穴位按摩联合引导想象训练在冠心病PCI术后焦虑抑郁病人中的应用研究

李菊香,杨正义,金丽芬,高丽珍,严梓予,张露露

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前临床上冠心病治疗的首选方法,可明显缓解病人的临床症状,降低病死率[1-2]。但接受PCI治疗后的病人会发生包括焦虑和抑郁的情感障碍[3],且发生率较高[4-5]。若不积极改善焦虑抑郁情绪,其与冠心病预后会形成恶性循环。有研究显示,PCI术后病人存在焦虑(抑郁)情绪时,再发生心肌梗死等心血管不良事件的风险可能增加3.74(3.09)倍,PCI术后10年的死亡风险增加77%[6]。加拿大一项关于PCI术后死因和死亡率风险时间点的研究指出,致使PCI术后长期死亡率增加的主要驱动因素是非心源性因素[7],其中已被临床研究证实的独立危险因素包括焦虑和抑郁[8]。可见,如何改善PCI术后病人焦虑抑郁问题值得关注。本研究将穴位按摩联合引导想象训练运用于冠心病PCI术后焦虑抑郁病人,缓解了病人的焦虑抑郁情绪。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2022年4月—2022年11月云南省某三级甲等综合性医院心内科诊断为冠心病且顺利行PCI术的病人作为研究对象。纳入标准:1)PCI术后病人;2)术后焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)评分≥50分且抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)评分≥53分;3)年龄40～80岁。排除标准:1)合并有重要器官病变,无法配合完成本次研究;2)PCI术前已确诊为抑郁症或焦虑症。剔除和脱落标准:1)PCI术后在院时间<8 d;2)出现病情变化不能继续接受临床研究;3)观察中自然脱落、失访等无法收集完整资料;4)干预期间使用了治疗该病的其他方法或药物。采用随机数字表法将病人分为对照组、干预1组和干预2组各40例。分组过程由不参与本研究的第三方人员完成,严格执行分配隐藏和盲法。本研究通过医院伦理审查委员会批准。病人均自愿参与且已签订知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 干预1组

干预1组病人于术后第2日开始在常规护理基础上进行穴位按摩,操作如下。按摩者用一手拇指顺时针进行按揉,按揉力度以皮肤连同皮下组织一起运动产生内摩擦且病人感觉“得气”为宜,即病人自我感觉酸、麻、重、胀但能耐受为度,频率为60 /min。每次穴位按摩时间为8 min,即左手大陵穴、左手劳宫穴、右手大陵穴、右手劳宫穴各2 min。第1周(护士操作)每日中午午休前和晚睡前各进行1次穴位按摩,第2周～第4周(病人家属操作)每周前5日每晚睡前进行1次穴位按摩。

1.2.2 干预2组

干预2组病人在常规护理基础上进行穴位按摩联合引导想象训练。1)准备引导想象训练所需用物:a陈长香等[9]进行汉化和修订形成的中文版引导语,以《Spring》混合《海浪的声音》作背景音乐,时长为18 min。b画面幻灯,包括海边沙滩、花朵等。c手机等训练所需设备。2)操作过程:先进行穴位按摩,方法同干预1组,紧接着观看画面幻灯2 min以增强画面认同感和记忆感,然后倾听引导语18 min,训练过程中要求病人集中精力想象音频指导语引导的内容。操作疗程和频次同干预1组。

1.2.3 对照组

进行常规护理,包括生活护理、健康宣教、围术期护理、出院护理和随访等。

1.3 评价工具

1)病人的一般资料:采用一般资料调查问卷收集。2)焦虑评分:用SAS进行测量,量表由Zung[10]编制,采用4级评分法,取1.25倍每个条目得分之和的整数部分即为总分。评分结果小于50分、50～59分、60～69分、69分以上分别对应无、轻度、中度、重度焦虑。该量表有良好的信效度,其Cronbach′s α系数为0.821。3)抑郁评分:采用SDS进行测量,量表由Zung[11]编制,采用4级评分法,取1.25倍每个条目得分之和的整数部分即为总分。评分结果小于53分、53～62分、63～72分、72分以上分别对应无、轻度、中度、重度抑郁。该量表有良好的信效度,其Cronbach′s α系数为0.829。

1.4 资料收集方法

全部资料收集均由1名未参与干预的研究人员完成。于干预前24 h内收集一般资料问卷和SAS、SDS量表内容,干预4周时收集住院天数和SAS、SDS量表内容。及时检查填写内容,确保信息准确和完整。

1.5 质量控制方法

研究开始前,由负责人对团队成员进行统一培训指导和分工,明确研究目的、方法和注意事项等,实现分组、干预、资料收集和统计分析人员分离,以减少主观性偏倚。将不同组别的病人安置在不同病房,避免病例沾染。根据病人手型制作一份简易穴位定位图交予病人,给病人发放纸质版的操作流程和注意事项。病人出院后,研究人员于每日19:00向病人发送信息提醒其进行相关训练。每周1次对病人进行电话随访,对病人的训练情况进行评估,分析存在的问题再给予个体化的教育指导。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 3组病人一般资料比较

本研究共纳入120例病人,脱落10例,共完成110例(对照组37例,干预1组36例,干预2组37例)。3组病人年龄、性别等比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 3组病人干预前后焦虑、抑郁评分和住院天数比较

结果显示,干预前3组间SAS、SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);干预后3组间SAS、SDS评分和住院天数比较差异有统计学意义(P<0.001);各组组内干预前后比较差异均有统计学意义(P<0.001),见表2。

表2 3组病人干预前后焦虑、抑郁评分和住院天数比较

2.3 3组病人干预后焦虑、抑郁和住院天数多重比较

结果显示,干预1组与对照组的住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05),其余项目组间两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表3。

表3 3组病人干预后焦虑、抑郁和住院天数多重比较

3 讨论

3.1 穴位按摩联合引导想象训练对冠心病PCI术后病人焦虑抑郁的影响

与干预前相比,干预后3组病人的焦虑抑郁均得到改善,但干预2组(穴位按摩联合引导想象训练组)的焦虑、抑郁得分最低,干预1组(穴位按摩组)次之,对照组最高,组间比较差异有统计学意义(P<0.001)。进一步两两比较差异仍然具有统计学意义(P<0.05)。干预后对照组病人焦虑、抑郁评分降低,差异有统计学意义。主要有以下几方面原因:1)随着“双心医学”的出现和发展,病人的心理问题越来越受到医务工作者的重视;2)临床护理工作质量不断提高,病人满意度增加;3)时间推移和身体逐渐康复也是病人焦虑、抑郁情绪缓解的原因之一。虽然与干预前相比,病人的焦虑、抑郁评分降低,但评分均值仍处于焦虑、抑郁状态。穴位按摩组干预前后焦虑、抑郁评分比较差异有统计学意义,与王婵妮等[12]的研究结果相似。中医治疗疾病的基本法则之一是“虚则补之,实则泻之”。邓铁涛教授指出PCI术后病人的主要病机特点表现为“本虚标实”[13],故本研究采用补法(顺时针方向、频率缓慢的手法均为补法)。进行穴位按摩操作时穴位选择是关键。十三鬼穴治疗意识病是历代医家的经验总结,其效果显著,首次记载于孙思邈《备急千金要方》[14]:“……针有十三穴也……如斯种类癫狂之人……”《类经》[15]曰:“情志之伤,虽五脏各有所属……唯心所使也。”即焦虑抑郁病位虽然涉及五脏六腑,但最终都会累及至心神。因此,“心”是焦虑抑郁治疗最关键的部位。《黄帝内经》[16]说:“五脏有疾也,应出十二原。”十三鬼穴中“鬼心”大陵,为手厥阴心包经之原穴,可补助心包之气。“鬼窟”劳宫,为手厥阴心包经之荥穴。《难经》[17]曰“荥主身热”,可开窍醒神、清心泻热,主治心悸、心烦、抑郁等。本研究选取十三鬼穴中手厥阴心包经上的两处穴位(大陵穴和劳宫穴),通过刺激该穴位,以疏通经络、扶正祛邪、补足心气,推动气血运行,恢复“心藏神”功能,从而改善病人焦虑抑郁情绪。穴位按摩组与对照组相比,效果优于对照组,但该组病人焦虑、抑郁评分仍然接近轻度焦虑、抑郁水平。穴位按摩联合引导想象训练组干预前后病人焦虑、抑郁评分比较差异有统计学意义,且干预后病人的焦虑、抑郁评分降至无焦虑、抑郁状态。可见,穴位按摩联合引导想象训练改善病人焦虑、抑郁的程度要优于穴位按摩组和对照组。究其原因如下:1)引导想象训练是一种着重于大脑、心理、身体和行为之间相互作用的放松疗法。在国外,有研究证实引导想象训练可改善心脏病病人的焦虑、抑郁情绪[18],引入国内后,有学者将引导想象训练运用于改善脑卒中病人的焦虑抑郁,发现在实际实施过程中可能存在病人短时间内不能静心,不容易进入想象等问题,这些问题会影响干预效果[19]。本研究的联合干预,在引导想象训练前先进行穴位按摩,刚好解决了此问题,强化了干预效果。2)中医是我国医疗服务体系的重要组成部分,中、西医治疗与护理在临床应用中各有所长。近年来,中西医结合医疗模式在临床应用中取得显著成效。本研究中穴位按摩与引导想象训练两者相辅相成,穴位按摩以经络腧穴为基础,强调整体观,在影响PCI术后病人焦虑抑郁的同时,穴位按摩可通过肢体语言拉近与病人的关系,减少病人的戒备心理,取得病人的信任,使病人身心放松,更容易进入想象,提高引导想象训练的疗效。此外,对病人进行干预时,病人对中医或西医的偏好也可能对干预效果造成影响,穴位按摩联合引导想象训练从某种程度上可减少这类因素的影响,可能使病人从中受益,强化干预效果。

3.2 穴位按摩联合引导想象训练对冠心病PCI术后病人住院天数的影响

研究结果显示,干预后3组病人的住院天数比较差异有统计学意义(P<0.001),进一步两两比较发现,穴位按摩组和对照组比较差异无统计学意义,穴位按摩联合引导想象训练组与其他两组的差异有统计学意义(P<0.05),可见,穴位按摩联合引导想象训练可减少冠心病PCI术后病人的住院天数。有研究指出,病人的焦虑、抑郁情绪会增加病人的住院天数,且是住院天数的独立影响因素[20]。因此,本研究病人住院天数减少,可能与穴位按摩联合引导想象训练显著改善了病人的焦虑、抑郁情绪有关。

4 结论

1)常规护理、穴位按摩、穴位按摩联合引导想象训练3种干预方案均能减轻PCI术后病人焦虑、抑郁程度,但穴位按摩联合引导想象训练效果最优,穴位按摩次之,常规护理较差。2)与接受常规护理或穴位按摩的病人相比,穴位按摩联合引导想象训练可缩短冠心病PCI术后焦虑抑郁病人的住院天数。

5 研究的不足与展望

现有文献研究及临床应用中多采用中医或西医的单一手段对心理障碍病人进行干预,虽然取得一定效果,但PCI术后病人焦虑抑郁发病率居高不下,可见目前的干预手段无法满足PCI术后病人剧烈变化的精神心理状态和心理护理需求,寻找一种临床效果更为满意的护理方法有积极意义。本研究穴位按摩联合引导想象训练可将中医和西医的优势相结合,优化护理方案。证实穴位按摩联合引导想象训练可有效缓解冠心病PCI术后病人的焦虑、抑郁情绪,值得临床参考。但本研究样本来自1所医院的心血管内科,且样本量有限,干预结束后即收集相关数据,并未进行远期随访,因此结论的推广和应用有待进一步探索。未来还需通过扩大样本量、增加远期随访等为穴位按摩联合引导想象训练在冠心病PCI术后焦虑抑郁病人中应用提供充足的证据支持。