI） 该量表由成人嗓音障碍指数评估量表（voice handicap index，VHI-30）发展而来，共23个问题，包含嗓音障碍对儿童功能、生理、情绪3方面的影响。该量表已被证实在汉语普通话人群中的信度与效度，可从父母角度有效评估嗓音障碍儿童的生活质量［23，25］。

3.2.2.2 儿童嗓音相关生活质量量表（pVRQOL） 该量表有10 个问题，包含嗓音障碍对儿童社会情感和生理功能的影响，目前，该量表已被证实是儿童嗓音相关疾病对生活质量影响的有效评估工具［21，26］。

3.2.3 声学评估 声学参数是反应嗓音高低、强弱及规律性的重要指标［27］。声学测量与分析包括基频（fundamental frequency，F0）、频率扰动值（jitter）、振幅扰动值（shimmer）、谐噪比（harmonics to noise ratio，HNR）、声压级（sound pressure level，SPL）、语音类型分量（voice type component，VTC）［28］等。

3.2.4 空气动力学评估 气流通过作用于声带上的压力变化改变声带的振动形式、声门状态，进而影响发音［27］。空气动力学评估主要包括最长发声时间（maximum phonation time，MPT）、s/z 比值、声门下压（subglottic pressure，SGP）、平均气流率（mean phonation flow rate，MFR）、声门阻力（glottal resistance）等。

4 儿童嗓音障碍的治疗

4.1 内科治疗

包括药物治疗、吸入性雾化治疗、物理治疗等。上呼吸道感染导致的嗓音障碍酌情使用抗生素、抗病毒药物。激素治疗用于减轻儿童急性喉气管炎呼吸道水肿带来的呼吸困难。此外，存在过敏和胃酸反流的儿童使用抗过敏药和抗酸治疗。吸入性雾化治疗可以减轻喉的水肿充血。中成药对于声带小结、声带息肉、声带水肿、肥厚等有治疗作用。物理治疗可用于喉部急慢性炎症。

4.2 外科治疗

部分儿童嗓音疾病适合外科手术治疗，如喉气管狭窄、先天性喉蹼、喉乳头状瘤等。对于儿童单侧声带麻痹的治疗，应根据患儿年龄、病因、发病时间和症状进行个体化治疗，包括保守治疗、言语治疗、注射性喉成形术、甲状软骨成形术和非选择性喉返神经修复术［29，30］。先天性喉蹼一般需要手术治疗，有研究报道了11 例严重先天性喉蹼手术后8例嗓音得到改善［31］。考虑手术瘢痕和儿童术后声休的配合度，过强用声导致的声带良性病变应在保守治疗无效时选择外科手术。随着技术的进步，喉显微手术可以使创伤和术后瘢痕控制在很小程度［32］。多数医生主张手术年龄应在声带成熟后，最佳手术年龄9～11岁。因9岁前声带固有浅层和深层间没有明确界限，并且这个年龄的儿童能够配合术后休声。12 岁后进入青春期，喉和声带进入快速变化时期，特别是男孩，手术应慎重。青春期女孩如果有唱歌和表演需求，可以选择手术［33～35］。由于儿童喉和声带更小，喉显微手术操作应更加精准、轻柔，最大程度减少损伤。

4.3 嗓音行为学干预

嗓音行为学干预的目的是提高儿童对声音产出及嗓音卫生方面的认知。涉及呼吸模式、习惯性音调和响度，说话时减少肌肉紧张度和用力发声行为，还包括听力和注意力训练。有专家建议嗓音行为学干预可每周一次，由年龄相仿的儿童组成小组，青春期前儿童也可根据性别分组。该方案包括每周家庭作业。对于年幼儿童，应将游戏元素介入其中，从而提高患儿训练依从性［15］。很多研究均表明了嗓音行为学干预对于儿童嗓音障碍干预的有效性［36，37］。嗓音行为学干预可以有效改善儿童良性声带病变，矫正其不当发声行为，减轻声带压力，增加声带弹性，进而改善嗓音质量［38］。嗓音行为学干预方式包括直接干预和间接干预。

4.3.1 直接干预 包括喉部按摩（laryngeal manipulation）、共鸣嗓音治疗（resonant voice therapy）、嗓音功能训练（vocal function exercise）、半封闭式声道练习（semi-occluded voice therapy exercises）等。

4.3.2 间接干预 主要为嗓音卫生教育，目的是有效防治嗓音障碍，包括发声与生理基础知识、生活习惯对嗓音障碍的影响、嗓音相关的疾病意识等［39］。

4.4 远程嗓音治疗的探索

远程嗓音治疗也被称为远程康复，在方便患者治疗、改善治疗结果，提高效率方面具有优势［40］。这种方法是将精湛的临床技能与互联网技术相结合，从而实现远程干预，提升患者的治疗依从性［41］。通过现代科技的帮助，行动不便的嗓音障碍患者可以在家中接受治疗，进而减少往返医院所需的时间、人力、经济等成本［42］。儿童嗓音障碍的远程治疗是未来探索的方向。

5 结语

儿童的嗓音应该是清脆、明亮、动听的，嗓音障碍严重影响儿童的声音质量，限制儿童的学习、社会生活，导致其自信心受损，甚至影响到职业生涯的选择。所以，需要更多同仁关注儿童嗓音健康，使其建立嗓音保护意识，掌握科学用嗓方法，有效防治儿童嗓音障碍，从而提高儿童嗓音相关生活品质。