感知控制在嗓音障碍患者中应用的研究进展

高颖 王磊 何鹏飞 常晓未

嗓音障碍（voice disorders）指声音质量的改变，在音调、音量、音色、音质和发音持续时间等方面存在异常［1］，患者通常有声音嘶哑、声带疲劳、声带不适或疼痛等症状［2］。近年来，嗓音障碍的发病率呈上升趋势［3］，其终生患病率约为30%［4］。嗓音障碍直接影响沟通与交流，对患者的心理健康、日常生活和工作造成严重影响，嗓音障碍患者的社会心理困扰程度较严重，焦虑、抑郁和感知压力的发生率较高［5］。而心理困扰反过来又加剧了嗓音症状的程度［6］，因此在嗓音障碍的治疗过程中应考虑患者的心理因素。感知控制属于积极心理学范畴，是指个体利用自身足够的内部资源影响不良事件及环境，对实现预期结果的一种主观感知、感受或信念［7］。在嗓音治疗的背景下，感知控制是指个体认为自身可以控制与声音相关的症状和事件的程度，以及对调整和应对这些事件的感知［8］。以感知控制为目标的干预措施对于加强控制、减轻心理压力和改善心理健康症状是有效的［9～11］。本文就感知控制在嗓音障碍患者中的应用现状进行综述，以期为嗓音障碍患者的心理护理提供新的方向和思路。

1 感知控制的特点及作用

1.1 感知控制呈动态变化过程

Wallston 等［12］将感知控制定义为个体认为自身拥有足够的内部资源影响不良事件及环境，对实现预期结果的信念。感知控制包括自我效能感、心理控制源和习得无助感3 方面，受大脑前额叶皮层执行功能（executive functions，EFs）的调控［13］，也受外界各种因素影响，呈现动态变化过程，并不是稳态、静止的，其结果主要取决于个体的选择和行动［14］。

1.2 感知控制对个体的身心功能变化具有重要影响

感知控制是个体健康状况的独立预测因素，可以预测患者的症状状态、疾病严重程度等［15］。社会环境和心理压力源可影响神经、内分泌和免疫功能，感知控制可在这一过程中发挥重要作用［16］。目前其作用机制尚未明确，但相关研究发现［12，17，18］，感知控制与皮质类固醇、血红蛋白、高密度脂蛋白、胆固醇等有关。

作为一个可控变量，感知控制在个体的认知、情绪和行为方面也起重要作用。感知控制影响个体的思维认知模式和情感反应模式，进而直接或间接影响个体对不良事件的应对方式［19］。感知控制能力越好，越能激发个体积极的反应，而感知控制的降低与缺失则会产生不良后果［20］。

2 嗓音障碍患者感知控制的评估工具

2.1 多维度健康控制量表（multidimensional health locus of control，MHLC）

该量表由美国学者Wallston 等［21］于1978年研制而成，是目前应用较广泛的普适性健康控制量表。量表有MHLC-A、MHLC-B 和MHLC-C 3 个版本，其中MHLC-C量表主要用于测量临床患者的感知控制水平［22］。MHLCC量表包括健康内部控制因素、权威人士控制因素及机遇控制因素3 个子量表，共18 个条目，使用Likert 6 级评分法，总分18～108分，分值越高提示该子量表所代表的控制因素对患者的影响越大。该量表经翻译汉化，其信效度指数较高，Cronbach's α 系数为 0.830～0.895，内容效度0.90～0.94［23］。该量表适用于评估不同疾病患者的感知控制，因其针对性不强，可能导致测量结果不稳定。

2.2 感知压力量表（the perceived stress scale，PSS）

该量表由Cohen 等［24］于1983年编制，是评估患者感知压力程度常用的测量工具。PSS 量表包括PSS-14、PSS-10 和PSS-4 3 个版本，都具有较强的内部可靠性（0.72～0.86）［24，25］。 PSS-10 量表已有汉化版，其Cronbach's α 系数为0.91，具有良好的信度与效度［26］。PSS-4版本包括4项最具预测性的条目，在嗓音障碍患者中具有良好的效度和可靠性，Cronbach's α 系数为0.82［27］。该量表的特点是评估简便，可减轻患者负担，但缺乏对疾病控制能力的测量。

2.3 压力事件感知控制量表（perceived control over stressful events scale，PCOSES）

PCOSES 量表由Patricia 等［28］于2011年研制，具有较强的内容效度、因子结构、内部一致性和重测信度，用于评估患者过去、当前和未来对压力生活事件的控制。2016年Misono等［29］将PCOSES的当前控制子量表（PPC-8）运用于嗓音障碍患者中，旨在评估患者当前对声音压力源的感知控制能力。PPC-8 量表采用Likert 4 级评分法，总分8～32 分，得分越高表明感知控制水平越高，其Cronbach's α 系数为0.79，具有较好的效度和可靠性。该量表评估较全面且具有针对性，可直接用于调查嗓音障碍患者的感知控制水平，但未进行汉化。

3 嗓音障碍患者感知控制的影响因素

3.1 人口学因素

嗓音障碍患者的感知控制水平受年龄、性别、社会经济地位、受教育程度等因素影响。感知控制在整个生命历程中呈现出一种曲线模式，中年达到顶峰，在成年后期加速下降［30］；女性的感知控制往往低于男性，在受过大学教育的人群中，性别差异不明显［9］。在某些领域（如社会、婚姻），女性比男性有更高的控制感［31］。社会经济地位较高或受教育程度较高的人，能感知更强的控制感［9］，较好的感知控制可作为缓冲对抗低社会经济地位对健康生理过程的影响［17］。

3.2 心理因素

感知控制是身心健康的主要因素，Kaline等［8］对有嗓音症状的中小学教师调查发现，心理困扰程度越严重，患者对声音的控制感越低。提示医护人员应密切关注患者的心理状态，及时进行心理疏导，增强患者对声音控制的感知信念。

3.3 疾病相关因素

影响嗓音障碍患者感知控制疾病的相关因素包括疾病严重程度、症状持续时间、嗓音障碍类型等。嗓音障碍越严重，患者的控制感越差［32］，与Alice 等研究结果一致［2］；症状持续时间也会影响患者的感知控制水平［33］。Haselden 等［34］对痉挛性发音障碍、功能性发音障碍和非喉源性嗓音障碍患者的健康控制源进行测量和比较，发现3组患者间的感知控制存在显著差异。因此，医护人员需耐心倾听患者的主诉，详细了解患者的病程，针对不同嗓音障碍患者给予个性化心理干预。

4 嗓音障碍患者提高感知控制的重要性

4.1 有助于改善患者的社会心理健康

嗓音障碍患者因嗓音问题常出现焦虑、健忘、易怒、疲劳、失眠、注意力不集中等，尤其在职业用嗓人群中更为严重［8］。较高的感知控制可以改善嗓音障碍患者的社会心理健康，感知控制在嗓音障碍与心理痛苦之间起中介调节作用，对于感知控制能力较低的患者而言，嗓音障碍与心理痛苦的相关性更强［29］。Behlau等［35］在改善功能性发声障碍患者预后的策略中也指出，感知控制在降低患者心理压力方面发挥重要作用。感知控制能力较强的患者对嗓音障碍症状有较好的适应性情绪和行为表现，嗓音质量恢复情况也得到很大改善［6］。因此，提高感知控制有助于减轻嗓音障碍患者的社会心理压力，提高其生活质量。

4.2 有利于提高患者嗓音训练的依从性

作为嗓音疾病保守治疗的一种手段，嗓音训练对于大多数患者来说是有效的。然而，年龄、性别、个体差异、治疗持续时间等因素会影响患者嗓音训练的依从性［36］。社会认知因素是患者能否坚持训练的重要决定因素［37］，患者对声音控制的感知信念减少，可能会导致声音状况恶化，延迟嗓音康复训练的治疗时间［38］。提高感知控制有利于改善患者对嗓音训练的依从性，Leer 等［39］通过对15 例嗓音障碍患者访谈发现，大多数参与者认为嗓音康复治疗主要取决于自己的行为和对声音的感知控制。感知控制水平越高，患者对嗓音训练过程的担忧越少，更有可能寻求与嗓音问题有关的帮助［40］。因此，医护人员应注意识别感知控制水平低下的患者，及时采取干预措施以增强患者对声音控制的感知能力，提高嗓音训练的积极性。

4.3 感知控制与嗓音障碍呈负相关

随着感知控制相关研究的不断开展，大量研究证实感知控制与健康行为密切相关，国外学者探讨了感知控制与嗓音障碍的关系。Misono 等［29］于2016年评估测量了533例患者的嗓音障碍程度和感知控制水平，通过横断面研究发现，两者呈负相关，感知控制能力越高，患者自我报告的嗓音障碍越低。这与Patricia等的纵向研究结果一致［41］，纵向研究还发现即使在控制了疾病与治疗的相关因素后，基线水平的感知控制能预测患者3周后的嗓音障碍状况。提示医护人员应重视与感知控制相关的积极结果，发挥感知控制的积极作用。Nguyen-Feng等［42］使用生态瞬时评估（ecological momentary assessment，EMA）方法描述了两者的动态关联，发现参与者之间的嗓音障碍和感知控制存在多种不同的时间关联模式。可见，嗓音障碍患者的感知控制存在重要的异质性，临床工作者需了解患者的个体差异，针对性地实施干预。

5 嗓音障碍患者感知控制干预研究

目前，感知控制干预研究多集中在冠心病、肿瘤等慢性病患者群体，国内外学者采取图式教育、思维导图等不同干预形式提高患者的感知控制力［43，44］。针对嗓音障碍患者的感知控制干预研究相对较少，尚在初步探索阶段。胡安梅等［45］运用自我效能护理模式对声带息肉术后患者进行心理干预，包括健康宣教、心理引导、激励赞赏和社会关怀4个环节，发现干预后患者的自我效能感和认知行为明显改善和提高。Deary 等［46］通过对功能性发音障碍患者开展简短认知行为疗法，发现患者对声音控制的感知能力提高，有利于改善心理健康状态及生活质量。Nguyen-Feng等［27］首次基于网络对20例嗓音障碍患者进行感知控制干预，干预内容包括社会说服、心理教育、掌握经验等练习，初步表明干预的可行性、可用性和可接受性较高。提示感知控制干预是嗓音治疗的有利辅助手段，但其随时间变化的稳定性、是否适用于我国嗓音障碍人群仍需进一步探讨。

6 小结

嗓音障碍患者由于嗓音异常，易出现焦虑、抑郁、感知压力等负面情绪，严重影响患者的生活质量、社会交往和职业发展，因此，医护人员应密切关注患者的社会心理问题。目前，关于感知控制在嗓音障碍患者中的应用研究相对较少，发展还不完善，今后可从以下方面进行探讨：①研制适合我国嗓音障碍人群的感知控制评估工具，以准确了解国内患者感知控制的现状和动态变化过程；②系统全面分析影响嗓音疾病患者感知控制的因素；③加快构建科学规范的干预方案，深入开展前瞻性随机干预研究，以进一步验证感知控制干预在嗓音障碍患者治疗中的作用及潜在价值。