老年自我忽视在农村老年人社会支持与健康促进生活方式间的中介效应分析

易子涵,孙子科技木,李 茜,张海茹,鞠 梅,罗 琳

我国高度重视老年人的健康问题,《国务院关于实施健康中国行动的意见》中明确提出老年人是健康促进行动的重要人群[1]。Pender教授将健康促进生活方式(health-promoting lifestyles,HPL)定义为为维持或促进自身的健康,达到自我实现和满足采取的任何行为活动,包括营养、体育锻炼、健康责任、人际关系、压力管理和精神成长[2]。研究显示,提高HPL水平可以有效延缓与衰老相关的疾病和残疾,限制疾病的恶化并缓解病人心理问题,减轻慢性病病人的症状,维持或改善健康,预防疾病,提高其生活质量[3]。

农村老年人健康促进面临巨大挑战。首先,我国城乡老龄化倒置,农村老年人基数大[4]。其次,大多数农村老年人的文化水平普遍低于城市老年人,对于健康相关知识的认知、理解存在困难。此外,农村青年人的流动使空巢老年人数量增加,农村空巢老年人心理问题突出[5]。一项Meta分析显示,我国西部地区老年人的HPL水平低于中部地区[6]。因此,亟需关注西部地区农村老年人的HPL。

社会支持是一种有益于健康的社会因素和可利用的外部资源。已被证明是一种重要的缓冲系统,它能反映个体和社会联系的质量和密切程度[7]。大量研究表明,社会支持与HPL密切相关[8]。自我忽视的风险与脆弱性模型提出,社会支持是老年人自我忽视[9]的重要外源性影响因素。老年自我忽视(elder self-neglect,ESN)是指老年人不能维持社会和文化上可接受的自我照顾标准,可能对他们自己的健康和幸福造成严重后果,甚至可能对他们的社区造成严重后果[10]。ESN对老年人的健康非常不利,可导致老年人生活质量下降[11]、医疗依从性下降[12]、自杀意念[13]的风险增加。本研究团队前期研究发现ESN是农村老年慢性病病人的独立危险因素[14]。由此可见,社会支持和ESN可能直接影响老年人的HPL,但社会支持与ESN和HPL之间的作用机制尚不清楚。本研究将以四川省农村老年人为研究对象,探讨ESN在社会支持与HPL之间的中介作用,旨在为社会支持与HPL之间的中介作用提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

一般资料调查表内容包括年龄、性别、文化程度、宗教信仰、经济来源、是否独居、是否丧偶、是否参与隔代抚育。

1.2.2 社会支持量表

采用肖水源[15]编制的社会支持量表,主要用来测量被调查者的社会支持水平。该量表包括主观支持、客观支持、支持利用度3个维度,共10个条目。总分越高,表示社会支持水平越高。该量表在国内广泛运用,适合我国农村老年群体的调查。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.707。

1.2.3 农村老年人自我忽视量表

采用赵媛媛[16]编制的农村老年人自我忽视量表,主要测量农村老年人自我忽视水平,包含医疗、卫生、情感、安全、社会交往5个维度共14个条目,采用Likert 4级评分(0～3分),总分越高表示农村老年人自我忽视水平越严重。分为自我忽视(在5个维度中至少有3个维度得分≥3分);可疑自我忽视(得分1～3分,或5个维度的得分都≤2分,或至多有2个维度得分为3分);无自我忽视(得分为0分)。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.873。

1.2.4 健康促进生活方式修订版调查量表

(1)保障当事人权益之需。经再审改判的民事案件，因对方当事人死亡或注销等原因而无法执行回转或因法院消极立案、审理错失最佳执行期导致当事人合法利益受损的情形在司法实务中并不罕见，但因法律救济的大门至今一直紧闭着，最终胜诉的当事人只能“赢了官司输了金钱”。当事人不免会产生如此疑问：因法院的错误造成我的损失就该自己承担吗？法院就没有责任吗？[4]发出这样疑问的人也许法律知识知道得不多，但却让司法难以回应。很多被错判的民事案件的当事人还向法院交纳了高额的诉讼费用，收了钱的法院却未将案件判好，并因此造成当事人合法权益严重受损。这不仅与现代权责平衡原则相悖，也与我国“司法为民”的根本宗旨不符。

采用曹文君等[17]在健康促进生活方式量表-Ⅱ(HPLP-Ⅱ)的基础上修改的健康促进生活方式修订版调查量表,主要用于测量被调查者健康促进生活方式水平。该量表包括营养、体育运动、健康责任、人际关系、压力管理、自我实现6个维度,共40个条目。采用Likert 4级评分法(1～4分),得分越高表示健康促进生活方式水平越高。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.931。

1.3 质量控制

在调查开始前进行调查人员的招募、培训和考核,调查人员经模拟调查考核过关后才可正式调查。在调查过程中,调查人员采用统一的指导语进行解释,不使用暗示性语言。在调查完成后当场核对问卷有无漏填、错填,问卷结果采用EpiData 3.1软件双人录入,并查对双人录入的数据。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 农村老年人一般资料

本次调查了1 486名农村老年人,年龄为(70.53±6.86)岁,女性有799人(53.8%),大多数(85.46%)农村老年人文化程度为小学及以下,仅26.65%的农村老年人经济来源为个人,50.74%的农村老年人参与了隔代抚育。详见表1。

表1 农村老年人一般资料(n=1 486)

2.2 农村老年人社会支持、ESN与HPL现状

所调查农村老年人社会支持总分为(39.91±7.73)分,3个维度得分分别为主观支持(22.20±4.63)分,客观支持(10.22±2.87)分,支持利用度(7.50±2.32)分。农村老年人ESN总分为8(4,12)分,筛查为有ESN的占24.8%;农村老年人HPL得分为(94.78±18.29)分,各维度得分最高的为人际关系(14.67±3.28)分,得分最低的为体育运动(13.68±4.50)分。

2.3 农村老年人HPL的影响因素分析

2.3.1 农村老年人HPL的单因素分析

农村老年人HPL的单因素分析结果显示,年龄、文化程度、宗教信仰、经济来源、是否独居、是否丧偶、是否参与隔代抚育是农村老年人HPL的相关因素(P<0.05)。详见表2。

表2 不同人口学特征农村老年人HPL得分比较(n=1 486) 单位:分

2.3.2 农村老年人社会支持、ESN与HPL的相关性分析

研究结果显示,所调查农村老年人的社会支持与ESN呈负相关(r=-0.347,P<0.001);ESN与HPL呈负相关(r=-0.516,P<0.001);社会支持与HPL呈正相关(r=0.451,P<0.001)。

2.3.3 农村老年人HPL的多因素分析

将农村老年人的HPL得分作为因变量,将单因素分析中有统计学意义的7个变量和相关性分析中有统计学意义的变量作为自变量,进行多元线性回归分析。自变量赋值方式见表3。结果显示,社会支持、ESN、年龄、文化程度、经济来源、是否独居、是否丧偶是农村老年人HPL的影响因素(P<0.05),见表4。

表3 自变量赋值方式

表4 HPL的分层多元线性回归分析

2.4 ESN在农村老年人社会支持与HPL间的中介效应探索

2.4.1 回归分析

采用温忠麟等[18]提出的中介效应检验程序,通过进行回归的方法去探索ESN的中介作用。首先将HPL作为因变量,社会支持作为自变量进入方程第1步;然后将ESN作为因变量,社会支持作为自变量进入方程第2步;最后将HPL作为因变量,社会支持、ESN作为自变量进入方程第3步。研究结果显示,不存在掩蔽效应(ab>0,c′>0)。逐步回归分析显示,社会支持可正向预测HPL(β=0.442,P<0.001);社会支持可负向预测ESN(β=-0.339,P<0.001);社会支持(β=0.327,P<0.001)与ESN(β=-0.339,P<0.001)可预测农村老年人HPL,见表5。以上结果说明ESN在社会支持与HPL之间可能存在中介效应,需进一步进行中介效应检验。

表5 农村老年人社会支持、ESN、HPL的回归分析结果

2.4.2 中介效应检验

通过AMOS 23.0软件建立结构方程模型,进一步检验ESN的中介作用。模型修正采用的方法主要为增加指标残差之间的相关,得到最终模型,见图1。此时修正后模型适配度结果显示,卡方自由度比(χ2/df)=9.031,标准化均方根残差(SRMR)=0.051(<0.08),近似误差均方根(RMSEA)=0.074(<0.08),增量拟合指数(IFI)=0.909、塔克-刘易斯指数(TLI)=0.885、比较拟合指数(CFI)=0.909。修正后的模型与原始模型比较差异有统计学意义(△χ2=54.444,P<0.001),说明模型可接受。总效应、中介效应、间接效应的95%CI均不包含0,说明P<0.05,具有统计学意义(见表6)。研究结果表明,ESN在社会支持与HPL间具有中介作用,标准化间接效应量为0.188,标准化总效应为0.622,间接效应占总效应的30.23%。

① P<0.001。图1 农村老年人ESN在社会支持与HPL间的中介模型

表6 农村老年人ESN在社会支持与HPL间的中介效应检验

3 讨论

3.1 农村老年人ESN、社会支持、HPL现状

所调查的1 486名农村老年人筛查为有ESN的占24.8%,略高于赵媛媛[16]的研究(26.7%)。农村老年人ESN总分为8(4,12)分,高于李杰[19]研究的安徽省马鞍山市农村老年人ESN总分[4(1,7)分]。可能的原因是本次调查地点为国家西部农村地区,经济水平较为落后。得分最高的维度为医疗自我忽视,与国内外研究[19-20]结果一致。可能的原因:1)老年人文化程度普遍偏低(小学及以下者占85.46%),缺乏医疗保健知识,所以对自身医疗健康关注度不强;2)所调查的老年人为所在农村地区,可能所在地区基层卫生服务数量不足及质量不高,造成老年人交通不便、主观不愿就诊。因此,提示基层卫生服务工作者应对农村老年人的ESN加强关注。

本研究结果显示,农村老年人社会支持水平一般,总分为(39.91±7.73)分,高于李杰[19]研究的农村老年人社会支持得分水平(33.43±5.99)分,可能与地方对农村老年人的关注及支持增加有关。本研究结果显示,农村老年人的HPL水平一般,总分为(94.78±18.29)分。HPL各维度得分排序与邵文娟[21]的研究结果类似。反映出所调查的农村老年人愿意与他人建立良好的人际关系。农村老年人体育运动维度得分最低可能的原因:1)随着年龄增加,行动不便;2)躯体疾病伴身体不适,不愿意去或者不能去运动;运动相关知识缺乏,不会选择适合自身的运动方式;3)农村地区老年人公共体育活动场所较少或者缺乏等。提示基层卫生服务工作者应加强对老年人的健身运动教育,讲解适宜他们自身的运动;政府及相关部门应加强农村区域老年人运动、娱乐中心的建设。

3.2 农村老年人ESN与社会支持、HPL的相关性分析

本研究结果显示,社会支持与HPL呈正相关,社会支持可以正向预测HPL。与国内外对不同特征老年人的研究结果相似。Oh[22]发现社会支持是韩国慢性病老年女性HPL最大的影响因素。栾伟等[23]发现城乡社区社会支持是城乡社区老年人HPL的影响因素。

本研究结果显示,农村老年人社会支持与ESN呈负相关,社会支持可以负向预测ESN。国内外众多学者提出社会支持是ESN的重要影响因素,是自我忽视概念框架的关键因素之一。Dyer等[24]提出的自我忽视风险脆弱模型中显示社会支持是ESN的外源性影响因素。Iris等[25]提出了老年人自我忽视概念模型,缺乏社交、无人帮助是ESN在社会因素方面的重要影响因素。国内众多研究采用工具测量老年人群自我忽视情况也均发现社会支持对ESN具有重要影响[23,26]。本研究结果显示,ESN与HPL呈负相关,ESN可以负向预测HPL。ESN会导致老年人的自我护理能力下降,还可能面临营养状况改变的风险、未经治疗的情况发生等。Burnett等[12]研究发现,有抑郁症状的自我忽视病人相比无抑郁症状的自我忽视病人更有可能有未经治疗的情况(OR=4.84)。Smith等[27]研究发现,具有自我忽视的老年人面临营养状况改变的风险,尤其是叶酸、维生素D和抗氧化剂。因此,本研究推测ESN与HPL之间存在明显的关系。有研究显示,具有自我忽视的老年人会影响其自我护理能力。本研究结果符合预期假设。

3.3 农村老年人ESN在社会支持与HPL间的中介效应

本研究结果显示,农村老年人ESN在社会支持与HPL间有部分中介作用。社会支持可以直接影响农村老年人的HPL,也可以通过ESN间接对HPL产生影响,提示农村老年人ESN在社会支持与HPL之间具有重要的中介作用。与郑晓[28]基于结构方程模型探索的HPL部分作用机制相似(健康状况在家庭支持系统和HPL间有中介作用)。提示农村卫生服务人员应该加强对农村老年人ESN的筛查,尤其对高龄、丧偶、文化水平低、经济困难及邻里关系差的老年群体;基层干部应组织提倡构建良好的邻里关系、爱老护老的良好氛围,不仅关注老年人的身体和心理状态,还要关注所居住的自然环境和社会环境状况;政府应投入更多的资金进行基层卫生老年专业服务人才培养及农村老年人活动中心建设。

4 小结

综上所述,所调查农村老年人的ESN发生率较高;ESN在农村老年人的社会支持与HPL间起到部分中介作用。提示基层卫生服务人员应加强对农村老年人ESN的关注,以及对老年人社会、心理健康领域的评估,做好农村老年人ESN、社会心理健康状况的筛查和评估工作,特别是对高龄、丧偶、独居等特殊老年群体进行筛查和评估。本研究存在的主要局限是横断面研究设计,不能证明变量之间的因果关系;其次,本研究的测量方法为问卷调查,主观测量问卷可能存在一定的报告偏倚。未来的研究将采取更为科学的抽样方法,进一步细化研究人群,采用科学的抽样方法和纵向研究设计,进一步探索变量之间的因果关系,为HPL干预提供充分的理论依据。