垂体瘤术后患者嗅觉障碍干预效果的Meta分析

刘 萍, 江雪莲, 马 静, 秦思宜, 林穆君

(中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院 神经外科, 安徽 合肥, 230001)

垂体瘤是一组从垂体前叶、后叶和颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤,占颅内肿瘤的10%～15%[1-3]。经鼻-蝶入路显微镜和神经内镜手术具有创伤小、恢复快等优点,是治疗垂体瘤的主要方法[4], 但其会损伤鼻腔的解剖结构,导致患者术后嗅觉功能障碍[5]。术后嗅觉障碍可导致患者记忆力减退、察觉危险气味信号的能力降低及睡眠质量下降[6-8]。目前,临床护理工作更多关注术后脑脊液漏、尿崩等并发症的发生,对嗅觉障碍的关注度较低[9-10]。相关研究通过对垂体瘤术后患者实施嗅觉冲洗、嗅觉训练等方法,以改善术后嗅觉障碍程度,但结果存在较大差异。此外,护理干预的具体形式、频率也存在分歧。本研究基于循证护理,旨在分析护理干预措施对垂体瘤术后患者嗅觉障碍的改善效果。

1 资料与方法

1.1 文献纳入

纳入标准: ① 研究类型。随机对照试验(RCT)、临床对照试验(CCT), 仅限定为中英文文献。② 研究对象。确诊为垂体瘤并行经鼻蝶垂体瘤切除术患者。③ 干预措施。试验组对垂体瘤术后患者实施嗅觉干预,干预的形式、方法、地点不受限制; 对照组为常规护理措施或常规干预等。④ 评价指标。患者术后1、3、6个月的嗅觉阈值评分及术后患者鼻腔功能评分。排除标准: ①无法从文中提取有效结局数据; ② 重复文献; ③无法获取全文。

1.2 文献检索策略

计算机检索Cochrone、Scopus、EBSCO、Embase、Medine、CENTRAL、Web of Science、CINAHL、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库中实施干预措施的文献,检索时间为建库至2022年8月,形式为主题词与自由词相结合,同时对采取干预措施的相关文献的参考文献进行追踪。中文检索词: “垂体肿瘤/垂体瘤/垂体癌/垂体腺瘤/脑垂体腺瘤/经鼻蝶入路”“嗅觉障碍/嗅觉丧失/嗅觉倒错/嗅紊乱/嗅觉功能/嗅觉训练”; 英文检索词: “pituitary neoplasms”“pituitary tumors”“pituitary tumor”“pituitary adenoma pituitary adenomas” “ransnasal transsphenoidal approach”“transsphenoidal approach”“endonasal transsphenoidal approach”“transseptal transsphenoidal approach”“transnasal transsphenoid approach” “olfaction disorders” “olfactory training” “dysosmia” “olfactory function”。

1.3 文献筛选及资料提取

由2名经过循证护理学系统培训且有一定科研能力的护理研究者依据纳入、排除标准,通过阅读每篇文献的标题、摘要、全文,独立进行文献筛选,如有异议,则由第3名研究者协商后裁决。2名研究者运用统一的资料提取表,独立提取文献信息后,进行双人核对,表格具体信息包含第一作者、发表时间、国家、研究类型、样本量、干预措施、结局指标等。

1.4 文献质量评价

2名研究者采用Cochrane 5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具进行RCT文献质量评价,研究者需对7个具体内容做出“偏倚风险低”“偏倚风险高”“不清楚”等判断,如果完全满足这些标准,代表质量等级为A级,部分满足代表B级,完全不满足代表C级。 CCT文献质量评价,则依据2016年澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(JBI)循证卫生保健研究中心的类实验文献质量评价标准。文献质量评价结果若存在争议,由第3名研究者裁决,决定是否将其纳入Meta分析。

1.5 统计学分析

采用Revman 5.3软件进行Meta分析,计数资料使用相对危险度(RR)及95%CI表示,连续性变量使用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)及95%CI表示,P≥0.05、I2≤50%则表明研究间具有同质性,选择固定效应模型分析; 若P<0.05、I2>50%则表示各研究间具有异质性,选择随机效应模型分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果

依据纳入、排除标准和文献检索策略,初步检索到文献729篇,经过剔除重复文献、排除不相关文献等逐层筛选,最终纳入9篇文献,其中英文文献1篇,中文文献8篇[6, 11-17], 发表年份为2018—2022年,共计823例患者。文献筛选过程见图1, 纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征(n=9)

2.2 纳入文献的方法学质量评价

5篇RCT文献质量评价结果见表2, 4篇CCT文献质量评价结果,见表3。

表2 随机对照试验的文献质量评价结果(n=5)

表3 临床对照试验的文献质量评价结果(n=4)

2.3 Meta分析结果

2.3.1 垂体瘤术后嗅觉护理干预对术后患者嗅觉阈值评分的影响: 5项研究[11-12, 16-18]报告了实施嗅觉护理干预1周后对垂体瘤术后患者嗅觉阈值评分的影响,结果显示,各研究结果间异质性较大(P<0.001,I2=89%); 采用随机效应模型计算合并效应量进行Meta分析,结果表明,实施嗅觉护理干预的试验组术后1周嗅觉阈值评分与对照组比较,差异有统计学意义(SMD=-0.68, 95%CI: -1.28～0.08,P<0.001), 见图2。7项研究[6, 11-13, 15, 18]报告了实施嗅觉护理干预1个月后对垂体瘤术后患者嗅觉阈值评分的影响,异质性较大(P<0.001,I2=90%); 采用随机效应模型进行分析,结果表明,实施护理干预的试验组术后嗅觉阈值评分高于对照组,差异有统计学意义(SMD=-1.05, 95%CI: -1.57～0.54,P<0.001), 见图3。6项研究[6, 13-15, 17-18]报告了实施嗅觉护理干预3个月后对垂体瘤术后患者嗅觉阈值评分的影响,异质性较大(P<0.001,I2=94%); 采用随机效应模型进行分析,结果显示,试验组实施护理干预后患者术后嗅觉阈值评分高于对照组,差异有统计学意义(SMD=-0.96, 95%CI: -1.71～-0.21,P=0.01), 见图4。3项研究[6, 13, 15]报告了实施嗅觉护理干预6个月后对垂体瘤术后嗅觉阈值评分的影响,异质性较大(P<0.001,I2=88%); 采用随机效应模型进行分析,结果表明,实施护理干预的试验组术后嗅觉阈值评分高于对照组,差异有统计学意义(SMD=-1.09, 95%CI: -1.79～-0.40,P=0.002), 见图5。

2.3.2 垂体瘤术后嗅觉护理干预对术后患者鼻腔功能评分的影响: 3项研究[12, 16-17]报告了实施嗅觉护理干预对垂体瘤术后患者鼻腔功能评分的影响,异质性较大(P<0.001,I2=93%); 采用随机效应模型进行分析,结果表明,试验组实施嗅觉护理干预后患者术后鼻腔功能评分高于对照组,差异有统计学意义(SMD=-1.72, 95%CI: -2.81～-0.63,P=0.002), 见图6。

3 讨 论

目前临床护理工作的关注重点在于患者视觉功能的改善情况,鲜有关注患者嗅觉功能[18-19], 经鼻蝶治疗垂体瘤术后患者的嗅觉障碍是一种常见现象,约39%的患者出现嗅觉状况恶化,造成嗅觉减退或嗅觉丧失,诱发一系列生理、心理问题,影响术后患者生活质量[20]。嗅觉阈值包括嗅觉观察阈值和嗅觉识别阈值,是临床上评价嗅觉障碍的重要指标之一[21], 分值高意味嗅觉障碍程度严重[22]。本研究结果显示,对垂体瘤术后患者实施必要的嗅觉护理干预,有利于降低术后(包括1周及1、3、6个月)患者嗅觉阈值评分,改善嗅觉功能。嗅觉神经是唯一暴露于外部环境的脑神经,容易因鼻腔手术的黏膜损害,造成嗅觉功能障碍,但其固有的再生能力为嗅觉功能障碍的护理干预提供了理论依据,术后通过实施嗅觉护理干预,激活鼻腔内的嗅上皮干细胞,促进嗅黏膜及嗅神经恢复,改善患者对气味识别和辨别的灵敏性,降低嗅觉阈值评分,促进嗅觉功能恢复,这与李晨曦等[6]研究结果一致。因此,在临床护理工作中,护士通过合理、有效的方法,监测术后患者嗅觉阈值,进而采取针对性护理措施干预患者嗅觉功能,最终达到改善患者嗅觉功能、提高护理质量的目的。

本研究结果显示,实施必要的鼻腔护理,如鼻腔冲洗、嗅觉刺激及训练等,可提升鼻腔功能评分,进而减轻嗅觉障碍程度。经鼻蝶入路垂体瘤切除术易致鼻腔的解剖结构完整性受损[23-24], 引起患者鼻部不适,出现不同程度的鼻塞、流鼻涕、鼻腔粘连等鼻部症状[21], 尤其是嗅神经末梢分布的鼻甲及鼻中隔黏膜受损伤后,更易诱发术后嗅觉障碍[22],嗅觉障碍的发生与术后鼻腔炎症关系密切[25]。对经鼻蝶入路垂体瘤切除术后患者实施针对性的鼻腔护理,并及时处理鼻腔并发症,可促使鼻腔生理功能恢复,有效改善患者鼻部不适症状,减轻嗅觉障碍程度。

本研究明确了术后必要的护理干预可缓解经鼻蝶入路垂体瘤术后患者6个月内的嗅觉障碍程度,缓解患者鼻部不适,提升患者生活质量。但本研究存在一定的局限性: 纳入文献的质量评价均为B级,多数文献对是否分配隐藏及评估者是否实施盲法并未明确提及,且部分文献研究样本数量较少,导致方法学存在异质性。未来需要更多质量高、样本量大的随机对照试验,对嗅觉功能的恢复与干预时机、干预方法进行具体分析,以便为临床护理工作提供更可靠的理论依据。