胫骨横向骨搬移术治疗足部骨髓炎的临床效果▲

范 宁 花奇凯 余 杰 罗一军 刘一江李德春 陈 强 邓八豹 李泽光 黄中杰

(1 玉林市第一人民医院骨关节外科,广西玉林市 537000; 2 广西医科大学第一附属医院骨关节外科,广西南宁市 530021)

足部骨髓炎是足部外伤、感染、缺血性病变的常见并发症之一,常见于糖尿病足溃疡患者,其次为足部开放性创伤患者。据统计,合并感染的糖尿病足溃疡患者足部骨髓炎发病率为20%～60%[1],糖尿病足骨髓炎(diabetic foot osteomyelitis,DFO)好发于足部承重部位,其中前足发生率约为90%,中足、后足各占约5%[2]。DFO通常是由于糖尿病足溃疡患者足部皮肤软组织感染扩散至溃疡下的骨组织,造成骨质破坏和死骨形成[3],其主要表现为足部红肿、疼痛、流脓等。当糖尿病足溃疡患者出现足趾红肠样改变、溃疡面积>2 cm2、溃疡伴骨质外露、慢性窦道伴脓液流出等表现时应高度怀疑DFO[4]。DFO患者常合并下肢血管病变,机体长期存在缺血和感染相关因素,这增加了其溃疡不愈合及截肢的风险,进而导致治疗难度大,愈合时间长,治疗费用高。目前,DFO的治疗方法包括持续换药、长期使用抗生素等非手术治疗,以及清创术、保守性清创术、截趾术/截肢术等手术治疗,上述方法的治疗效果均不甚理想[5]。创伤性骨髓炎是由创伤引起的骨髓炎,细菌经创口进入骨膜、骨质、骨髓引起炎性反应,该病多见于严重开放性粉碎性骨折,患病初期出现发热及局部红、肿、热、痛等表现,如治疗不当则可发展为慢性骨髓炎,出现骨破坏、死骨、窦道、流脓,传统的治疗方法为手术联合抗生素治疗,但仍有部分患者未能获得满意的治疗效果,病情反复发作,经久不愈。近年来,有学者发现基于Ilizarov“张力-应力法则”的胫骨横向骨搬移术(tibial transverse transport,TTT)具有较好的骨再生和组织修复作用,亦可有效刺激糖尿病足患者的微血管神经再生,从而改善足部血供和神经功能,促进足部创面愈合,有效避免截肢[6-9]。因此,本研究探讨TTT治疗足部骨髓炎的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年1月至2021年4月玉林市第一人民医院收治的60例足部骨髓炎患者的临床资料。纳入标准:(1)足部坏疽伴骨质外露,骨探针试验阳性;(2)足部存在慢性窦道,持续渗液、流脓;(3)足部X线片提示骨质破坏;(4)清创术后局部组织病理提示骨感染。排除标准:(1)临床资料不完整、失访者;(2)依从性差,不能配合术后治疗者。根据治疗方法将患者分为TTT组30例与传统手术组30例。两组患者一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗:两组患者均接受基础治疗。入院后,评估患者的一般情况,在专科医师指导下控制血糖、血压;根据创面分泌物细菌培养及药敏试验结果,选用敏感抗生素进行抗感染治疗;改善患者的基础状况,积极治疗贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等合并症。明确无手术禁忌证后,择期进行手术治疗。

1.2.2 手术方法: TTT组采用创面清创术联合TTT治疗。采用全身麻醉或硬膜外麻醉,取仰卧位为手术体位。常规消毒、铺巾,给予患足充分清创引流后,清除足部病变骨质及周围坏死软组织,同时注意尽量保存足部的生物力学结构。在患肢小腿中上段内侧面,胫骨结节平面以远5 cm处做2个长为1 cm的切口,使用专用微创截骨导向器(苏州爱得科技发展股份有限公司)及电钻在胫骨皮质上连续密集钻孔,截取1块长5 cm、宽1.5 cm的矩形骨块,将两枚直径为4 mm的骨块横向搬移螺钉(苏州爱得科技发展股份有限公司)(相距2 cm),在同一平面垂直拧入骨块中央进行骨搬移,须保护好骨块的骨膜。另将2枚直径为5 mm的支架胫骨固定螺钉(苏州爱得科技发展股份有限公司)分别经皮肤小切口拧入骨块远、近两端胫骨,注意与骨块横向搬移螺钉在同一直线或与其所处平面平行,螺钉要穿过胫骨两侧骨皮质,组装外固定支架和横向搬移装置(产品名称:单臂一体式外固定系统;厂家:苏州爱得科技发展股份有限公司;型号规格:解剖型外固定支架-中号长),见图1。逐层缝合皮肤切口,使用75%酒精消毒手术切口后使用敷料包扎。

图1 外固定支架和横向搬移装置

传统手术组采用传统创面清创术治疗。采用全身麻醉或腰麻,取仰卧位为手术体位。常规消毒、铺巾后,彻底清创,清创范围应超过正常骨组织5 mm及软组织2 mm,彻底清除病灶坏死组织、死骨,截除坏死的足趾并行残端扩创至正常骨,打通骨髓腔。使用直径为2.5 mm的钻头或克氏针行感染病灶局部钻孔减压、引流,尽量保留足部解剖及生物力学结构。使用大量的生理盐水脉冲式反复冲洗创面,使用碘附浸泡创面10 min后,再次使用生理盐水冲洗创面,确保彻底清除病变骨质及周围坏死组织,视创面的情况敞开换药或行二期缝合,必要时应用负压封闭引流术进行持续负压引流。

1.2.3 术后处理:(1)创面护理。每天给予两组患者创面换药,1次/d,可使用生理盐水或浸湿棉球清洗创面,使用碘附消毒周围正常皮肤,使用乳酸依沙吖啶或生理盐水纱布湿敷创面,使用适量无菌棉垫包扎。同时,根据血液及创面细菌培养、药敏试验结果选用敏感抗生素进行抗感染治疗,直至创面基底新鲜,血液炎症指标趋于正常。(2)骨搬移。术后第2天开始调节TTT组患者的外固定架以搬移骨块,术后第1～2周向外侧搬移骨块,术后第3～4周开始往回搬移骨块,每天横向搬移骨块的距离为1 mm,通过旋转横搬架上带刻度的六齿旋钮旋转1圈来实现,旋转1圈即升高/下降1 mm,1圈分3次完成,即7:00、12:00、19:00各旋转1/3圈。搬移期间每天或隔天使用75%酒精消毒钉道口,使用无菌敷料包扎,骨搬移完成后拍摄X线片确认骨块回到原位后即可拆除外固定架。

1.3 观察指标 比较两组患者创面愈合时间、踝关节以上截肢率、术后复发率、抗生素使用时间,以及术前和术后1个月的白细胞计数、血沉、超敏C反应蛋白水平。创面愈合标准为患肢疼痛消失,无局部红、肿、热、痛等表现,窦道闭合且无分泌物流出,骨头叩击痛消失,骨外露被健康组织覆盖,复查X线、CT或MRI显示原病灶骨质破坏停止,且出现新生骨组织修复。本研究中,踝关节以上截肢的指征主要为术后感染病灶经换药和创口清创引流仍不能控制,反而出现蔓延趋势,甚至威胁患者生命[10]。术后复发指术后1年内再次出现局部红、肿、热、痛等表现及功能障碍,有窦道形成并分泌脓性分泌物,有死骨从窦道排出,实验室检查相关指标异常升高。停用抗生素的标准为有效使用抗生素4～6周后体温正常,血液生化指标恢复正常,局部红、肿、热、痛等表现明显改善或消失。白细胞计数正常范围为(4～10)×109/L,血沉正常范围为2～12 mm/h,超敏C反应蛋白水平正常范围为0～2.1 mg/L。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;偏态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示,比较采用Wilcoxon秩和检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者创面愈合时间、踝关节以上截肢率、术后复发率、抗生素使用时间的比较 TTT组患者的创面愈合时间、抗生素使用时间均短于传统手术组,术后复发率低于传统手术组(均P<0.05),而两组踝关节以上截肢率差异无统计学意义(P>0.05),见表2。两组典型病例手术前后病灶变化情况见图2、图3。

图2 TTT组DFO患者手术前后病灶变化

图3 传统手术组DFO患者手术前后病灶变化

表2 两组患者创面愈合时间、踝关节以上截肢率、术后复发率、抗生素使用时间的比较

2.2 手术前后两组患者白细胞计数、血沉、超敏C反应蛋白水平的比较 术前,两组患者的白细胞计数、血沉、超敏C反应蛋白水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);术后1个月,两组的白细胞计数、血沉、超敏C反应蛋白水平均低于术前(均P<0.05),但两组上述指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 手术前后两组患者白细胞计数、血沉、超敏C反应蛋白水平的比较[M(P25,P75)]

3 讨 论

足部骨髓炎是临床上较难治愈的一类骨感染,具有病因多样、难治、致残率高等特点。足部骨髓炎的传统治疗原则是使用敏感抗菌药物、创面彻底清创和引流、创面覆盖,传统治疗虽有一定效果,但存在抗生物使用时间长、炎症反复发作、创面经久不愈等问题。尤其是DFO患者,其常因合并外周动脉疾病及长期存在感染相关因素,出现治疗难度大、治疗效果不甚理想等情况,医疗负担重。因此,当DFO患者合并外周血管疾病或深部脓肿等时,通过手术开放无效腔、重建下肢微循环,以彻底改善足部缺血、缺氧的内环境状态,显得尤为重要。DFO治疗的主要目的是限制截肢的数量,这是因为足部的解剖结构复杂,骨和软组织通过特殊连接共同构成能使人站立的足底三点负重平面结构,以及满足行走的足弓力学结构,截肢或DFO复发均有可能破坏足部的解剖学结构,进而影响足部的生物力学[1,11]。目前,DFO的治疗方法主要有内科治疗(控制血糖、控制感染等)、外科手术治疗,但是其效果仍存在争议。长期以来,DFO的手术治疗依赖于小截肢和大截肢来缓解病情,但患者预后并不理想[4]。保守性清创术是近年来提出的DFO治疗方法,其主张去除部分创面内感染坏死的骨质及周围软组织,尽量避免截除过多的足部解剖结构[12],该术式虽然能够在一定程度上保留足部生物力学结构,降低术后骨髓炎复发和新发足溃疡的概率,但仅适用于足部无明显缺血、轻度感染的患者[4,13]。抗生素治疗是治疗足部骨髓炎的重要方法,但临床上关于单纯采用抗生素治疗骨髓炎的有效性、使用范围和持续时间等方面仍存在争议,其可能更适用于神经性糖尿病足导致的轻中度DFO。另外,由于足部骨髓炎诊疗的复杂性,需要根据患足缺血及全身感染情况进行多学科的诊疗,例如对于合并下肢主要动脉中重度狭窄甚至堵塞患者,须在进行血管重建手术的同时积极治疗原发病。创伤性骨髓炎由外伤所致,主要表现为慢性骨髓炎,具有病变部位病原菌类型多变且易耐药、反复发作的特点,治疗原则为创面彻底清创并保持通畅引流,依据细菌培养及药敏试验结果使用抗生素治疗,时间可延长至术后6～8周。

近年来,TTT在重度(Wagner 3级或以上)[7]或缺血性糖尿病足[14]、下肢动脉硬化闭塞症[15]、血栓闭塞性脉管炎[16]、慢性非糖尿病足溃疡[17]等疾病的治疗中都取得了良好的效果。研究表明,TTT后患者患肢局部牵张区及肢体远端可形成丰富的新生血管网,足部血供较术前改善,原有狭窄或痉挛血管血流量也较术前增加[7-8,18]。随着血管网的重建,局部骨及软组织缺血、缺氧微环境得到改善,这有利于抗生素血药浓度的提高,进而可快速控制感染;各种细胞因子迅速聚集,组织干细胞迁移至需要再生的组织并分化为相关细胞,进一步促进毛细血管、神经组织及软组织再生。此外,对于合并深部感染的复杂创面,TTT也可联合牛鼻子引流术促进局部引流,加快创面愈合[18]。 本研究结果显示,术后1个月,两组的白细胞计数、血沉、超敏C反应蛋白水平均低于术前(均P<0.05),而两组上述指标差异均无统计学意义(均P>0.05),表明两种治疗方法均能有效控制足部骨髓炎患者的感染,且效果相似。此外,TTT组患者的创面愈合时间、抗生素使用时间均短于传统手术组,术后复发率低于传统手术组(均P<0.05),表明相对于传统手术治疗,TTT可加速足部骨髓炎患者的创面愈合,缩短抗生素使用时间,降低创面溃疡复发率。

综上所述,采用TTT治疗足部骨髓炎患者疗效确切,可有效控制感染,且在促进创面愈合、缩短抗生素使用时间、降低术后复发率方面优于传统手术治疗。但本研究纳入病例数较少、随访时间较短,今后仍需更大样本研究及远期随访进一步证实所得结论。