糖尿病性白内障患者2种眼科手术方法的临床疗效比较

李 娜, 黄 海, 杨 宇

(四川省南充市中心医院/川北医学院第二临床医学院 眼科, 四川 南充, 637000)

白内障是由多因素共同引起的晶状体代谢紊乱,中国超过半数的盲人致盲原因与白内障有关[1]。中国糖尿病患者约为1.14亿[2-3], 糖尿病患者的病程及血糖控制水平也是白内障发生发展的危险因素。目前,外科手术是治疗白内障最有效的途径,但糖尿病性白内障(DC)患者外科手术的治疗难度更大、术后风险更高[4]。小切口白内障囊外摘除术、超声乳化抽吸治疗DC是临床需要重点研究的课题之一。本研究通过不同手术方案对DC患者进行了治疗,旨在为临床选择合理的治疗方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2022年1月收治的DC患者175例,依据手术方案分为A组88例(小切口白内障囊外摘除联合晶体植入术)和B组87例(超声乳化联合晶状体植入术)。纳入标准: ①符合加拿大眼科学会成人白内障手术循证临床实践指南中白内障相关诊断标准[5],经裂隙灯、眼底镜等检查后明确晶状体浑浊,并合并不同程度的视力下降者; ② 符合糖尿病相关诊断[6]者; ③ 晶状体核Emery硬度分级Ⅰ～Ⅳ级,需要进行手术治疗者。排除标准: ① 入组前90 d合并飞蚊症、结膜炎等眼部疾病,或合并影响泪液分泌疾病者; ② 眼部具有创伤史者; ③ 有脏器功能障碍者; ④ 血液系统疾病者; ⑤妊娠期、哺乳期患者; ⑥患有精神系统疾病等无法耐受或配合手术者。2组基本资料比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组临床资料比较

1.2 方法

2组患者入院后均完成生化血常规、心电图、眼底、眼压、角膜曲率、视力等常规术前检查。A组采用小切口白内障囊外摘除联合晶体植入术,术前3 d开始采用抗生素滴眼液,术前30 min散大瞳孔,表面麻醉后开眼睑。在角巩膜缘处做切口,通过隧道刀对巩膜进行分离,保证外口小于内口,角膜透明区穿刺,前房注射黏弹剂,植入人工晶体,采用球结膜将切口进行覆盖处理,术毕。B组行超声乳化联合晶状体植入术。术前抗生素滴眼液和散瞳,与A组相同。表面麻醉后,进行透明角膜切口,并进行辅助切口。注射透明质酸钠,植入人工晶状体,用水封闭切口,操作完成。术后均叮嘱患者要使用妥布霉素地塞米松滴眼液, 4次/d, 治疗7 d后改为3次/d, 治疗7 d后改为2次/d, 治疗7 d后改为1次/d+普拉洛芬滴眼液 4/d, 治疗1个月。

1.3 观察指标

记录2组术前(T0)、术后14 d(T1)、术后1个月(T2)最佳矫正视力、角膜散光度、泪液分泌量,记录围术期并发症的发生率; 采用中文版低视力者生活质量量表(CLVQOL)评估T0、T1、T2时各维度评分,分数越高表示患者生活质量越好。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组不同时点各指标比较

A组T1最佳矫正视力为(0.41±0.12), 高于B组的(0.34±0.09), T2最佳矫正视力和角膜散光度分别为(0.62±0.12)、(1.06±0.32) D, 高于B组的(0.53±0.11)、(0.89±0.25) D, 差异有统计学意义(P<0.05)。 2组泪液分泌量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组不同时点各指标比较

2.2 2组并发症比较

A组患者角膜水肿的发生率为4.55%, 低于B组的14.94%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组并发症比较[n(%)]

2.3 2组CLVQOL得分比较

2组T1时CLVQOL各维度得分及总分均高于T0, 差异有统计学意义(P<0.05); 2组间CLVQOL各维度得分比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表4。

表4 2组CLVQOL得分比较 分

3 讨 论

白内障是多种因素作用下引起的晶状体混浊,年龄、代谢、外伤等因素均为白内障发生的重要因素。糖尿病作为一种全身性慢性代谢性疾病,可影响全身组织器官,其中眼部晶状体也是常常受累的器官之一[7-8],患者的高血糖水平会影响血液-房水屏障,大量葡萄糖经血液循环进入晶状体,干扰酶类代谢,促进山梨醇的大量堆积,影响晶状体渗透压,进而改变房水离子和pH水平,造成晶状体代谢障碍,促进白内障的进展[9]。此外糖尿病患者持续高血糖水平,在造成微循环障碍会引起糖尿病性视网膜病变,同时会降低组织对药物的敏感性,实际上部分糖尿病患者在高血糖状态下,使用散瞳药物后散瞳效果不充分,影响患者的疗效[10]。

临床上白内障患者主要通过手术治疗恢复视力,既往传统的晶状体摘除术对眼部组织损伤大,视力恢复慢,超声乳化治疗是以超声作为媒介,将变性的晶状体皮质及晶体核组织乳化后吸出,为人工晶体植入提供良好的解剖位置,具有微创的特点,且利于加速康复[11], 目前临床治疗白内障,超声乳化技术已经趋于成熟,在矫正晶状体屈光能力中表现良好,是根治白内障的有效手段[12]。单纯白内障患者能通过外科手术改善视力,同时还有利于糖尿病视网膜病变的评估和治疗,但是DC患者手术难度较高,且术后并发症风险高[13]。因此,对于临床上合并糖尿病的患者,越来越多的医师更加关注通过合理的手术方式提高临床效果,并尽可能减少术后并发症。

超声乳化术设备昂贵,培训周期较长,对医师业务能力要求高。在白内障摘除术患者散瞳效果不佳的情况下,手术难度较高,虹膜拉钩、扩张器的使用也会增加有创性操作和额外的费用[14]。本研究结果显示, A组患者术后2个时间点视力水平优于B组,但是T2时B组患者角膜散光度改善情况优于A组患者,提示小切口下囊外摘除患者术后早期视力恢复效果更佳,考虑超声乳化抽吸在处理硬核时间较长,同时超声能量大对角膜内皮细胞损伤更严重。有研究[15]表明,超声乳化吸收时,能量大小与硬核硬度呈正线性相关。因此,角膜内皮细胞的损伤影响了术后早期的视力恢复,小切口囊外摘除手术角膜内皮不会受到硬核硬度的影响,因此患者术后早期恢复效果更佳,但是A组小切口手术患者术后1个月时的散光情况较B组更高,提示临床上需要通过定期随访,针对严重散光患者的角膜散光情况进行矫正,以进一步提高患者的预后。此外,本研究2组患者术后CLVQOL量表评分相对更佳,同时2种手术方法对DC患者具有良好的远期疗效,可显著改善视力。本研究结果还显示, A组患者角膜水肿的发生率为4.55%, 显著低于B组的14.94%; 2组眼压升高、术后感染等其他并发症发生情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。上述结果提示, 2种方案安全性相当,但超声乳化抽吸手术中角膜水肿发生率较高,主要与超声能量过大及手术时间较长引起的角膜细胞损伤导致。

综上所述, DC患者人工晶体植入术、小切口白内障囊外摘除均有较好的效果,两者安全性较好。其中,小切口白内障囊外摘除在提高近期视力中效果更为突出,同时角膜水肿发生率低。但本研究存在不足,本研究样本量较小,还需扩大样本量进一步探讨。