床旁超声在儿科危重症中的临床应用进展

刘鹏　陆亿

【关键词】 重症超声；床旁超声；儿童；危重症疾病；无创技术

中图分类号：R722.1 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.07.014

随着超声技术的发展，超声的临床应用愈发广泛，已然是成人危重症疾病常规开展的诊疗手段。超声具有快捷、方便、廉价、无创、实时动态追踪的特点，在儿科危重症疾病诊疗中有其优势。急危重症患儿离开病房监护设备，外出检查易出现病情突然变化而发生危险。疫情的大背景下，患儿外出检查有交叉感染的风险。如临床一线医师在重症诊疗思维下，开展床旁重症超声技术，用于指导临床实践的诊疗活动，对于重症患儿的疾病诊断、有创操作引导、疾病治疗和干预及预后评估有较大意义。因此，笔者就床旁重症超声技术在危重患儿各系统疾病诊疗中的临床应用情况进行综述，为床旁重症超声在儿科危重症疾病诊疗中得到更充分的应用提供参考。

1 床旁超声与重症患儿颅脑疾病

床旁超声在重症患儿颅脑疾病诊断方面有重要作用，发展和应用前景广阔。

1.1 床旁超声在缺氧缺血性脑病中的应用

脑血流动力学变化可用于重症患儿脑血供情况的评估，床旁超声在评价儿童脑血流动力学指标方面与传统检查手段相比具有快捷、实时监控、可重复等特点。研究［1］表明：患儿脑血管的阻力指数（resistance index，RI）≥0.8或RI≤0.55时具有临床意义，RI为1时提示重度缺氧缺血性脑病。在儿童缺氧缺血性脑病患者［2］，超声监测其大脑中动脉收缩期峰值血流速度、舒张期流速、平均血流速度均明显低于对照组，RI显著高于正常组，且随着疾病程度的加重，收缩期峰值血流速度、舒张期流速、平均血流速度相对越低RI相对越高，值得注意的是，当脑血流速度高于正常对照组2.0个标准差时，多提示脑血流过度灌注，常见于中度缺氧缺血性脑病。ICU医师掌握床旁超声技能评估儿童脑血流动力学参数在指导儿童疾病治疗、提前干预、评价治疗效果及预后等方面有重要价值。随着超声造影技术的发展，未来也会常规用于重症患儿颅脑灌注的诊断。

1.2 床旁超声在重症患儿脑出血中的应用

床旁颅脑超声在重症患儿颅内出血诊断方面也有重要作用，CT检查具有放射性，不适合儿童反复检查，而MRI檢查耗时长儿童易哭闹不配合，相比之下超声更适合重症患儿脑出血的检查。超声与CT均可有效诊断和检出脑出血，且二者的检出率和诊断准确率无明显统计学意义［3］。研究［4］发现颅脑超声检查和MRI均可有效显示患儿颅内出血的影像学特点，均有较高的诊断价值。三维超声可定量评价患儿的颅内出血［5］，ICU医师使用床旁超声对重症患儿脑出血情况进行检查，值得在临床工作中推广。目前广泛用于成人颅脑病灶检查的超声弹性成像技术未来也有望用于患儿颅脑疾病的检查。

1.3 床旁超声在重症患儿颅内高压中的应用

超声还可用于重症患儿颅内高压的诊断。通过对视神经鞘直径（diameter of optic nerve sheath，ONSD）的测量可间接反映颅内的压力情况，目前已广泛用于成人颅内压升高的诊断和水肿情况的评估，其诊断颅内高压的ONSD临界范围在5.0～5.9 mm。但目前对于儿童颅内高压诊断的ONSD缺乏统一的标准，国内有研究［6］认为2～14岁儿童ONSD诊断颅内高压的临界值为5.58 mm。

2 床旁超声在重症儿童心血管疾病中的应用

目前床旁超声在儿童心脏疾病诊断方面的应用愈发广泛，尤其是外科微创手术方面。

2.1 床旁超声在儿童先心病和瓣膜疾病中的应用

儿童的先天性心脏病（先心病）发病率高，是常见的心血管系统疾病，运用多普勒超声可以较为直观准确地观察重症患儿心脏的病变，对于先心病的诊治有很高的价值。通过对350例患儿多普勒彩超与心血管造影结果的对比［7］，发现在房间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损、心内膜垫缺损、三尖瓣下畸形、法洛四联症的诊断率方面二者差异并无统计学意义，相较于CT，超声在患儿先心病诊断方面有更好的应用价值。对于心脏结构的观察同样适用于对重症患儿心脏瓣膜疾病的诊断，超声心动图已成为患儿心脏瓣膜疾病诊断的主要无创手段，研究［8］表明，经胸彩色多普勒超声心动图能够将心脏结构瓣膜功能及状态清晰且直观地显示出来，为后续重症患儿瓣膜疾病治疗和预后判断提供有力依据。

2.2 床旁超声在重症患儿心肌灌注评价方面的应用

心脏是重症患儿常受累的器官之一，超声造影可以实时监测心肌灌注的变化，同时准确发现脓毒血症时灌注异常的心肌，为扩容和心功能恢复治疗提供治疗意见。研究［9］发现，心肌超声造影技术和四维应变成像都能比较准确地反映左心室各节段心肌缺血程度及运动功能，如将二者联合应用能够提高诊断价值，指导重症患儿临床治疗方案的制订。但超声造影在重症患儿应用的安全性尚缺少研究。

2.3 床旁超声在重症患儿血管疾病及灌注方面的应用

下肢深静脉血栓形成是长期卧床患儿常见的周围血管疾病，常进展为肺栓塞，如不能及时发现并处理非常容易发生危险。运用床旁超声对心脏、下肢深静脉及肺部进行检查可评估患儿情况并指导溶栓治疗和放置下腔静脉滤网，能有效降低病死率和并发症发生率。对比金标准深静脉造影，多普勒彩超诊断准确性较高，在久卧儿童下肢深静脉血栓的诊断方面有较高价值［10］。

随着超声技术的开展和普及，床旁超声越来越广泛运用于各科室的有创操作中，以往有创操作依靠医师个人经验和手感，初学者成功率较低。如桡动脉穿刺［11］，在超声Needle模式（穿刺针增强显示技术）引导进行桡动脉穿刺置管，可提高穿刺成功率，缩短穿刺时间。感染性休克是常见的儿童重症疾病，多表现为全身多器官的血流灌注不足。血流动力学复苏是其重要的治疗部分，超声［12］作为指导液体复苏的关键工具在感染性休克的治疗中起到了非常重要的作用。研究［13］表明与目标导向治疗方法相比，超声在指导脓毒性休克患儿的补液治疗上，有更好的效果和预后。因此，床旁超声在患儿心血管系统疾病诊断方面有较高的临床应用价值，能够为医师临床决策提供有力的依据。

3 床旁超声在重症患儿呼吸系统疾病方面的应用

重症患儿呼吸困难病因繁多，以肺源性和心源性多见。及时有效地鉴别呼吸困难的病因对于重症患儿的治疗和康复很重要。肺部超声成像技术有助于患儿呼吸困难的快速诊断。12分区扫描法较为常用，结合床旁急性肺部超声方案可以对常见的呼吸困难病因进行鉴别。此外常用的还有国内简化呼吸困难超声诊断流程。肺炎是常见和多发的重症疾病，起病急、病情重、进展快。重症肺炎患儿病死率高，及时有效地诊断并早期给予干预和治疗十分必要。目前常用的金标准CT检查不易在重症患儿开展，超声是比较合适的检查方法。研究［14］表明，肺部超声成像检查法联合血清炎症指标对疑似重症肺炎患儿的诊断有较高特异性（94.4％）和敏感性（95.4％），二者联合对指导临床治疗重症肺炎患儿具有积极作用。重症患儿ARDS常继发于重症肺炎，由于患儿机体发育未成熟，呼吸系统调节能力弱，故病死率较高。床旁超声能诊断ARDS，还可实时精准监控患儿容量状态，指导补液和肺复张，能有效改善患儿的预后。研究表明［15-16］，依据下腔静脉塌陷指数和KerleyB线来指导液体复苏对比传统氧合指数、CVP、血压、尿量及心房利尿肽水平等指导补液，患儿的28天病死率和机械通气时间显著降低。使用床旁超声个体化设置PEEP，有助于机械通气ARDS患者较早地获得理想的肺复张效果。气胸是机械通气患儿的常见并发症，对病情发展不利，对预后有较大影响。研究［17］表明床旁超声与CT、胸片相比，耗时短。超声与肺部CT对气胸诊断一致性（Kappa=0.930）明显优于床旁胸片与胸部CT的诊断一致性（Kappa=0.444）。肺水肿是重症患儿常见的疾病，以往常用的评价指标为CT及X线，由于儿童对缺氧耐受能力差且对CT检查的配合较差。另外，离开病房外出检查风险大，往往会给临床一线工作带来极大挑战和压力，经常不能按需安排，因此并不适合患儿肺水肿的动态评估，且X线对于肺水肿的血管外肺水评价能力较差。超声评价血管外肺水尽管存在缺乏量化B线标准、不能明确肺水性质等缺点，但因其快捷高效且有较高敏感性和特异性的特点，有望成为治疗肺水肿的重要检查方法。通过对兔的研究［18］发现肺部超声B线征可反映肺水肿病理组织学严重程度，有较好的相关性，可以用于半定量评估肺水肿。此外超声对患儿的哮喘、暂时呼吸增快症、肺出血、肺不张也有診断价值。

4 床旁超声在重症患儿腹部检查中的应用

超声在重症患儿的腹部检查方面近年来也得到了广泛的应用。膈肌在呼吸运动中负责绝大部分的功能，其在重症患儿呼吸功能评价中的作用越来越受到重视。以往评价膈肌功能的检查方法有：胸片、MRI、肌电图等，但显然不适合使用呼吸机的重症患儿，难以在临床开展。超声评价有创机械通气患儿膈肌功能是可行的［19］，可以帮助决策儿童撤离机械通气的时机，减少并发症和撤机失败的可能性。以往认为，超声不适用于胃肠道的评价，但近年来超声开始越来越多地应用于重症患儿营养方面，包括对胃肠功能评价和肠内营养治疗的选择方面等。休克时胃肠道是较早受累及的器官，及时评价并做出干预能更好地恢复儿童胃肠道的功能，较高的复苏血压可减少急性胃肠道损伤的发生，超声可以监测患儿的肠系膜上动脉舒张末期流速、胃动力指数等多方面指标，有助于急性胃肠道损伤的诊断［20］，可以较早地评估患儿的肠系膜上动脉血流动力学参数［21］，有利于患儿治疗方案和补液措施的制订。肠内营养中，评估胃容量来决策肠内营养的方案，胃窦是最佳的测量部位［22］，胃窦超声能更好地指导肠内营养治疗方案制订和调整，能有效减少因胃潴留暂停肠内营养的时间，尽早地达到目标喂养需求和能量的供应［23］。尽管超声技术的优点众多，但也应正视超声存在的缺点和不足，包括易受气体和个体差异影响等，故而值得进一步研究。

5 床旁超声在重症患儿肾脏疾病诊断中的应用

超声能直观地识别肾解剖结构异常病变和血流动力学改变，适用于患儿病因的寻找，还能实时评估病情和治疗的效果，是一种重要诊治依据。

5.1 床旁超声在重症肾血流灌注评价方面的应用

对于肾脏本身的病变，超声能直接观察病变部位大小和严重程度，如目前常用的诊断肾积水的超声技术，主要是静脉肾盂造影和常规B超，可以较为准确地诊断肾积水并能初步判断肾积水的病因和梗阻部位，还能通过积水程度和肾皮质厚度大致推断肾功能，但不能准确判断肾皮质的具体病变程度，有时可借助弹性成像技术。急性肾损伤（AKI）是重症患儿的常见疾病，病因复杂难寻，治疗的预后较差，目前小儿AKI 的诊断常用RIFLE和KIDGO诊断标准，然而在临床诊治中危重患儿病情多变，直观快速的诊断措施也十分必要。研究［24-25］表明肾脏超声造影能有效地显示急性肾损伤患者肾脏血流灌注的变化，能同时评估患者的肾功能和肾病患者预后。肾脏超声造影还对慢性肾脏病有一定的预后评估价值。补液是重症患儿治疗的关键部分，补液的时机和量是治疗的难点，过量补液会导致容量负荷过重，补液不足会发生低灌注，两者均会加重患儿的肾损伤。以往评价重症患者容量状态的指标主要有心率、血压、平均动脉压、氧分压、动脉氧分压、二氧化碳分压、血清乳酸清除率等，因缺乏特异性，不能直观反映患儿肾损伤和灌注情况。床旁超声越来越多地用于重症患儿容量状态判断指导补液。肾阻力指数（RRI）可以用于指导AKI患者连续肾替代疗法的启动时机［26］，当RRI>0.74时尽早启动连续肾替代疗法可以更好地改善患者的预后。结合其他灌注指标能够更加准确可靠地评估AKI患者的容量状态［27］，可以指导连续肾替代疗法患者的容量管理。

5.2 床旁超声在危重患儿脓毒血症肾脏损伤中的应用

败血症为危及生命的器官功能障碍所致，是由于宿主对感染的反应失调［28］，在脓毒血症中，以往认为肾动脉阻力指数可以用于识别早期AKI患者，肾血流量数据可作为液体复苏前后重症脓毒症患者灌注的评价标准。RRI预测脓毒性休克诱导AKI发生的价值不高［29］。肾动脉阻力指数对脓毒血症所致的AKI有诊断价值，联合其他肾功能指标，才能更加准确地反映患儿的肾脏及全身灌注状态［30］。目前认为RRI对于非脓毒血症患者AKI预测和容量状态评估更有临床意义。

6 小结

超声在儿科危重症疾病诊治和常规的操作中有较高的应用价值和良好的应用前景，床旁超声技术已经成为目前ICU医师的必备技能。尽管在应用中还面临诸多困难和问题，例如其准确性与操作者对于超声的熟练程度及理解能力相关，同时对于一些数据的准确性和操作的可行性，仍然存在争议。但因其优点众多，在一定程度上能够达到对重症患儿的个体化诊治，能在会诊等各方面工作中发挥作用。随着超声技术的发展，将来超声的应用将趋向规范，一线医师亦能通过相应的考核来获得超声诊疗资质，床旁超声将能得到更为广泛的应用，成为儿科危重症疾病常规开展的诊疗项目。

参 考 文 献

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（收稿日期：2022-08-12 修回日期：2022-09-30）

（编辑：梁明佩）

基金项目：广西医疗卫生重点（培育）学科建设项目（桂卫科教发〔2019〕19号）；百色市科学研究与技术开发计划项目（百科20184711）；右江民族医学院博点学科建设项目（右医附院院字〔2018〕29号）

第一作者简介：刘鹏，男，医学学士，在读硕士研究生，研究方向：急危重症医学。E-mail：2464709121@qq.com

通信作者：陆亿。E-mail：117526929@qq.com

［本文引用格式］刘鹏，陆亿.床旁超声在儿科危重症中的临床应用进展［J］.右江医学，2023，51（7）：655-659.