间歇充气加压对肿瘤患者静脉血栓栓塞和血流影响的Meta分析

曹 云, 孙国珍, 邱家雯, 高 敏, 何 斌

(1. 南京医科大学 护理学院, 江苏 南京, 210023;南京医科大学第一附属医院, 2. 急诊科, 3. 心血管内科, 江苏 南京, 210029)

1 资料与方法

1.1 检索策略

通过计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library和中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库(CBM)共8个数据库,检索时限均从建库至2022年9月。检索采用主题词与自由词相结合的方式,中文检索词包括肿瘤、恶性肿瘤、癌症、癌性、间歇性气体压缩装置、间歇性气压泵、气压泵、抗血栓压力等,英文检索词包括Neoplasms、Tumor、Neoplasm、Neoplasia、Intermittent Pneumatic Compression Devices、Pneumatic Intermittent Impulse Device等。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准: ① 研究类型为随机对照试验(RCT); ② 研究对象为肿瘤患者,包括手术中和手术后患者; ③ 试验组干预措施包括IPC, 对照组干预措施为常规护理、梯度压力弹力袜(GCS)、踝泵运动(APE)、药物抗凝等措施中的1种或多种; ④ 主要结局指标为DVT发生率(或VTE发生率)。

1.2.2 文献排除标准: ①数据不完整,无法纳入分析或无法获取全文的文献; ②重复发表的文献; ③非中文、非英文的文献。

1.2.3 文献剔除标准: 质量评估结果为高度偏倚风险的文献。

1.3 文献筛选与数据提取

2名研究者独立采用手动法和NoteExpress软件管理文献,阅读标题、摘要、全文后逐一筛选文献和提取数据,如有分歧,则通过与第3名研究者共同讨论决定。数据提取的基本内容包括第一作者、发表年份、研究地区、研究对象、样本量、干预措施、结局指标等。

1.4 文献质量评价

2名研究者独立按照Cochrane Handbook 5.1.0推荐的“偏倚风险评价工具”对筛选出的文献进行质量评价[15-16], 评价结果不一致时,由第3名研究者参与讨论。评价内容包括以下条目: ① 是否随机分配方法; ② 是否分配隐藏; ③ 是否受试者和干预者盲法; ④ 是否结果测量者盲法; ⑤ 结局数据是否完整; ⑥ 是否选择性报告; ⑦ 是否有偏倚来源。①～⑤为“是”代表满足,⑥与⑦为“否”代表满足,满足4个及以上条目为A级,满足2个或3个条目为B级,完全不满足或只满足1个条目为C级。

1.5 统计学分析

采用RevMan5.4.1软件和Stata15.1软件进行统计学分析。本研究的结局指标为二分类变量和连续性变量,二分类变量采用相对危险度(RR)作为效应指标,连续性变量采用均数差(MD)作为效应指标,均计算95%可信区间(95%CI)。异质性检验: 若I2≤50%,P≥0.10, 采用固定效应模式; 若I2>50%,P<0.10, 采用敏感性分析逐一排除后采用固定效应模型进行分析,若结果仍存在异质性(I2>50%,P<0.10), 则用随机效应模型进行分析。采用Egger′s线性回归法分析纳入研究的发表偏倚情况。

2 结 果

2.1 检索结果

初步检索各数据库获得文献702篇(中国知网23篇、维普28篇、万方96篇、CBM 45篇、PubMed 168篇、Embase 38篇、the Cochrane Library 51篇、Web of Science 253篇),通过NoteExpress软件和手动法去重278篇文献,排除综述、系统评价、评论、动物实验等文献45篇,通过阅读标题和摘要初筛排除研究对象、内容不一致的文献311篇,阅读全文复筛排除不符合的文献52篇(非RCT 10篇、研究对象/内容不符35篇、无法获取全文4篇、结局指标及干预不符3篇),另通过“滚雪球”法补充4篇文献,最终纳入文献20篇[14, 17-35]。

2.2 纳入文献基本情况分析及文献质量评价

本研究共纳入20篇文献进行Meta分析(常规组或GCS组或抗凝药物组统称为对照组, IPC组或IPC+GCS组或IPC+抗凝药物组统称为试验组),其中有5篇文献[21, 25-26, 28, 34]包含对照组与2个试验组,故分别拆分为研究(1)、研究(2)进行分析,各文献基本情况见表1。采用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入的文献进行质量评价,见表2。

某高层住宅楼在建设施工过程中，共配置了310根桩（75根摩擦桩+235根嵌岩桩）。在对施工现场进行地质勘察时，了解到房屋建筑施工现场地势较为平坦，有杂填土、粘性土、淤泥质粘性土、含砾粉质粘性土等岩土类型。与此同时，工程要求部分桩基需嵌入到风化岩，采用灌注桩施工法时，桩基沉渣厚度应不超过5cm。这在一定程度上为桩基施工增添了难度，工作人员在施工过程中需严格控制施工质量，保证施工质量符合规定，满足房屋建设要求。

表1 纳入研究的基本情况

表2 纳入文献的偏倚风险评价结果

2.3 VTE发生率的Meta分析结果

2.3.1 IPC组与常规组或GCS组比较: 9篇文献[17-19, 21, 24-26, 28-29]报道了VTE发生例数,异质性检验显示I2=62%(>50%),P=0.01(<0.10), 提示研究间存在异质性。通过敏感性分析逐一剔除纳入的单项研究,其中1篇文献[26]对异质性影响较大,去除该研究后的异质性检验结果显示其余8篇文献不存在异质性(I2=0%,P=0.60), 故采用固定效应模式进行分析。Meta分析结果显示,RR=0.35(95%CI: 0.23～0.53),P<0.01, 提示IPC组的VTE预防效果显著优于常规组,见图1。

2.3.2 IPC+GCS组与常规组或GCS组比较: 7篇文献[20-21, 25-28, 32]报道了VTE发生例数,异质性检验显示I2=20%(<50%),P=0.28(>0.10), 提示文献之间的异质性不具有统计学意义,故选择固定效应模式进行Meta分析。Meta分析结果显示,RR=0.42(95%CI: 0.31～0.57),P<0.01。通过敏感性分析评价Meta分析结果的可靠性,逐一剔除纳入的单项研究,结果显示各研究的合并效应量未发生明显变化,说明Meta分析结果比较稳定。由此提示, IPC联合GCS预防VTE的效果比单一预防措施或常规措施更显著,见图2。

2.3.3 IPC组与抗凝药物组比较: 5篇文献[14, 31, 33-35]报道了VTE发生例数,异质性检验显示I2=0%(<50%),P=0.43(>0.10), 故选择固定效应模式进行分析。Meta分析结果显示,RR=3.48(95%CI: 1.66～7.28),P<0.01, 提示抗凝药物组预防VTE的效果优于IPC组。

2.3.4 IPC+抗凝药物组与抗凝药物组比较: 4篇文献[22-23, 30, 34]报道了VTE发生例数,异质性检验显示I2=33%(<50%),P=0.21(>0.10), 故选择固定效应模式进行分析。Meta分析结果显示,RR=0.38(95%CI: 0.20～0.72),P<0.01, 提示IPC联合抗凝药物组的VTE预防效果优于抗凝药物组。

2.4 股静脉血流速度的Meta分析结果

7篇文献[18-19, 21, 23, 25-26, 29]报道了IPC对股静脉平均血流速度的影响,结局指标为连续性变量,采用描述性分析。7项研究的异质性检验结果显示,研究之间存在较大异质性(I2=93%,P<0.10)。敏感性分析显示有2篇文献[23, 29]对异质性影响较大,去除后显示其余5篇文献不存在异质性,可采用固定效应模式进行Meta分析。Meta分析结果显示,MD=0.35(95%CI: 0.11～0.60),P<0.01, 提示IPC干预可加快股静脉平均血流速度,见图3。

2.5 发表偏倚检验

通过Egger′s线性回归法检验VTE发生率这一主要结局指标是否存在发表偏倚,检验结果显示, 20篇文献存在发表偏倚的可能性较小(P=0.813)。

3 讨 论

本研究共纳入20篇文献,其中2篇文献质量等级为A级(详细描述分配隐藏的方法和研究对象与干预者盲法),其余18篇文献均为B级,研究结果不存在选择性报告,不清楚有无其他偏倚来源,文献总体质量中等,建议今后开展设计方法更科学严谨的临床研究。

本研究Meta分析结果显示, IPC(与常规护理或GCS比较)、IPC联合GCS(与常规护理或GCS比较)、IPC联合抗凝药物(与抗凝药物比较)均可显著降低肿瘤患者VTE发生率,与SALMAGGI A等[36]研究结果相似。分析原因,肿瘤患者尤其是肺癌与结直肠癌患者发生VTE的风险较高[37], IPC作为预防VTE的机械措施之一,可有效加快静脉血流速度,从而增加管腔内皮细胞的剪切力,减轻凝血因子和血小板的黏附作用,进而达到预防VTE的目的,这与Virchow提出的VTE形成三要素相符。本研究文献分析结果显示,与单纯IPC相比, IPC联合抗凝药物可降低患者VTE发生率,但可能增加出血等并发症的发生风险[12, 34]。

本研究分析结果显示,抗凝药物组的VTE预防效果优于IPC组,与既往研究中两者DVT预防效果无差异的结果有所不同。分析可能原因: ① 本研究纳入比较的文献为4篇,且2篇文献[14, 33]的样本量较少,可能存在一定偏倚; ② 文献中的IPC具体干预时间和次数不够明确,例如NAGATA C等[33]研究中IPC干预时间为术前至术后能行走时,每天IPC干预时间是否达到指南或专家共识[38-39]建议标准(每天干预18 h)尚不清楚; ③ 研究人群存在差异,本研究分析人群为肿瘤患者,区别于骨科患者[13]。因目前临床实践中IPC设备少,患者需求多, IPC干预时间很难达到指南推荐时间,但可推测在患者可耐受且无禁忌证的情况下,随着IPC干预时间的延长,血栓预防效果递增[40-42], 且2项及以上干预措施联用的效果明显优于单项干预措施[10, 43]。DONG J等[43]指出, IPC+GCS+LMWH预防胸外科手术患者VTE的效果与IPC+GCS相当。美国临床肿瘤协会建议,所有肿瘤大手术患者应尽早预防VTE(干预时间至少持续7 d), 评估后有出血风险的患者也可采用机械预防措施。由此可见,机械干预措施、IPC干预时间充足和联合干预在预防肿瘤患者血栓方面具有重要意义。

本研究中, 9篇文献[17-19, 21, 23-26, 29]描述了IPC对股静脉血流动力学的影响,因纳入的结局指标为干预后同一时间的股静脉血流速度,其中2篇文献[17, 24]未纳入分析。Meta分析结果显示,IPC可加快下肢股静脉血流速度,这与IPC通过模拟骨骼肌波浪式泵血从而促进下肢静脉血液回流的工作原理密切相关[41]。本研究中,虽有部分文献的结局指标对股静脉平均血流速度进行描述,但对股静脉血流峰速的描述参差不齐,且作用持续时间并不明确。IPC通过被动式挤压肌肉引起血流变化(即刻效果),随着IPC停止,干预效果逐渐减弱,按照指南推荐时间(每日持续干预18 h)方能收到理想效果,故建议在IPC时配合主动或被动踝关节运动,以加快患者下肢血流平均速度并提高峰速,减少VTE发生[10]。

综上所述, IPC可以预防肿瘤患者VTE发生和加快股静脉血流速度,但大部分文献的IPC干预次数和时间不一致,每日干预时间也未达到指南建议的18 h, 且文献对下肢静脉血流峰速的研究结果参差不齐。IPC与APE[44]和GCS同属于预防VTE的机械干预方法,在病情允许的情况下,临床中应鼓励患者选用2种及以上干预措施。本研究存在一定局限性: ① 纳入的20篇文献均为已发表文献,未纳入灰色文献,且大部分文献等级为B级,未写明是否分配隐藏; ② 有股静脉血流速度结局指标的相关文献纳入偏少,可能对合并效应量造成一定影响。研究者今后可开展高质量的临床实验来探讨不同机械干预方法对静脉血流动力学的影响,从根本上提高机械干预的有效性并应用于临床。