大视窗吻合器联合肛管上皮保留术治疗环状混合痔的回顾性队列研究

黄 华,谷云飞,卫 军,赵 平,季利江

(1.南京中医药大学常熟附属医院 肛肠科,江苏 常熟 215500;2.南京中医药大学附属医院 肛肠科,江苏 南京 210000)

混合痔在肛周良性疾病中最为常见。流行病调查显示,我国痔的发病率为50.28%[1],且呈逐年上升趋势。痔保守治疗无效可考虑手术干预。吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)是基于肛垫下移学说提出的治疗中、重度内痔的手术方式[2],但远期复发率较高,存在术后出血、肛门狭窄、排便急迫感、直肠阴道瘘等多种并发症[3]。环状混合痔外痔部分的处理是难点,Milligan-Morgan术对外痔部分进行分段结扎,易引起肛门狭窄、肛门失禁等并发症。大视窗吻合器(tissue selecting technique mega-window stapler,TST-MS)可使术者在直视下一次性可控切除体积更大的黏膜组织,对病理性肛垫起到更好的悬吊作用及疗效。肛管上皮保留术是一种处理环状混合痔外痔部分的新手术方式[4-5],前期研究表明[6],该术式可在保证疗效前提下,最大程度保护肛门功能,降低肛门失禁、肛门狭窄等并发症的发生率。本研究通过回顾性队列研究,分析TST-MS联合肛管上皮保留术治疗环状混合痔的临床应用价值及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年7月～2020年12月在南京中医药大学常熟附属医院肛肠科门诊收治行手术治疗的痔病患者。入组标准:年龄19～65岁;内痔分期为Ⅲ～Ⅳ期的环状混合痔患者[7];手术方式为PPH联合外痔切除术或TST-MS联合肛管上皮保留术;术前肛门无畸形;同意配合本研究,并接受长期随访。排除标准:已行肛周其他疾病手术或拟合并其他术式者;妊娠期、哺乳期及月经期的女性;合并直肠癌、直肠息肉、结核、克罗恩病等其他直肠肛门疾病者;有呼吸、消化、循环、血液系统严重疾病,肝肾功能明显异常者;急性炎症性或血栓性外痔。

本研究共纳入符合纳排标准患者共296例,其中接受PPH联合外痔切除术患者137例(对照组),接受TST-MS联合肛管上皮保留术患者159例(研究组)。本研究已经过医院伦理委员会批准(批号:201902034),因为回顾性队列研究,伦理委员会同意无需患者知情同意书。

1.2 干预措施

1.2.1 两组患者围手术期管理方式相同 术前均经过相关实验室检查、心电图、胸片等,排除手术禁忌。手术当天均禁食。手术期间均行腰硬联合麻醉。术后,患者常规予以补液抗感染止血等对症治疗,每日予以中药化腐清创术换药。

1.2.2 研究组 行TST-MS联合肛管上皮保留术。内痔手术采用TST-MS术(苏州天臣国际医疗科技有限公司)。手术方式参照文献[6]中吻合器痔上黏膜环切术术式。外痔手术采用肛管上皮保留术。碘伏消毒肛门及肛管,使用小蚊钳钳夹外痔皮缘两端(连续性外痔则为连续外痔皮缘两端),皮刀分别于肛皮缘及痔核外侧做适形弧形切口,电刀切除外痔,如有静脉曲张,可从切口处进入做潜行剥离,修剪两侧皮缘至平整,使用2-0蛋白线对切口主体行褥式缝合,两针间隔1cm,再使用4-0蛋白线于方才两主体缝合线间加固缝合,切口缝合注意对皮良好。

1.2.3 对照组 行PPH联合外痔切除术。内痔采用PPH(苏州天臣国际医疗科技有限公司),手术过程同研究组。伴有外痔者采用外痔适形切除术。

1.3 临床数据收集 收集患者基本信息,手术时间,术中出血量,术后各项并发症发生人数,肛管周径、外痔残留、直肠阴道瘘、直肠穿孔、盆腔感染等术后不良事件发生率,切除组织的质量、体积、是否包含肌层组织,术后复发人数。

吻合口狭窄:吻合口顺应性和自然弹性丧失,纤维状异常紧绷,指诊时食指不能顺利通过吻合口;术后疼痛:住院期间使用止痛药物;术后大出血:术后出血接受缝扎止血者;术后尿潴留:术后行导尿处置者;PPH综合征[8]:患者在术后随访6个月时主诉伴有肛门里急后重及排便紧迫感;肠道功能改变:参照Rome Ⅲ标准[9]统计肠道功能改变人数;复发:随访1年中,统计术后出现再次脱垂或内痔明显出血者的累计人数。

1.4 随访时间 通过电话或门诊随访,截止至2021年12月。

2 结果

2.1 基线资料 两组患者在年龄、性别、BMI、病程、内痔分期及肛管周径方面差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者基线比较[n(%),M(P25,P75)]

2.2 术中及术后临床资料比较 研究组肛门失禁、肛门水肿及术后外痔残留比率均低于对照组(P<0.01),研究组标本质量及体积大于对照组(P<0.01),研究组标本带肌层样本比率多于对照组(P<0.001)。研究组复发率低于对照组(P<0.01),见表2。

表2 术中及术后临床资料比较

2.3 研究组患者复发特点因素分析 研究组5例患者随访期间复发,其中3例患者出现痔核再脱垂,2例患者出现内痔出血。结果显示,复发患者较未复发患者年龄更大,病程更长,切除标本体积更小(P<0.05),见表3。

表3 研究组患者复发特点单因素分析[n(%),M(P25,P75)]

3 讨论

PPH基于肛垫下移学说,通过切除直肠黏膜以恢复内痔的解剖位置。但近年来,诸多因素限制了此类术式的运用:①较高的远期复发率[10]。由于该术式未对病理性肛垫进行处理,切除部分直肠黏膜所带来的“悬吊”作用有限,Treitz肌的退化断裂随时间推移仍在加剧,最终导致病理性肛垫的再脱垂[11]。②术后并发症多。吻合器术后患者多出现肛门坠胀、急便感、异物感、里急后重等症状[12],称PPH综合征[8],这可能是由于黏膜层下的环形钛钉产生的过度刺激反应导致,或因术后直肠储蓄能力相对降低,导致局部黏膜敏感性改变[13]。

本研究发现,研究组较对照组复发率低,前者较后者切除组织的质量、体积更大。TST-MS采用开放性大视窗吻合器,术中对牵拉入仓的黏膜可视可控,且较普通吻合器纳入仓内黏膜组织更多,因此“悬吊”作用更明显[14]。在肛门功能方面,研究组肛门失禁发生率较对照组更低,出现肛门狭窄的患者更少。环状混合痔外痔数量多或呈连续环状分布,过度切除或切除创面呈现宽大而深的状态时,易致解剖学肛管区域瘢痕狭窄及肛门感觉缺如[15]。肛管上皮保留术对外痔部分进行适形弧形切除,充分保护肛管上皮组织,保护肛门功能,防止肛管狭窄。研究组对残余外痔进行了弧形切除,故无外痔皮赘残留,而对照组在处理外痔部分时,需考虑到皮桥保留及后期创面愈合等因素,存在局部外痔皮赘处理不完全可能,故对照组外痔皮赘残留率更高。随后,我们对研究组5例复发患者进行分析,提示复发患者的年龄更大,病程更长,且切除组织体积更小。研究组采用了带有开放式窗口的TST-MS,增加了牵拉黏膜的最大轴长,使切除黏膜体积增大,重度脱垂内痔复位效果更优,但术中应注意对组织样本切除深度的把控,避免对相邻组织造成损伤甚或成瘘。

综上所述,在环状混合痔手术治疗中,TST-MS联合肛管上皮保留术疗效较PPH联合外痔切除术更具优势,且未明显增加术后并发症及严重不良事件的发生,值得临床推广运用。