基于不同理论模型的电子健康干预在护理领域的研究进展

冯心语 田凌云 罗慧 李卫娟 杨海帆 谭欣 李映兰

世界卫生组织将电子健康（e-health）定义为使用信息和通信技术促进健康，包含远程医疗、移动医疗、大数据、可穿戴设备、人工智能等[1]，被视为实现全民健康覆盖和可持续发展目标等总体健康优先事项的关键。电子健康干预是指利用电子健康工具对目标人群实施干预技术。它可以突破线下会诊时间、资源有限和服务不专业等局限性，在促进改善医疗服务，改变人群行为和健康结果方面极具价值[2]。目前，有关电子健康与常规干预相比是否更具疗效仍存在争议[2-3]，而以科学、有效的理论模型为指导，开发和实施电子健康干预，对提高其干预质量、增强干预效果，以及保障方案的长期效益至关重要[4]。国内目前针对电子健康干预的研究多数缺乏理论支持；采用的理论相对陈旧，缺乏对动态要素如时间、剂量、过程等的捕捉；研究纳入的样本量较小，研究成果不具普遍性和可推广性。鉴于此，本文旨在综述相关理论模型在电子健康干预研究中的内涵、应用、优点、局限及未来研究动向，为临床护理工作者和科研人员选择合适的理论模型，开展健康干预及相关研究提供借鉴。

1 理论模型对电子健康干预的指导意义

电子健康干预对健康结果的影响并非直截了当，即使看似简单的干预措施，如锻炼、服药，也需要更加全面地剖析其引起结果改变的潜在机制，从而提高干预效果[4]。理论框架的嵌入将是未来电子健康干预研究设计的重要一步。借助不同理论视角，研究人员可以充分挖掘电子健康干预从开发、采纳，到实施、评估的全过程信息，更有利于实现干预的及时调整和个性化定制；医护人员可以逐步、深度抓取关键信息，动态跟踪健康数据，制订更具逻辑性、科学性的护理策略，最大限度发挥电子技术在临床干预中的潜力，尤其对于医疗环境相对较差的低、中等收入国家，不仅有望改善医疗卫生保健、保障干预措施有效性，还可以改善人群对疾病与健康的认知和理解[5]。研究表明，与较少或完全不使用理论的电子健康干预措施相比，广泛使用理论的研究往往对健康产生更积极的影响，如果没有理论来指导设计和评估，电子健康干预的有效性和可持续性就会受到威胁[6-7]。

2 电子健康干预相关理论模型的应用现状

2.1 指导电子健康干预技术的开发与采纳

创新扩散理论（Diffusion of Innovations Theory）[8]最早由美国学者Rogers于20世纪60年代提出，将创新采纳人群分为创新者、早期采纳者、早期追随者、晚期追随者和落后者，用以解释个人或组织对某新颖的观念、行为或事物的接受度[9]。Zhang等[10]分析了影响患者使用电子预约服务的因素，通过大众媒体传播有关技术可用性的信息，结果显示，电子预约服务的整体采纳率从实施后3个月的1.5%缓慢上升至29个月的4%，这意味着只有创新者使用这项创新服务，大多数患者没有采纳创新；此外，研究者在第6个月引入电话语音传播，患者对电子预约服务的认识在一定程度上得到了提高，合理选择传播渠道可以改善技术的使用效果。事后分析导致采纳率低的原因，相较于电话预约，电子预约服务缺乏效率、沟通不足、功能受限，以及患者无法触及互联网、识字率低、缺乏经验等，但对那些全职工作并且只能在下班后预约挂号的患者比较有利，这些都与研究人群的社会经济地位密切相关。可见，在实施和扩展更复杂的电子健康干预之前，医护人员必须考虑技术本身的利弊与短板、医疗环境、患者人口学特征等已知的固定因素，同时选择一种或结合多种广泛、高效的信息传播渠道，以此实现成本效益和采纳率的提升[11]。

技术接受与使用统一模型（Unified Theory of Acceptance and Use of Technology，UTAUT）最初由Venkatesh等[12]于2003年提出，囊括绩效预期、努力预期、社会影响和配合情况4个直接决定因素，以及性别、年龄、自愿性和经验4个关键调节因素。囊括绩效预期指患者对电子健康将使其获益的认识程度，努力预期指患者使用该技术的轻松程度，社会影响指患者心目中重要的社会关系成员认可他们应该使用该技术的程度，配合情况指患者认为存在组织或基础设施以支持使用该技术的程度。Alaiad等[13]研究了发展中国家患者对使用移动干预的态度，发现囊括绩效预期、努力预期和社会影响对结果具有积极作用，提示研究人员应考虑技术的功能性、简洁性和社交功能，而现代信息技术可能对大多数受试者而言并不陌生，因此，配合情况在该研究中的影响并不显著。Lee等[14]分析某移动 应 用 程 序（Application，APP）用户满意度和使用意愿影响因素，该APP主要用于新型冠状病毒感染疫情防控期间口罩分发、医疗预约以及隔离患者的健康咨询，发现年轻女性受囊括绩效预期和配合情况影响更大，囊括绩效预期和配合情况对结果具有促进作用，而年龄和性别缓和了这种影响。2012年，Venkatesh等[15]在UTAUT基础上添加了3个变量：享乐动机、价格价值和习惯，即UTAUT2，Huang等[16]研究已证实其有效性，未来可将其应用于对改善身体素质、提高生活质量需求较高的亚健康人群和康复护理。UTAUT及其扩展模型从技术角度全面解释了用户采纳行为，提示电子健康干预的投入应针对特殊人群进行调整，同时增加患者及其照顾者对电子健康的认知和使用技能，完善医疗机构配备技术。虽然理论角度单一，且未考虑网络和技术水平差异，但对电子健康干预技术的开发、优化，及其在临床的推广仍然具有一定程度的理论和实践意义。

2.2 指导电子健康干预的实施与监测

经典健康行为理论包括健康信念模型、跨理论模型、计划行为理论和社会认知理论等，指导研究人员如何根据个体认知、信念和自我效能等基本状态定制电子健康干预[4]。但这些传统理论关注方向较为局限，对个体性质和所处环境动态变换的复杂性和互动性欠缺考虑，严重限制了电子健康即时调整和适应性干预的能力，需要更多科学实用模型帮助实现全面、自动和具备反馈机制的电子健康干预。

2002年，Fisher等[17]提出了信息-动机-行为技巧模型（Information-Motivation-Behavioral Skills Model，IMB），信息和动机主要用于开发和运用行为技巧，这些技巧将直接启动和维持行为，同时，在不需要复杂或新颖的技巧来实现行为改变的情况下，信息和动机可直接影响行为。Jeon等[18]开发了一款糖尿病患者自我管理APP，患者通过APP互相分享经验，其信息水平和社会动机得到了显著改善，间接促进了自我管理行为的提升。此外，APP提供了一个无线血糖仪接口，可以自动接收血糖水平数据，患者无需具备手动输入技巧，可直接改善血糖监测行为。可见，IMB模型从源头出发，全面描述并解释患者行为改变过程，了解患者对干预的真实需求，为逐步制订最佳策略、开发便捷且高效的电子健康干预方案提供思路，帮助患者提高认知、增强动机、发展技能和提升自我效能，最终促进患者主动采取有效行为预防和管理疾病。

行为改变轮（The Behaviour Change Wheel）[19]于2011年被首次报道，以“行为系统”为内环（能力、机会、动机），9项功能为中环（教育、说服、激励、强制、培训、限制、环境重建、模仿和支持），7项政策为外环（沟通/营销、指南、财政措施、规定、法律、社会或环境规划和公共服务），环环相扣。Buss等[20]开发了一款预防心血管疾病和2型糖尿病的APP，以教育、说服、激励和支持为目标，通过12种行为改变技术实现功能，可用性良好，但止步于中环。在产品构建过程中，只要考虑全面目标功能和政策，就可在一定程度上避免遗漏重要干预措施。医护人员首先需要考虑目标是什么，其次需要考虑改变哪些成分、通过何种手段才能实现这一目标，要求其在深入了解最相关阻碍和促进因素的基础上开展干预，促进各类措施在临床护理中的有效实施，同时也为科研人员提供了一种思路来研究当改变某个或几个条件时将会对整体干预效果产生的影响。但交互的轮状框架可能难以使用，对电子技术的智能化水准也具有一定挑战，并不适用于所有的疾病，可能对未来解决复杂病情电子健康干预的开发具有重要指导意义。

2016年，美国斯坦福医学预防研究中心提出了整合、设计、评估和共享（Integrate Design Assess and Share，IDEAS）框 架[21]，具体包含10步：同情、明确、基础、构思、原型、收集、构建、试点、评估、分享，强调各阶段迭代循环。Kazemi等[22]开发了一款减少大学生危险饮酒行为的APP，首先，通过文献回顾和焦点访谈，整合生态瞬时干预、动机访谈和跨理论模型，了解大学生态度，明确APP理想功能，然后，经多学科团队头脑风暴会议制定策略并开发产品原型，未来将进一步开展试点。开发一种新的电子健康干预通常需要耗费大量的时间和资源，IDEAS提供了一个以用户为中心，分步指导开发或调整现有技术以适应新人群的高效流程[23]，使其在构建阶段识别并解决障碍，而不是在后期成本更昂贵的试点和功效测试阶段进行更正。由于该框架较新，步骤复杂，现有研究多止步于构建最小可行产品，其实用性和有效性尚未得到学界广泛验证，未来有待进一步探索。

2.3 指导电子健康干预的增强与评估

Sedikides和Jackson在1990年对社会影响理论（Social Impact Theory，SIT）[24]的描述中，表明个体行为更服从高强度而非低强度的社会刺激，影响源越紧迫，影响力越大，且随着影响源数量的增加，依从性降低，提示少量而强烈且即时的刺激源是达成行为改变的最佳策略。Gregoski等[25]使用电子技术提供的身体活动和饮食干预帮助受试者减肥，基于SIT为研究制定系列策略以增强干预对受试者的影响。首先，根据参与者所在位置将其划分为团队，以团队平均减重重量为竞争目标，设置获胜队伍奖金激励，通过增加个体责任和互动，提高影响源的力度和即时性；其次，在工作场所实施每周称重和膳食午餐，为参与者提供快速、即时的反馈。研究结果显示了受试者依从性高并且减肥成功，但尚不能证明SIT在其中发挥的关键作用。SIT侧重于剖析社会环境的影响对个体行为的作用，因此，并不足以单独应用于智能化干预的构建研究，但可以为医护人员探索如何利用周围因素增强电子健康干预效果提供一定程度上的启发。

Ryan等[26]于2009年提出了个人和家庭自我管理理论（the Individual and Family Selfmanagement Theory，IFSMT），将自我管理概念化为背景、过程和结果3个复杂的动态维度，其中，背景由危险因素和保护因素组成，包括特定条件、物理和社会环境、个人和家庭；过程由知识和信念、自我调节的技能和能力、社会促进3个部分组成；结果则使用具有时间差的近端结局，如特定病症自我管理行为以及健康状况和生活质量等远端结局，是一种相对较新的描述性中层理论，适用于行为改变周期较长、结局指标复杂的电子健康干预研究。国外一项随机对照试验测试了一款基于IFSMT模型预防中年妇女骨质疏松症的APP相较于传统电子书干预的有效性，研究假设增强个体健康知识和信念、指导参与行为改变过程及支持健康行为的社会促进活动可以更好地增强自我管理，并改善钙摄入量、力量训练等近端结局，进而改善骨矿物质密度、小梁骨评分等远端结局，但研究结果尚不支持将此APP过渡到临床实践[27-28]。因此，未来还需更大范围的研究来验证IFSMT影响复杂健康行为改变的有效性。

3 启示

3.1 广泛开展基于理论模型的电子健康干预研究

目前，国内将理论模型应用于电子健康干预的研究较为少见，尚缺乏基于对理论结构的深入剖析，构建定制化电子健康干预的可靠研究。未来建议根据不同干预目的和切入角度，并考虑当前临床上存在的不足，以及患者的疾病现状和需求，广泛应用理论指导研究，以进一步提高我国电子健康干预的科学性和有效性。但由于电子健康干预对健康结局的影响因人而异，其技术的开发和推广均受信息化建设、地区政策、资源等外部因素左右，科研人员在借鉴相应理论时，应充分考虑国内当前信息化发展战略、医疗资源、受众和成本效益等问题，针对预期开发技术的具体干预目标和可能存在的局限性，辩证选择一个或整合多个适宜的理论模型。此外，建议尝试开展多中心、大样本的应用研究，使其有关可行性和有效性的验证评价更具说服力，以此促进研究成果在更大范围内的推广和实施。

3.2 聚焦新动态理论模型的开发

研究指出，缺乏理论框架来塑造更具适应性的解决方案是电子健康干预可持续发展的关键障碍，当前理论在为患者提供即时干预、基于数据调整干预方面的能力尤其有限，需要更多动态反馈的理论模型来指导系统集成，使用算法控制和解释干预模型中时间、剂量、结果等变量的不稳定性和可波动范围，而不只是对阈值或均值的增减敏感[4，7]。此外，专注于个体行为，将理论原理和特定疾病联系起来，考虑个人当前心理生理状态、社会地位和环境的动态变化，预测和解释患者健康行为和结果改变的过程和特征同样重要。传统理论和模型并不足以为信息化干预迈向交互式、个体适应的发展提供信息。对现有理论模型取长补短、构建新范式，将是迎合现代技术开发的复杂需求的可行出路。新的动态理论模型及其应用需要经过反复科学验证，通过电子技术提供的健康干预恰好可为验证和改进理论模型提供所需的数据资料，二者相辅相成、互为动力，共同推进电子健康干预领域发展的良性循环。

3.3 推进电子技术与护理干预的融合

许多人对电子健康干预持怀疑态度，研究表明，技术的有用性和易用性、成本问题、对患者赋权、工作量增加、扰乱工作流程等均为医护人员使用电子医疗的影响因素，管理者的看法更可能直接影响该技术在临床实践中发挥的经济效益[29]。仅靠弥补理论框架和现有研究的空白并不足以让电子健康干预发挥其实际价值，电子技术与临床实践可行性之间的脱节仍需要医护人员和患者上游思维方式的转变[7]。研究显示，国内护士信息素养总体情况不容乐观，护士信息素养与创新行为呈正相关[30]，提示护理信息专业发展和领导架构将在极大程度上影响电子健康干预的推进，我国临床护士的信息能力亟待提高。国内目前对护理信息学人才的培养尚处初步探索阶段，已有开展护士护理信息培训方案构建的研究[31]，但并不涉及理论模型和电子技术开发与使用等内容。对此，政府和医疗机构均应给予大力支持，进一步探索和丰富护理信息人才培养计划，提高护士对理论模型及其应用于电子健康干预的认知、意识和能力，鼓励开展跨学科的研究，不断推进电子技术与护理干预的深度融合。

4 小结

正确运用与研究设计相契合的理论模型是促进电子健康干预实践变革的必要手段。当前我国电子健康领域对理论的应用尚不理想，各理论模型的基础框架和应用方式仍需要改进和拓宽，其展现出的临床价值和经济效益是否符合我国情境尚未可知，大范围的验证性评价亦是推进成果应用和传播的关键。未来，期望重视护理信息学人才培养，鼓励开展跨学科研究，以期更深层次地运用理论构架为指导电子健康干预的开发、优化及评价，为医护人员了解和干预患者疾病发展全过程提供可能，为患者接受更加实用、便捷、安全、个性化的健康干预提供保障。