肠内营养半固化喂养在危重患者中应用的研究进展

李营阳 候琳琳 蒋恩社 景孟娟 李黎明

肠内营养是危重患者的最佳营养支持方式[1]，具有保护胃肠道生理功能及免疫屏障、减少营养物质代谢并发症和感染等优点[2]。但肠内营养在实施过程中易出现胃食管反流、腹泻、腹胀等肠内喂养不耐受（feeding intolerance）现象[3]，其发生率为41.27%～73.6%[4]。喂养不耐受会导致危重患者肠内营养暂时中断，营养支持不足，住院时间延长和死亡率升高[5]。为提高危重患者肠内营养时胃肠道的耐受性，有研究者提出了肠内营养半固化喂养的概念及方案[6]，并取得显著效果[7-9]。因此，本研究通过系统检索国内外危重患者肠内营养半固化喂养的相关文献，对肠内营养半固化喂养的概念、喂养方式和临床效果进行综述，以期为危重患者肠内营养半固化喂养的临床实践提供借鉴和参考。

1 肠内营养半固化喂养的概念

目前，关于肠内营养半固化喂养的概念尚缺乏权威定义。20世纪90年代，日本研究者提出了通过提高肠内营养液的黏度来预防腹泻、胃食管反流和吸入性肺炎等肠内营养并发症的方法[6，10]，主要通过模拟正常人进食状态，从肠内营养形态方面入手，在肠内营养液中添加果胶、琼脂和瓜尔胶等半固化剂，调节肠内营养液的黏度，使之呈半固化状态[6]。该方法被证实有效[11-12]，在日本肠内营养并发症管理中应用广泛，这种方式被称为固体化、半固化、凝胶化和黏度增强剂等多种名称。为规范用语，2007年，日本统一将这些黏度增强的肠内营养液称为肠内营养半固化物[13]。自2014年起，日本把含有果胶的肠内营养半固化物称为HINE E-GEL®[14]，并且推出了由厂家直接配制好的成品化肠内营养半固化物[15]。通过综合国内外关于肠内营养半固化喂养的研究，目前国内外对肠内营养半固化喂养概念的理解基本一致，即在传统肠内营养液的基础上，添加果胶、琼脂和瓜尔胶等半固化剂，使之在人体胃内或体外融合成半固化乳糜物，类似经胃研磨过的食糜样，接近人体正常的生理饮食状态，利于人体消化吸收，从而预防肠内喂养不耐受的发生。

2 肠内营养半固化喂养方式

2.1 体外肠内营养半固化喂养方式

体外肠内营养半固化喂养方式是指通过将琼脂类半固化剂与肠内营养液混合，使之在喂养前就在人体外形成半固化状态。Nishiwaki等[11]将含有1%琼脂的100 mL半固化剂与100 mL肠内营养液（18%蛋白质、20%脂肪、62%碳水化合物）混合，在肠内营养液半固化前吸入注射器。室温下，肠内营养液在注射器中会变为半固化状态。Kanie等[16]在研究中首先将5 g琼脂粉与500 mL等量水稀释的肠内营养液（总体积为1 000 mL）混合，形成肠内营养半固化物，然后吸入50 mL注射器中，直接通过经皮内镜胃造瘘管推注，时间要求为5 min。体外肠内营养半固化喂养方式具有保证肠内营养液精确地处于半固化状态的优点。但需要通过管径粗大的经皮内镜胃造瘘管输注，而经鼻胃管输注则易堵管。因此，此种喂养方式仅适合使用管径较大的经皮内镜胃造瘘管的危重患者采用。

2.2 体内肠内营养半固化喂养方式

体内肠内营养半固化喂养方式是指将含果胶类半固化剂的溶液与肠内营养液先后配合喂养，喂养前在人体外均成液体状态，喂养后在人体胃内的酸性条件下果胶类半固化剂会与含游离钙离子的肠内营养液混合成半固化状态。Tabei等[6]将90 g果胶（含有1.4 g纤维、120 mg钠和87.8 g水）与400 mL肠内营养液（含有3.5 g蛋白质、3.3 g脂肪、14.1 g碳水化合物和游离钙离子）先后配合使用。邵小平等[7]根据肠内营养液中的钙离子含量将果胶与肠内营养液按照1∶5的比例进行配比。臧丽丽等[17]在研究中对患者进行肠内营养时将90 mL果胶与500 mL肠内营养液先后配合输注。除了果胶类半固化剂和肠内营养液的配比不同，此种喂养方式均以先输注果胶类半固化剂，然后再输注肠内营养液，使之在人体胃内的酸性环境下混合成半固化营养物的方式进行。体内肠内营养半固化喂养方式具有配法简单和容易操作的优点，在国内外的研究中被广泛使用，适合胃腔内酸性条件较好的危重患者[14]。但目前的研究中，对果胶类半固化剂的配比、使用量、输注时间、输注速度等仍缺乏统一的标准。

2.3 成品化肠内营养半固化喂养方式

成品化肠内营养半固化喂养方式是指由生产商直接配制好肠内营养半固化物，喂养时处于液体状态，但喂养后营养物中所含的海藻酸钠类物质、磷酸钙和果胶类物质会在人体胃腔内的酸性条件下转变为半固化状态。Akashi等[18]在研究中对危重患者进行肠内营养时，使用生产商配制好的成品化肠内营养半固化物，以1 h内输注300 mL/225 kcal，每天3次的方式喂养。Toh Yoon[19]在研究中对危重患者进行肠内营养时，使用生产商直接配制好的另一种成品化肠内营养半固化物，其热量密度为0.8 kcal/mL（含有64.2%碳水化合物、19.8%脂类、16%蛋白质），每100 kcal含有0.9 g低甲氧基果胶和磷酸钙，从300 kcal/天开始喂养，逐渐增加至900 kcal/天。成品化肠内营养半固化喂养方式具有使用方便、不易堵管和污染的优点，可用于鼻胃管和胃造口管留置的危重患者。

综上所述，目前关于危重患者肠内营养半固化喂养的方式多种多样，但未有研究表明采用何种喂养方式最有效。因此，在对危重患者进行肠内营养半固化喂养时，应根据肠内营养物的成本、适用场景和患者的营养状况科学制定喂养方式。

3 肠内营养半固化喂养的临床效果

3.1 降低胃食管反流发生率

胃食管反流是危重患者肠内营养时的常见并发症，常导致危重患者肠内营养中断[18]。危重患者胃食管反流时不仅会出现胃肠道症状，而且还会并发呼吸道问题，如吸入性肺炎、反复呼吸道感染、呼吸衰竭等[19-20]。危重患者肠内营养时发生胃食管反流的原因是多方面的，一方面是因为危重患者易出现胃肠功能紊乱和胃排空延迟[21]；另一方面是因为肠内营养液的形态、温度和酸碱度等理化性质与健康人饮食区别较大[10]。国外Kokura等[15]通过Meta分析评估了肠内营养半固化喂养在预防危重患者肠内营养并发症方面的效果，结果显示，肠内营养半固化喂养能够降低胃食管反流的发生率并缩短胃内容物的停留时间。国内李晨曦等[22]采用Meta分析的方法，评估了肠内营养半固化喂养在713例管饲喂养患者中的应用效果，研究表明，肠内营养半固化喂养能够减少胃食管反流等肠内喂养不耐受的发生。肠内营养半固化喂养时危重患者胃食管反流情况的减少，主要是因为肠内营养半固化物在胃近端停留的时间短，更能促进胃蠕动，加速胃排空[20]；此外，肠内营养半固化物中所含的果胶类物质在胃腔内的酸性环境中会与含游离钙离子的肠内营养液混合成半固化状态，形成类似胃研磨过的半固化食糜样物，更贴合胃肠道内的生理状态，使之更符合人体消化吸收的生理特点，从而减少胃食管反流情况的发生[22]。虽然肠内营养半固化喂养有降低胃食管反流发生率的明显优势，但这种喂养方式也可能导致患者发生小概率的反流事件。Nakagawa等[23]报道了1例危重患者由于经鼻胃管反流吸入肠内营养半固化物致气管阻塞的个案。因此，护理人员在肠内营养半固化喂养实施过程中要意识到此种喂养方式也可能会发生小概率的反流事件，喂养过程中要加强护理管理，密切观察患者生命体征和体位情况等。建议今后开展更加丰富的临床研究来探讨肠内营养半固化喂养的潜在并发症，确保肠内营养半固化喂养实施的安全性与有效性。

3.2 降低腹泻发生率

腹泻是危重患者肠内营养时最常见的肠内喂养不耐受症状，发生率为30.8%[24]。危重患者发生腹泻时会减少对营养物质的吸收，继发水电解质平衡紊乱和皮肤黏膜损伤，增加感染和死亡的风险[24]；同时，也会影响患者的心理状态，增加护理工作量。肠内营养的喂养方式是腹泻发生的原因之一[25]。Mao等[26]对60名卒中伴肠内营养相关性腹泻的危重患者进行随机对照试验，干预组采用肠内营养液＋益生菌+90 mL果胶的肠内营养半固化喂养方式，对照组采用肠内营养液＋益生菌的喂养方式，结果显示，肠内营养半固化喂养可以改善危重患者肠内营养时的腹泻和营养状况。Nakamura等[14]对含果胶的肠内营养半固化物在954名危重患者中的使用效果进行了评估，结果表明，肠内营养半固化喂养可以降低危重患者营养不良和腹泻的发生率。危重患者腹泻的改善主要与肠内营养时果胶类半固化剂的添加有关。膳食纤维能够保护胃肠道的免疫屏障功能，提高胃肠道的耐受性，促进人体健康[27]，而果胶是一种重要的可溶性膳食纤维。果胶一方面可以激活或抑制树突状细胞和巨噬细胞的反应，刺激有益微生物群落的多样性和丰富性，通过促进共生细菌的黏附和抑制病原体与上皮细胞的黏附来增强胃肠道的免疫屏障功能[28]。另一方面，果胶在肠道内所分解的短链脂肪酸被结肠吸收之后，会使肠道黏膜的Na+-H+交换增强，促进Na+和水分吸收，减少粪便含水量，从而改善腹泻[29]。肠内营养半固化喂养可以降低危重患者肠内营养时腹泻的发生率，但是否会加重胃潴留的发生，目前尚未见到相关研究报道，今后研究者可针对此方向做进一步的研究。

3.3 降低腹胀发生率

危重患者在接受肠内营养的过程中会发生腹胀，发生率为26.9%～43.8%[30]。危重患者发生腹胀后，一方面胀气会压迫膈肌和胸腔，导致呕吐、食欲不佳、呼吸困难和肠内营养中断，严重影响患者的治疗和康复，另一方面会使腹腔内压力增高，下腔静脉回流受阻，腹腔脏器血流灌注不足，导致下肢静脉血栓形成和腹腔脏器急性损伤[31]。危重患者病情严重，胃肠动力减弱，肠内细菌增多是其发生腹胀的重要原因。Shimoyama等[32]在11名健康志愿者身上进行了肠内营养半固化物对胃排空影响的研究，结果显示，肠内营养半固化喂养可以加速胃排空。邵小平等[7]对实施幽门后空肠喂养的93例危重患者进行了随机对照试验，干预组实施肠内营养半固化喂养方式，对照组实施常规肠内营养喂养方式，研究表明，肠内营养半固化喂养能够减少腹胀等肠内喂养不耐受的发生。分析原因可能是：一方面含果胶的肠内营养半固化物会抑制营养物质突然从胃流入十二指肠，避免十二指肠对胃运动的抑制[32]，增强胃蠕动，从而减少了腹胀的发生；另一方面，果胶在肠道内可分解成短链脂肪酸，降低肠道内的pH值，使肠道内的益生菌增多，而益生菌能够改善肠道供血，增强肠道蠕动，从而减少腹胀的发生[22]。肠内营养半固化喂养能够减少危重患者肠内营养时腹胀的发生，但是否能够改善便秘的症状，仍缺乏相关研究报道，后续研究者可以从肠内营养半固化喂养对改善危重患者便秘效果的角度出发开展相关的研究。

3.4 缩短患者住院时间

危重患者在肠内营养时所必需的营养物质、热量往往不能按时达标，这将严重影响患者的营养支持，阻碍患者营养状态的改善，从而延长患者住院时间。住院时间的延长不仅会增加患者的经济压力和心理负担，而且还会诱发新的疾病。Xi等[33]对来自重症监护病房的125例患者进行随机对照试验，干预组采取肠内营养半固化喂养方式，对照组采取常规肠内营养喂养方式，以评价肠内营养半固化喂养在重症监护病房患者中的应用疗效和安全性，研究显示，肠内营养半固化喂养能够缩短危重患者的住院时间，改善临床预后。Toh Yoon等[34]对117例危重患者进行随机对照试验，干预组采用肠内营养半固化喂养方式，对照组采用常规肠内营养方式，研究表明，肠内营养半固化喂养能够降低危重患者吸入性肺炎的风险并缩短术后住院时间。肠内营养半固化喂养能够缩短危重患者的住院时间，分析其原因可能是：一方面肠内营养半固化喂养能够缩短危重患者所需营养的达标时间，提高营养的达标热量，从而为患者的康复提供保障[7，17]；另一方面，肠内营养半固化喂养能够保护胃肠道的免疫屏障功能，减少患者感染性疾病的发生[27-28]，从而缩短住院时间。但肠内营养半固化喂养时，要注意其是否会与某种正在使用的药物之间出现药代动力学作用。Nagai等[35]采用动物实验的方法，评估了肠内营养半固化喂养对大鼠口服卡马西平药代动力学行为的影响，结果表明，肠内营养半固化物和卡马西平之间会发生药代动力学作用。因此，今后研究者可针对此方向进行探索，这将有助于在药物治疗的过程中给患者提供最佳的营养支持方式。

4 小结

危重患者肠内营养半固化喂养方式多样，缺乏相关指南或专家共识的科学指导，肠内营养半固化喂养在减少危重患者肠内营养时出现的胃食管反流方面有明显优势，而且能够减少腹泻和腹胀等肠内喂养不耐受现象的发生，缩短危重患者的住院时间，但其潜在并发症有待进一步的探究。因此，建议研究者可以制定肠内营养半固化喂养方式的相关指南或专家共识；在肠内营养半固化喂养是否会增加胃潴留的发生、能否改善便秘、是否会与其他药物产生药代动力学作用等方面多进行研究。