1例新型布尼亚病毒感染病人迟发性皮下血肿的护理

郭春玲,邓 娟,熊 杰,黄素芳,凃莉娜

发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunya virus,SFTSV)简称新型布尼亚病毒,属布尼亚病毒科白蛉病毒属[1],是一种被确认为以蜱虫为传播媒介的新型病毒。新型布尼亚病毒感染病人临床上以发热、乏力、食欲缺乏、恶心呕吐、肌肉酸痛、白细胞及血小板减少为主要特征,部分病人有出血、皮下瘀点瘀斑或伴有尿粪隐血阳性等体征。临床特点之一即血小板减少,可造成血小板的大小或形态改变,纤维蛋白溶解系统(纤溶系统)激活和凝血功能异常、炎症反应增强和内皮细胞损伤[2],导致出血风险增加[3],曾有报道发热伴血小板减少综合征病人并发自发性颅内出血[4]。我院2022年3月—2022年10月收治了多例发热伴血小板减少综合征病人,其中1例病人行静脉及动脉穿刺31 h后形成迟发性皮下血肿,血管中的血液由异常原因渗出血管外、积聚在皮肤中形成肿块,经过积极治疗和精心护理,病人住院34 d后康复出院。现报道如下。

1 病例介绍

病人,女,68岁,因“发热、乏力伴头痛1周”入院,入住我院重症监护室(ICU)。体温38.4 ℃,心率109 /min,呼吸25 /min,血压81/55 mmHg,病人意识模糊,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5 mm,对光反射灵敏,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。病人全身皮肤潮红,右下肢有一处焦痂,其余皮肤无明显叮咬痕迹,右前臂带入本院急诊科置入的22 G静脉留置针,输液通畅,有回血,静脉输注头孢类抗生素液体100 mL和平衡盐500 mL。入院时血小板计数60.0×109/L,白细胞计数1.81×109/L。入院后30 min在超声引导下行动脉穿刺置管于左桡动脉,一次穿刺置管未成功,遂在超声引导下置管于左肱动脉(一次性穿刺置管成功)。入院后1 h在超声引导下置入右颈内中心静脉置管(一次性穿刺置管成功),快速补液的同时予以去甲肾上腺素(10 mg/50 mL)3 mL/h泵入,拔除右前臂留置针充分按压半小时,观察留置针穿刺处无渗血、肿胀、青紫等异常。

入院第2天,高通量测序技术(NGS)检验报告提示:新型布尼亚病毒感染。查血常规:血小板计数29.0×109/L,遵医嘱予以血小板及血浆输注。拔除右前臂留置针31 h后发现病人右上肢大面积肿胀,肘关节内侧上下可见15 cm×6 cm淤紫,上臂围39 cm,前臂围26 cm,可触及右桡动脉搏动,左肱动脉处穿刺点有少许渗血,无肿胀、青紫等异常情况。当日查血常规:血小板计数58.0×109/L,遵医嘱予以血小板及血浆输注。

入院第3天病人右侧上肢肿胀明显加重伴肌张力高、皮肤温度高,右侧上肢肘部至肩部淤青硬质肿胀伴散在张力性水疱,上臂围44 cm,前臂围30 cm,同时发现左前臂开始逐渐青紫肿胀,立即拔除左肱动脉穿刺置管,穿刺点及穿刺点上方持续按压1 h后予以加压包扎24 h,上臂围38 cm,前臂围27 cm,上报护理部疑难危重病例讨论,申请专家会诊,根据护理专家意见予以喜辽妥、0.5%活力碘、50%硫酸镁联合用药进行伤口处理。

入院第4天左上肢大面积肿胀,肘关节内侧上下可见淤紫肿胀,上臂围43 cm,前臂围29 cm,肿胀明显伴肌张力高,皮肤温度高,散在水疱破溃。右侧上肢肘部至肩部淤青硬质肿胀,范围较前无明显变化。双上肢均可扪及桡动脉搏动。连续1周持续予以喜辽妥、0.5%活力碘、50%硫酸镁联合用药进行伤口处理后,双上肢青紫肿胀明显好转,左上肢上臂围39 cm,前臂围28 cm,右上肢上臂围39 cm,前臂围27 cm。

入院第10天病人生命体征稳定,遂转出重症监护室(ICU)至普通科室继续治疗。

入院第34天病人双上肢青紫肿胀明显消退,左上肢上臂围33 cm,前臂围22 cm,右上肢上臂围32 cm,前臂围22 cm。病人好转出院,出院1个月后行电话随访,病人左右上肢已恢复正常,回归正常生活,无明显后遗症。

图1 入院第3天病人左右上肢肿胀青紫

图2 入院第10天病人转出ICU时左右上肢情况

图3 入院第34天病人出院时左右上肢情况

表1 病人入院第2天～第34天臂围变化 单位:cm

2 护理

2.1 感控管理

2.1.1 病房管理

病人单间隔离,严格限制进入病房人数,每日用浓度为1 000 mg/L的含氯消毒液抹布或消毒湿纸巾擦拭物体表面及喷洒空调出风口、地面2次;病人外出检查时佩戴好口罩,提前与检查科室电话沟通,确保对方知晓并做好防护工作,陪检及检查人员做好二级防护,检查完后病人所用轮椅、平车、检查床等及时用浓度为1 000 mg/L含氯消毒液或消毒湿纸巾擦拭消毒。接触病人的血、大小便标本时戴双层手套,标本装入密封袋并用专用标本转运箱转运至检验科。病人转出后,使用浓度为1 000 mg/L含氯消毒液或消毒湿纸巾彻底消毒后清洁打扫病房,再用紫外线照射1 h[5]。

2.1.2 病人管理

病人的血液、体液、排泄物等污物盛放于专用容器,按1∶4比例加入含有效氯浓度为10 000～20 000 mg/L的消毒液并放置2 h后再倒入专用下水道。病人产生的所有垃圾均按医疗垃圾处理,用黄色医疗垃圾袋双层密封包扎,做好标识由医院垃圾中转站及时处理。

2.1.3 工作人员防护

医护人员相对固定,进入隔离单间严格按照二级防护标准,穿隔离衣,戴医用防护口罩、帽子、手套后方可接触病人,进行侵袭性操作及抢救时加戴双层手套及防护面屏。

2.2 穿刺血管出血风险管理

2.2.1 风险评估

病人入科后及时评估凝血功能,关注血小板、凝血时间等凝血指标,对于凝血功能障碍(血小板计数<50×109/L、国际标准化比值>1.5和/或活化部分凝血活酶时间>45 s)[6]的病人要评估穿刺风险,做好穿刺计划。目前国内有关穿刺计划较多应用于血液透析动静脉内瘘穿刺[7],主要从B超判断穿刺血管血流情况;视诊穿刺区皮肤有无肿胀瘀斑;触诊血管弹性;穿刺部位(桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉)选择;其他特殊情况如肥胖、水肿、糖尿病等几个方面进行穿刺血管风险评估。高风险疑难病例及时寻求院内多学科协作团队会诊,在会诊专家的指导下提前进行干预管理,防止风险事件的发生。目前我院已建立伤口造口疑难病例、疑难血管穿刺会诊制度及流程,不同会诊专家分管全院不同片区内的伤口造口疑难病例。

2.2.2 穿刺计划

因该病人穿刺出血风险较高,入科后尽量减少有创穿刺操作,针对必须进行的有创穿刺操作如中心静脉穿刺、有创动脉穿刺等,合理计划动静脉穿刺置管,尽量由穿刺经验丰富者在超声引导下进行,穿刺过程中避免反复刺激血管壁,因反复穿刺会导致皮下组织损伤,增加渗血风险[8]。

经评估必须进行有创动脉血压监测时,尽量选择经桡动脉、足背动脉等较表浅部位进行穿刺置管,便于后期观察;避免在肱动脉、股动脉等部位行动脉穿刺置管,因肱动脉、股动脉较深,体表有肌肉脂肪层覆盖,尤其是老年女性病人,肌肉脂肪层较为疏松,静脉血管壁纤维肌层逐渐萎缩,弹力纤维束增生肥大,导致血管壁弹性降低,损伤后止血能力下降,动脉穿刺置管后血管外渗的风险增加。此病人为老年女性,体型较瘦,左上肢桡动脉穿刺未一次成功后为避免反复穿刺损伤血管,护士选择在超声引导下于肱动脉处穿刺置管。

笔者所在科室针对该病人采用20 G(1.1 mm×48.0 mm)直型静脉留置针行改良桡动脉置管术[9],先确定桡骨茎突内侧0.5 cm处为桡动脉搏动最明显处,再将超声探头沿着动脉向近心方向移动4～5 cm进行穿刺置管,此处血管较传统桡骨茎内侧0.5 cm处穿刺血管内径大且走向直,且该部位表面皮肤褶皱少,容易固定,不易受腕部关节活动、腕部约束带等影响,最大限度减少导管与皮肤摩擦造成的穿刺点直径扩大、导管与针眼间的缝隙增加,降低穿刺导管移位可能性,从而降低穿刺部位渗血风险[10]。

2.3 穿刺皮下血肿护理

2.3.1 密切观察

所有有创操作后均应密切观察病人局部皮肤有无出血渗血,尤其应关注迟发性出血,此病人在拔除右前臂留置针后予以充分按压半小时,且观察留置针穿刺处无渗血、肿胀、青紫等异常,但31 h后病人右上肢出现明显肿胀青紫。此病人左上肢桡动脉穿刺未一次成功,为避免反复穿刺损伤血管,选择在肱动脉处穿刺置管,虽然是在超声引导下一次穿刺置管成功,穿刺点周围也无任何异常,但在第2天,护士发现左肱动脉穿刺置管处有少许渗血,局部皮肤无异常,第3天左前臂开始逐渐青紫肿胀,此时予以拔除左肱动脉置管,穿刺点及穿刺点上方持续按压1 h后再予以加压包扎24 h。说明在留置针拔除后及肱动脉穿刺置管后,病人穿刺血管处仍有缓慢出血,这也提醒护理人员对此类有出血风险的病人,在做任何有创穿刺操作后,应注意持续观察穿刺点部位周围有无异常,一旦发现有任何异常要及时处理。

2.3.2 皮下血肿的护理

该病人于穿刺31 h后右上臂出现青紫肿胀,及时上报院内高风险疑难病例会诊系统,寻求院内多学科协作团队会诊,经专家会诊后按照会诊意见进行处置:每日使用软枕持续抬高病人双上肢,生理盐水冲洗双上肢,对逐渐出现的张力性水疱,予以1 mL注射器于水疱重力最低处刺破抽吸疱液,破溃处予以0.5%活力碘轻轻涂擦,尽量保证疱液处皮肤完整性,活力碘充分待干后在皮肤未破溃处予以喜辽妥涂擦至充分吸收,涂擦范围要大于青紫肿胀区域3～5 cm;最后用50%硫酸镁溶液浸湿无菌治疗巾至不滴水后包裹整个上臂,外层予以防水垫保护,每日给予3次或4次换药处理,同时每日连续观察局部皮肤情况及臂围变化并进行拍照记录,经连续1周换药处理后,病人双上肢青紫肿胀明显好转。

喜辽妥、0.5%活力碘、50%硫酸镁联合应用于此病人的皮下血肿,在外渗肿胀皮肤及血管损伤中取得较好效果,主要作用机制如下:喜疗妥软膏的活性成分是由动物肝脏提取的多磺酸基粘多糖,通过外用擦拭涂抹渗透至皮下组织,抑制各种参与分解代谢的酶和补体系统达到抗炎目的,通过抑制局部炎症因子的释放和加快血肿的吸收来缓解疼痛[11],使局部硬化皮肤血管再生,软化硬结,消除局部瘀斑及血肿,并能够抑制血栓形成,刺激受损组织再生,利于组织的复原[12]。活力碘是以表面活性剂为载体生成的碘络合物,其主要成分是聚乙烯吡咯烷酮,其中的碘与表面活性剂聚维酮相结合而成为不稳定络合物,可使致病细胞中巯基化合物、肽类、蛋白质、酶、脂质等成分迅速氧化或碘化,具有广谱抗微生物作用,可预防继发感染,保护新生肉芽组织机能并促进病变部位愈合[13]。50%硫酸镁湿敷具有镇静和改善毛细血管及小动脉痉挛的作用,因其高渗透作用能迅速消除局部组织炎性水肿,同时镁离子可激活细胞的蛋白激活酶及三磷酸腺苷(ATP)酶,使细胞膜通透性发生变化,稳定膜电位,使神经末梢及细胞的敏感性降低,从而减轻疼痛及对组织细胞的损害,还可减慢肌肉收缩与松弛的速度,使肌肉电兴奋性减弱,消除黏膜水肿,扩张局部血管,增强血液循环,改善血管内皮细胞功能[14]。

3 小结

新型布尼亚病毒感染病人的临床特点之一即血小板减少、出血风险增加,对于此类病人要密切关注凝血功能各项指标变化,评估穿刺风险并做好穿刺计划,各类有创穿刺操作均应在超声引导下进行,尽量减少穿刺对血管壁的损伤以降低出血或渗血风险。穿刺置管部位尽量选择在血管较表浅易观察处,可使用改良桡动脉置管术进行有创动脉穿刺,操作后密切关注穿刺部位及周围有无渗血肿胀等异常,一旦发现有异常应尽快处理。在遵医嘱用药改善病人凝血功能的同时可联合应用喜辽妥、0.5%活力碘、50%硫酸镁处理皮肤肿胀青紫,减少进一步损害的发生。