快速康复外科(FTS)在胸腔镜肺癌根治术中的应用

陈素芳

河南滑县人民医院胸外科 滑县 456400

肺癌是常见的呼吸道恶性肿瘤之一,近年来随着低剂量螺旋CT对早期肺癌筛查的普及,肺癌的早期诊断率随之提高。根治性手术是治疗早期肺癌最重要的治疗方式[1]。与传统开胸手术比较,胸腔镜肺叶切除术具有微创性好、恢复快、安全性高等优点,目前已在临床广泛开展[2]。但手术作为一种应激源,可对患者带来一系列生理、心理应激反应,不利于术后早期顺利康复。快速康复外科(fast track surgery,FTS)护理模式是指在围术期采取一系列有循证医学依据的干预措施,其核心目标是降低患者的创伤及应激程度,加速术后康复进程。本研究旨在探讨FTS-CNP模式应用于胸腔镜肺癌手术围术期的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获我院医学伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。选取2019-01—2022-05我院行胸腔镜肺癌根治术的62例患者。纳入标准:(1)经胸部低剂量螺旋CT及纤维支气管镜活检确诊为非小细胞肺癌(non small cell lung cancer,NSCLC),临床TNM分期Ⅰ～Ⅱ期,符合胸腔镜肺癌根治术指征[3],并经术后病理学检查证实。(2)治疗依从性正常者。排除标准:(1)合并重要脏器功能不全和凝血、免疫等功能异常,以及其他恶性肿瘤者。(2)术前接受放、化疗者。随机分为FTS组和对照组,各31例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2方法2组均在双腔气管插管、静吸复合麻醉下实施全胸腔镜肺癌根治手术,具体手术方法参考文献[4]。对照组:常规做好术前康复教育,告知手术室环境、术前准备事项、麻醉方法、手术流程、术后疼痛管理、呼吸功能锻炼、术后活动等康复过程,并解答患者提出的问题。针对不同患者存在的不同心理给予针对性疏导。术前晚灌肠1次,术前12 h禁食、6 h禁饮。术中常规做好保温护理,对输入液体量不做限制。术后12 h禁食、禁饮,恢复排气后,可少量进流质饮食。配合麻醉师应用镇痛泵止痛48 h。胸腔引流管无漏气,引流量<100 mL/d,胸片示肺基本复张(<20%肺压缩)可拔除。术后72 h拔除尿管,鼓励患者早期离床锻炼。FTS组[5-6]:做好术前宣教,详细介绍FTS的意义、流程及配合事项。术前6 h禁食,4 h 禁饮,术前2 h口服温糖水或温米汤300 mL左右。术前不行肠道准备。在指导其开展深呼吸和有效咳嗽等基础上,结合检查结果评估患者的呼吸功能,制定呼吸功能锻炼计划,每日指导并督促患者使用呼吸功能锻炼器开展相应呼吸功能的康复训练。术前60 min肌注酮咯酸氨丁三醇30 mg超前镇痛。术中应用保温毯覆盖非手术区域,对静脉输液、冲洗液或输注的血液提前加温至适宜温度备用,维持患者的核心体温在36.0℃～36.5℃。手术时间>3 h时,追加抗生素1次。采用目标导向液体治疗,严格控制补液的速度和量。术后采用视觉模拟评分法(VAS)评分[7]评估疼痛情况,VAS 评分>3分时,遵医嘱给予多模式镇痛方案。麻醉清醒后可予以口香糖咀嚼,促进肠蠕动,术后2 h后无异常后可少量饮水及流质饮食,术后第1天可开始口服或鼻饲管进食,逐步恢复正常清淡普食。术后6～24 h 拔除尿管,如患者肺复张情况良好、胸管无漏气,且24 h引流液<300 mL时,可拔除胸腔引流管。术后患者生命体征平稳后,指导其开展有效呼吸和咳嗽,并在床上行简单肘关节屈伸、腕关节屈伸、旋转等被动或主动训练。术后6～24 h配合医生根据患者的生命体征、意识、引流情况、疼痛程度评估患者下床活动能力。在做好安全防护的前提下协助患者早期离床锻炼。

1.3观察指标(1)术后临床指标:下床活动时间、胸腔引流管留置时间、住院时间和住院费用。(2)采用VAS评分评价术后48 h、72 h患者的疼痛程度:用0～10分表示,0分表示无痛,10分表示剧痛。检测CRP水平。(3)术后并发症:肺部漏气、肺部感染、心律失常、低氧血症。

2 结果

2.1术后临床指标和住院费用FTS组患者术后下床活动时间、胸腔引流管留置时间和住院时间均短于对照组,住院费用少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后临床指标和住院费用比较

2.2术后VAS评分及CRP水平FTS组术后48 h、72 h的VAS评分,以及CRP 水平明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后不同时间点VAS评分及CRP水平比较

2.3术后并发症FTS组术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

FTS核心是减少机体的生理、心理应激反应而采取的一系列有循证医学论证的优化措施。目前已广泛应用于胃肠外科、泌尿外科、妇科、骨科、整形外科等领域,并成为一种有效的护理模式[8]。有研究结果发现,FTS同样适合于胸腔镜肺切除术,并可安全、有效地加快患者术后康复,改善预后,其效果远远超过传统临床路径[9]。

本研究中对FTS组患者按照FTS模式进行管理,通过加强术前FTS专项宣教和针对性心理护理,提高患者对FTS的客观认知度和配合度。术前不常规行胃肠准备和围术期缩短禁食时间,能够降低患者水、电解质代谢紊乱风险,加速术后胃肠道功能的恢复,以及消除因长时间禁饮食引起的胰岛素抵抗对术后顺利恢复的影响。指导患者使用深呼吸训练器提高肺泡有效通气量和摄氧能力,可改善患者的呼吸功能、防止术后低氧血症发生风险[10]。术中加强保暖工作,能减少因低体温引发的凝血功能障碍、免疫功能下降,以及冷刺激对血流动力学的不良影响。此外,充分术后镇痛、早期拔除胸腔引流管和尿管等,均有利于患者术后早期下床活动,预防下肢深静脉血栓形成和呼吸道感染等并发症,并可缓解术后疲劳和睡眠障碍[11]。协助患者早期离床锻炼,开展深呼吸和有效咳嗽、咳痰,可促进肺复张,以便早期拔除胸腔引流管,避免胸管刺激肋间神经而引发的疼痛,提高其舒适度,进而减少住院时间和住院费用。经与对照组比较,结果显示,FTS组患者术后下床时间、胸腔引流管留置时间和住院时间均短于对照组,术后48 h、72 h的VAS评分及CRP水平均明显低于对照组,且住院费用和并发症更少,差异均有统计学意义。证实了FTS应用于胸腔镜肺癌根治术的良好效果和安全性。

需要注意的是FTS涉及多个专业,需要相关专业的医护人员参与和患者及其家属的配合,故应不断地整合循证医学证据的研究成果,培养专业的FTS团队,并加强各个专业、医护人员,以及患者及其家属间的协调和合作[12]。

综上所述,FTS应用于胸腔镜肺癌根治术围手术期,能有效缓解患者术后疼痛程度,减轻手术应激反应,降低术后并发症风险,加快康复进程,而且可节省治疗费用。