产后抑郁症素养评估工具的研究进展

罗阳 李婷 童晨希

产后抑郁症（postpartum depression）是围产期最常见的精神疾病，在我国的患病约为21.4%，并且远高于发达国家[1]。产后抑郁症会导致产妇身心健康问题和增加自杀的可能性，并且通过造成母亲身体损伤，影响婴儿健康[2-3]。尽管产后抑郁症患病率高且具有严重负面影响，但其诊断率和治疗率甚至低于普通人群[4]。只有大约40%的产后抑郁症被识别出来，并且其中大部分女性的产后抑郁症没有得到治疗[5]。缺乏对产后抑郁症症状、体征以及治疗的认识，即产后抑郁症素养水平低，被认为是产后寻求帮助的主要障碍[6]。此外，抑郁症素养水平低可能导致女性将抑郁症最小化或正常化，并出现酗酒等不良行为[7]。因此，准确测量产后抑郁症素养水平，可为医护人员及早识别产后抑郁症素养水平低的孕产妇人群制定干预策略提供依据。然而，国内产后抑郁症素养研究处于起步阶段，尚缺少自行编制的科学、可靠的评估工具，国外已有较多研究报告了孕产妇产后抑郁症素养评估工具的研发与验证结果。因此，本文对产后抑郁症素养评估工具的内容、信度、效度及特点进行综述，以期为我国临床准确评估及干预孕产妇产后抑郁症素养水平提供参考。

1 产后抑郁症素养的概述

目前，产后抑郁症素养还没有明确的定义。其可以被视为抑郁症素养的一种特殊类型，而抑郁症素养同时也是心理健康素养的一个重要概念。心理健康素养（Mental Health Literacy，MHL）最初被定义为有助于识别、管理或预防精神障碍疾病的知识和信念[8]。近年来，有学者对该概念进行了拓展，将寻求帮助和病耻感纳入MHL的概念框架下。在此基础上，MHL的概念可以被总结为3个元素：知识、病耻感（或污名化）和心理求助态度[9]。而抑郁症素养的内容和属性同心理健康素养类似，其特殊性在于只针对特定的精神疾病——抑郁症，并且高水平的抑郁症素养可以促进抑郁症的早期预防、早期诊断和早期干预。产后抑郁症素养则是由抑郁症素养的概念延伸而来的，但其只针对在产后出现的抑郁症，基于特定的时间段和特定的孕产妇人群，相关研究较少，但研究意义重大。

2 产后抑郁症素养评估工具

2.1 多维评估量表

2.1.1 Jorm心理健康素养调查问卷

该问卷是由Jorm等[8]根据情景案例访谈法进行编制的，是目前应用最广的MHL调查工具。其中，情景案例访谈法是指先呈现给受测者几个情景案例，之后询问一系列的问题，包括案例中的人物哪里存在问题等，考察受访者对相关心理疾病的了解程度、求助态度等[10]。在最初的问卷版本中，Jorm编制了关于抑郁症、精神分裂症等精神疾病的情景案例，而目前其他学者已发展出针对社交恐惧症、自杀意向、早期精神分裂、物质滥用、创伤后应激障碍等其他情景案例[11]。在抑郁症素养的评估中，问卷首先呈现给受测者一段抑郁症典型案例的症状描述，随后询问两个开放性问题：①你认为约翰/玛丽存在什么问题？②你认为约翰/玛丽最好能得到什么样的帮助？此外，在访谈的过程中，还询问受测者可以提供帮助的各种人员、一系列的治疗方法、疾病预后、风险知识以及病耻感等问题。作为一种有效的评估方法，该问卷被广泛应用于各类群体。李飞等[12]参考Jorm等的研究，以案例加相关问题的形式，编制了包括抑郁症的《常见精神障碍认知问卷》。Guy等[7]采用定性研究的方法，基于Jorm的MHL框架，以了解25名产后低收入女性产后抑郁症素养水平；Amarasinghe等[13]在参考美国精神障碍诊断与统计手册围产期抑郁症诊断标准的基础上，对Jorm编制的基于抑郁症的MHL调查问卷进行了改编，形成了包括A、B两个部分情景案例和相关问卷的评估工具，用来测量624名孕产妇人群对围产期抑郁症状及自杀意图的识别能力以及求助行为的抑郁症素养水平。

该问卷优点：①可以同时评估产后抑郁症素养的多个方面，内容全面；②将特定的心理疾病症状同实际情景描述结合起来，并且可以根据研究目的灵活设置相关问题，评估更为有效可靠[14]。缺点：①标准化程度低，问卷缺少信度、效度指标，统计分析难以实施；②基于访谈的测量形式耗时、费力。

2.1.2 心理健康素养量表

心理健康素养量表（The Mental Health Literacy Scale，MHLS)是由O’Connor等[15]严格按照Jorm等的MHL的定义和内涵开发的，可用于全面评估受测者心理健康领域的知识以及对寻求帮助的态度。此外，MHLS允许检测个人内部的变化，以评估改善MHL的干预效果。MHLS包括识别、知识和态度3个维度，35个条目，测量内容包括识别心理疾病的能力、获取心理健康信息知识的途径、关于风险因素和病因的知识、关于自我治疗的知识、关于获得专业帮助的知识以及对促进心理疾病识别和恰当求助的态度等。量表采用Likert 4级和5级评分法评分，其中条目10、12、15、20至28反向计分，分值范围为35～160分，分值越大代表受测者的心理健康素养水平越高。MHLS的Cronbach’sα系数为0.873，重测信度为0.80，还具有良好的内容效度和结构效度，目前已经被应用于澳大利亚[15]、伊朗[16]、美国[17]等国家。Recto等[17]基于其研究人群的特殊性，使用了修改版本的33个条目的MHLS，以了解美国西班牙裔青少年孕产妇人群的产后抑郁症素养水平。结果显示，量表的Cronbach’sα系数为0.8。我国学者马晓欣[18]于2019年引进并汉化了该量表，并对356名社区居民进行了测评。结果显示，中文版MHLS包括6个维度，35个条目，Cronbach’sα系数为0.811，同时具有良好的效度。该量表适用于不同人群心理健康素养评估，测量内容全面，使用方便。但由于文化差异以及研究能力的限制，中文版MHLS还未进行大规模和不同人群的测量，还需要进一步探讨其适用性和稳定性。

该量表优点：①心理学测量指标完善，并经过多次验证，易于管理和评分，有较强可操作性；②测评内容全面，涉及多个方面和维度；③量表可应用于不同人群，具有普适性。缺点：量表内容涉及多种心理疾病的识别，对于特定的心理疾病素养评估不足[15]。

2.1.3 产后抑郁症素养量表

Mirsalimi等[19]于2020年开发了产后抑郁症素养量表（Postpartum Depression Literacy Scale，PoDLiS）。该量表是在Jorm的MHL概念及属性的理论指导下，综合多种相关量表内容并结合质性访谈结果形成的，用以评估孕产妇人群的产后抑郁症素养水平。PoDLiS共包括31个条目、7个维度，分别为识别产后抑郁症的能力、风险因素和病因的知识、自我保健活动的知识和信念、获得专业帮助的知识、对获得专业帮助的信念、对促进产后抑郁症识别和恰当求助的态度和获得产后抑郁症相关信息的知识的途径等。每个条目都采用Likert 5级评分法，得分范围为1～5分（1分=非常不同意或根本不可能，5分=非常同意或非常可能，其中，条目19至26反向计分）。每个维度或总量表分数采用以下公式进行计算：分数=原始分数之和/条目数，分数越高代表受测者的产后抑郁症素养水平越高。PoDLiS总量表的Cronbach’sα系数为0.78，每个维度的Cronbach’sα系数范围为0.70～0.83，且具有良好的内容效度、表面效度和结构效度。目前PoDLiS已经存在伊朗语[19]、英语[20]和马来西亚语[21]版本，国内还缺乏其相关应用的报道。Hairol等[21]使用翻译过的该量表在马来西亚535名产妇中进行信度、效度检验，结果显示，该量表的内容效度指数为0.84，Cronbach’sα系数为0.73。

该量表优点：①基于Jorm的成熟的MHL理论，涵盖多个维度，评估内容全面[19]；②是第一个评估产后抑郁症素养的专有工具，针对性强；③工具简单，易于评估，实用性好。缺点：①缺乏收敛效度、区分效度和重测信度测量；②量表较新，研究人群集中于医院等[20-21]，缺乏多中心和大样本研究。

2.2 单维评估量表

2.2.1 产后抑郁症知识量表：抑郁症素养量表

抑郁症素养量表（Depression Literacy Scale，D-Lit)由Griffiths等[22]于2004年开发，最开始用来评估基于网络的认知行为疗法对于抑郁症污名化态度的干预效果，现在多用于评估抑郁症的知识素养。D-Lit由22个条目组成，为了更好地检测抑郁症素养水平，其中14个条目指的是其他心理症状，如强迫症或多重人格等。每个条目的回答分为正确、错误和不知道3个选项，每答对1题计1分，各条目得分相加即为量表总分，分数越高代表受测者的抑郁症素养水平越高。量表的Cronbach’sα系数为0.7，重测信度为0.71，已被应用于澳大利亚[22]、葡萄牙[23]、韩国[24]、伊朗[25]等国家，但在国内尚未见此工具的使用报告。Fonseca等[23]使用D-Lit测量了194名来自葡萄牙的围产期女性的产后抑郁症素养水平，结果显示，女性在围产期具有中等水平的抑郁症素养。在该研究中，量表的Cronbach’sα系数为0.77。

该量表优点：①内容简单，易于理解，用时短，临床实用性强[26]；②存在不同的语言版本。缺点：①测评内容较为片面，偏向于知识类；②量表的信度一般，缺乏效度验证。

2.2.2 产后抑郁症病耻感量表

2.2.2.1 城市精神疾病污名量表

城市精神疾病污名量表（The City Mental Illness Stigma Scale，City MISS）由Moore等[27]于2017年开发，用来测量具有围产期精神疾病经历的孕产妇的病耻感。该量表是从围产期精神疾病病耻感的文献综述中发展而来的，并对279名围产期精神疾病女性进行了基于网络的调查。City MISS共包括15个条目、3个维度，分别为感知外部污名（6个条目）、内部污名（5个条目）和披露污名（4个条目）。受测者被要求采用Likert 4级评分法来对每个条目进行衡量，得分越高代表受测者对精神疾病的病耻感水平越高。总量表的Cronbach’sα系 数 为0.84，各 维度的Cronbach’sα系数在0.81～0.86之间，但该量表还未在其他人群中进行检验。Fleischman等[28]使用City MISS调查了105名在社区医院的产妇对于围产期精神疾病（主要是针对抑郁症和焦虑症）的耻辱感，结果显示，在该研究中量表的Cronbach’sα系数为0.88。

该量表优点：①条目简单，易于填写，实用性强；②量表心理学指标完善，信度、效度良好；③量表专门针对女性在围产期可能经历的耻辱感进行测量，并有助于对耻辱感的理论理解和概念化[27]。缺点：①其检验基于方便抽样的样本，并且样本数量少，限制了其适用性；②量表描述偏负面，缺乏措辞积极的条目[27]。

2.2.2.2 抑郁症病耻感量表

抑郁症病耻感量表(Depression Stigma Scale，DSS）同 样 也 是由Griffiths等[22]于2004年开发的，用来评估受测者与抑郁症相关的耻辱感，反映了其看待抑郁症的态度，是抑郁症素养的重要组成部分。DSS由18个条目组成，可以分为两个可以单独使用的分量表，即DSS-Personal（衡量受测者对抑郁症的个人态度）和DSS-Perceived（衡量受测者对他人污名化态度的信念）。每个分量表包括9个条目，采用Likert 5级评分法，范围为从0分（非常不同意）到4分（非常同意），分数越高代表抑郁症病耻感水平越高。DSS、DSS-Personal和DSSPerceived量 表 的Cronbach’sα系数分别为0.78、0.76和0.82[22]，目前已经被应用于葡萄牙[29]、荷兰[30]、瑞典[31]等国家。我国学者对DSS进行了汉化，并应用于普通民众，结果显示，中文版DSS的Cronbach’sα系 数 为0.78，重 测信度为0.74，并且具有较好的同时效度[32]。此外，我国也有学者在癌症患者中进行了DSS的信度和效度检验[33]。Thorsteinsson等[34]使用DSS调查了有1个及以上孩子的父母对于产后抑郁症的病耻感，在该研究中，DSS-Personal和DSSPerceived量 表 的McDonald’sω系数分别为0.81和0.90，具有中等水平的内部一致性。

该量表优点：①条目适中，并且可以单独分成2个量表使用，简单实用[22]；②经过了大样本和不同人群的验证，适用范围广。缺点：量表信度一般，且缺乏收敛效度验证。

2.2.3 产后抑郁症心理求助态度量表

2.2.3.1 专业心理支持求助态度量表简版

专业心理支持求助态度量表简版（Attitude Toward Seeking Professional Psychological Help Scale-Short Form，ATSPPHSF）是Fischer等[35]于1995年开发的，改编自其于1970年编制的29项的心理求助态度量表，用来评估个人遇到情绪问题时寻求专业帮助的态度。ATSPPH-SF共有10个条目，其中，条目2、4、8、9、10反向计分。Fischer等报告ATSPPH-SF为单维，但不同学者在研究中探索出ATSPPH-SF由2个维度或者3个维度组成。Elhai等[36]在美国大学生和患者中发现了ATSPPH-SF有2个不同维度，即因情绪问题而寻求治疗的接受度和寻求治疗的价值观和需要，这同我国学者方舒等[37]的研究结果一致。然而，在Picco等[38]对3 006名新加坡居民的研究中发现，ATSPPH-SF由对寻求专业帮助的开放性、对寻求专业帮助的有效性和对独立解决问题的偏好3个维度组成，这同我国学者孔雪燕等[39]的研究结果一致。ATSPPH-SF在我国不同研究者的研究中维度不同，可能与两位学者在不同的人群（社区居民vs本科学生）中进行检验有关。量表的Cronbach’sα系数为0.82～0.84，重测信度为0.80，采用Likert 4级评分法，从“不同意”到“同意”分别计0～3分，分数越高代表寻求帮助的态度越积极。Jones[40]使用该量表测试了326名产后女性患者患产后抑郁症时寻求专业帮助的态度，在该研究中量表的Cronbach’sα系数为0.86。黄莎[41]使用该量表调查了武汉市513名孕产妇对于产后抑郁症和焦虑症的心理求助态度，在该研究中量表信度良好，Cronbach’sα系数为0.82。

该量表优点：①条目少，易于使用；②心理学指标完善，信度、效度良好。缺点：量表在不同人群中维度划分不同[36，38]，需要扩大样本量以探索其维度。

2.2.3.2 寻求心理健康服务的态度清单

寻求心理健康服务的态度清单（Inventory of Attitudes Towards Seeking Mental Health Services，IASMHS）由Mackenzie等[42]于2004年开发，用以评估受试者寻求心理健康帮助的态度。IASMHS由24个条目组成，包括心理开放性、寻求帮助的倾向和对污名的冷漠3个维度，每个维度有8个条目。条目采用Likert 5级评分法，得分范围为0分（不同意）到4分（同意），得分越高表明受试者对寻求心理帮助的态度越积极。IASMHS的Cronbach’sα系数为0.87，重测信度为0.85，3个维度的Cronbach’sα系数在0.76～0.82之间，具有良好的心理学特性和因子结构，目前已经被应用于澳大利亚[43]、德国[44]、新加坡[45]等国家，并且多用于学生群体和老年人群。Tieu等[46]汉化了该量表并用其评估了200名加拿大华裔老年人寻求心理健康服务的态度，使用探索性分析创建了一个20个条目的中文版IASMHS，还有学者将IASMHS应用于国内学生群体。Dunford等[47]使用该量表调查了产妇的羞耻感和内疚感是否与产后抑郁症症状和寻求帮助的态度有关，结果显示IASMHS具有良好的信度以及区分效度。Fonseca等[48]使用IASMHS的心理开放性和对污名的冷漠2个分量表调查了226名女性，了解其在围产期心理健康问题方面的求助态度，其中2个分量表的Cronbach’sα系数分别为0.63和0.83。

该量表优点：①在不同人群中得到验证，适用性好；②总体心理学指标完善，信度、效度良好。缺点：在部分研究中验证的心理开放性维度信度、效度不佳[44]。

2.2.3.3 一般求助问卷

一般求助问卷（General Help-Seeking Questionnaire，GHSQ）由Wilson等[49]于2005年开发，旨在评估参与者从不同来源和对不同问题（自杀想法/情绪问题）寻求帮助的意图。该问卷采用矩阵格式，可以修改帮助源和问题类型，以满足样本特征和研究要求。GHSQ采用Likert 7级评分法，得分范围从1分（极不可能）到7分（极有可能），以计算从不同类型的来源寻求帮助的意图，包括寻求专业帮助、寻求非专业帮助和不寻求帮助，其中，不寻求帮助反向计分，得分越高表明从这些来源寻求帮助的意向越高。使用GHSQ进行测试时的可靠性良好，Cronbach’sα系数为0.85，3周内的重测信度为0.92。Fonseca等[50]和黄莎[41]使用GHSQ测量了孕产妇针对围产期抑郁尤其是产后抑郁和焦虑等心理问题寻找专业帮助和非专业帮助的意向，其中在黄莎的研究中，GHSQ的Cronbach’sα系数为0.70。

该量表优点：①问卷简单灵活，可以根据研究目的进行修改[49]，实用性强；②信度较好，预测效度和结构效度较好。

3 产后抑郁症素养评估工具比较分析

3.1 基本情况比较

随着研究的深入，孕产妇产后抑郁症素养评估工具也在不断完善，由普适性工具向特异性工具方向发展。从评定方式来看，以受测者自评为主，主观性强，个别采用测试者评定。从测量形式来看，Jorm心理健康素养调查问卷是应用最广、最频繁的工具。从量表测量学的角度看，多数评估工具已在不同人群中得到检验，具有良好的信度、效度。此外，PoDLiS因编制时间晚而应用较少，但由于量表评估全面、简单实用的特点，其前景值得期待。

3.2 内容分析

孕产妇产后抑郁症素养评估工具的内容侧重点有所差异。Jorm心理健康素养调查问卷、MHLS和PoDLiS的开发基于不断成熟的MHL理论，从知识、病耻感和心理求助态度等多个方面全面评估孕产妇人群的产后抑郁症素养水平。其余测量工具则以测量产后抑郁症素养的某一方面为主，测量维度单一。针对研究目的，若只对产后抑郁症素养的某个方面进行干预研究，可以采用单维度评估工具，若要全面了解孕产妇人群的产后抑郁症素养水平，则宜采用多维度评估工具。

3.3 现存问题及启示

现有的孕产妇产后抑郁症素养评估工具多为国外学者所研制，尚存在不足之处。①国内外产后抑郁症素养的定义还未完全明确；大多数研究是基于MHL理论，结合抑郁症素养的定义和属性，根据研究目的，对产后抑郁症素养的概念进行简单概括；需要进一步明确产后抑郁症素养的定义及属性。②部分量表存在信度及效度一般或者信度、效度结果缺失的情况，并且部分量表在不同人群中验证维度不一，缺少大样本和多中心的应用研究，科学性有待提高。因此，我国医护人员在评估孕产妇产后抑郁症素养水平的时候，应尽量选择信度及效度较好，经过多次验证的评估工具；对于特异性一般的评估工具，根据研究目的，可以结合其他评估工具进行使用。③总体来讲，产后抑郁症素养评估工具评估内容单一，单维度的量表居多，Jorm心理健康素养调查问卷仍是使用最多的多维评估工具，但存在情景设定不统一、结果难以量化和耗时、费力的问题，缺乏人群针对性。虽然PoDLiS是基于孕产妇产后抑郁症素养开发的多维量表，但尚未引入国内。因此，未来可以在我国孕产妇人群质性访谈结果的基础上，结合我国医疗环境、文化特征和人群心理特点，借鉴国外的评估工具，汉化或研发适合我国孕产妇人群的产后抑郁症素养评估工具。

4 小结

目前，国外针对孕产妇产后抑郁症素养评估工具的研究相对较成熟，而国内还处于萌芽阶段，产后抑郁症素养的概念尚未明确，也未形成全面测量孕产妇产后抑郁症素养的量表或问卷。因此，未来研究应在普及产后抑郁症素养概念的基础上，充分考虑国外测量工具的可靠性和适用性，引入合适的测量工具以评估我国孕产妇人群的产后抑郁症素养水平，以促进产后抑郁症的早期识别和干预。同时，吸取国外研究工具的优点，开发符合我国国情和文化背景的准确、可靠的产后抑郁症素养评估工具。