睑板腺功能障碍的临床治疗现状

李 昆，薛 静

（空军第九八六医院眼科，陕西 西安 710000）

睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）是一种比较常见的眼科疾病，在老年人群体以及油性皮肤人群中发病率较高，可观察到眼睑充血，睑板开口伴有黄白色分泌物或脂栓阻塞睑板腺导管[1]，临床上常常表现为眼表炎症和损伤，甚至出现视功能下降[2]。睑板腺功能障碍是蒸发过强型干眼的主要原因。目前全球的干眼发病率为5.5%～33.7%，而我国的干眼发病率高达21%～30%[3]。随着社会老龄化、饮食结构的变化、电子产品、智能手机等视频终端在工作生活中的广泛使用，干眼发病率逐年上升。MGD 可严重影响患者的正常生活，甚至出现焦虑抑郁等负面情绪，其发病机制目前尚不明确，普遍认为各种炎性递质干扰腺体的正常分泌，改变睑脂成分导致腺导管阻塞、角化、腺泡细胞功能异常。目前，现有临床医疗技术与设备尚无彻底治愈MGD 的方式，而MGD 治疗方式从传统的药物、热敷、按摩、手术等到现在的恒温氧气超声雾化熏蒸、强脉冲光治疗、睑板腺热脉动治疗仪治疗等，各种新型仪器和设备为患者带来了希望，通过传统与现代相结合的综合治疗，可缓解与改善患者眼部的多种不适症状[4，5]，减轻患者的痛苦及对生活工作造成的影响。本文将其治疗进展及方法综述如下，旨在探讨更实用、合理、有效的诊治方案。

1 药物治疗

1.1 抗生素的应用

1.1.1 局部使用抗生素 临床上常见的有阿奇霉素、左氧氟沙星、妥布霉素等。阿奇霉素是大环内酯类抗生素，可抑制细菌蛋白合成，抑制促炎介质如细胞因子、趋化因子和基质金属蛋白酶产生，并促进抗炎介质巨噬细胞的产生。其特点是在发挥抗炎抗菌双重作用的同时，还有促进睑板腺上皮细胞的分化和脂质积累的作用。虽然有部分患者使用后有一过性局部刺激症状及视物模糊，但其具有良好的临床抗菌疗效，且穿透力强、半衰期长。陈澎等[6]研究显示，1%的阿奇霉素滴眼液在治疗MGD 患者时，用药次数和用药量较其他抗生素制剂明显减少，并表现出了良好的治疗效果，相关症状得到显著改善。目前在眼科应用较为广泛的还有左氧氟沙星滴眼液，是第3 代喹诺酮类抗生素，其抗菌谱广，有更强的抗菌活性和良好的组织穿透性，耐药性相对较低，在治疗MGD 及眼部炎症有着良好的治疗效果。妥布霉素是氨基糖甙类抗生素，在治疗MGD 时，常与地塞米松等药物联用，结合二者抗炎抗菌活性，可发挥更好的疗效。丁剑锋等[7]研究表明，在常规治疗的基础上给予妥布霉素地塞米松治疗MGD 疗效显著，可明显改善临床症状，且未增加不良反应。总之，局部使用抗生素各有其特点，在治疗MGD 时无特异性，可根据人群、病情及药敏实验选择，并且需联合物理治疗及其它药物才能发挥其最佳治疗效果。

1.1.2 全身使用抗生素 临床常见的有阿奇霉素、多西环素等。尤广智等[8]研究显示，口服阿奇霉素联合睑板腺按摩可用于治疗睑板腺功能障碍，能改善患者主观症状和体征，泪液分泌增加，泪膜破裂时间延长。虽然阿奇霉素具有组织选择性高、半衰期长、穿透力强、生物利用度高的特点，但是口服阿奇霉素有胃肠道反应的副作用[9]。多西环素是四环素衍生物,主要干扰敏感菌的蛋白质合成，削弱细菌脂肪酶的产生,达到抗菌效果。但是长期服用可能出现牙齿黄染、骨发育不良，肝脏损害、胃肠道紊乱等。需要在用药期间密切关注药物不良反应。针对重度MGD患者可口服抗生素治疗，轻中度MGD 患者可局部使用抗生素，减少药物副作用。较重的MGD 患者口服抗生素时可与抗生素滴眼液协同治疗，全身使用抗生素需合理用药，密切观察，及时调整，降低副作用及耐药性。

1.2 激素及非甾体类药物的应用 糖皮质激素具有多种生物活性，可抑制炎症因子和趋化因子产生，减少花生四烯酸的生成，减少细胞黏附分子表达和刺激淋巴细胞凋亡，发挥抗炎作用。在治疗MGD 患者时常局部使用妥布霉素地塞米松眼液、氟米龙滴眼液等，能够快速控制炎症反应。中度和重度MGD 患者局部使用糖皮质类激素能减轻睑板腺炎症、堵塞、结膜充血等症状，但是无法杀灭细菌。谭业双等[10]研究显示，皮质类固醇激素可以显著改善MGD 患者的症状和体征，抗炎效果显著。非甾体抗炎药对于环氧化酶生成有较好的抑制性作用，间接抑制前列腺素的生成和抑制组胺受体的激活，从而达到抗炎、减轻炎症症状。非甾体眼液常见有普拉洛芬、双氯芬酸钠、氟比洛芬等。马贵灿等[11]研究显示，非甾体抗炎滴眼液治疗MGD 患者可改善眼部症状、延长泪膜破裂时间。中重度患者，炎症反应重，睑缘充血明显，角膜上皮完整的患者可选择激素类药物，缩短炎症周期，使用期间检测眼压及角膜情况，稳定后可调整为非甾体抗炎药。而轻中度MGD 患者及眼表损伤或高眼压患者，可选择非甾体抗炎药，副作用少，比较安全。

1.3 辅助药物 常见的治疗MGD 型干眼症类药物有人工泪液及生长因子类药物。人工泪液种类较多，目前临床常见的如玻璃酸钠、聚乙二醇、聚乙烯醇及羧甲基纤维素钠、右旋糖酐等滴眼液。主要是用于缓解干眼所致眼干涩、疼痛、异物感等不适症状，可提高眼表的湿度及润滑度，提高泪膜稳定性。庄靖玲等[12]研究显示玻璃酸钠滴眼液联合睑板腺按摩治疗MGD 性干眼症的临床疗效显著，可改善泪膜破裂时间、泪液分泌量、泪河宽度、SchirmerⅠ及角膜结膜荧光素染色评分水平，且安全性较高。生长因子类药物，如贝复舒、易贝等滴眼液，其活性成分为细胞生长因子，是一种微量蛋白。它可促进细胞生长分化，分裂增生及促进角膜或其他组织的修复、再生、愈合。在治疗MGD 导致干眼症时可促进角膜上皮损伤的修复，而延长泪膜破裂时间，改善临床症状[13]。地夸磷索钠也是目前常用的药物，是P2Y2 受体激动剂，可促进黏蛋白、水液、脂质分泌，促进角膜上皮的修复，并减轻炎症反应，用于治疗干眼引起的眼表损伤[14]。刘子彬等[15]研究显示，3%地夸磷索钠滴眼液可增强泪膜稳定性、改善睑板腺腺体萎缩、促进睑脂的分泌，显著改善MGD 相关性干眼患者的临床症状。人工泪液可用于伴有泪液分泌不足的MGD 患者，而同时伴有角结膜上皮损伤及溃疡的患者可选择生长因子类药物，地夸磷索钠可用于同时伴有泪液分泌不足及角结膜上皮损伤的MGD 患者。上述几种药物均可滋润眼表，减轻临床症状，在治疗MGD 时可作为辅助用药，对于MGD 病变本身的治疗作用较弱，若长期使用可选择不含防腐剂的同类药物。

1.4 中医中药 中药治疗睑板腺功能障碍可分为内服和外用两种形式，内服是通过口服中药进行全身调理。睑板腺功能障碍属于中医学中白涩病、睑弦赤烂等病的范畴，多认为是风湿热邪长期搏结于睑缘，阻滞气机，导致气血运行不畅而导致的。目前多采用滋补肝肾、养阴益气、清热化湿、祛瘀散结的方法治疗。而外用通常以中草药熏蒸进行局部调理，利用药物蒸发热气，使药物直接作用眼表、睑缘、角膜、结膜组织，方法安全有效，患者容易接受。姚靖等[16]研究显示，其中草药熏蒸治疗MGD 临床疗效确切，而且经济、持久、无毒副作用。马明明等[17]联合针灸治疗研究显示：可以减轻MGD 引的炎症反应，促进睑脂的排出，改善泪腺的分泌，具有较好的临床疗效。中医中药博大精深，治疗时可结合患者全身症状进行辨证论治，根据不同症状制定用药方案，同时需患者积极配合，调整饮食及生活习惯，结合局部和整体并重的观点调理全身机能，在根本上改善睑板腺功能。同时也可和西医及物理治疗相结合，发挥中医中药的最大优势。

2 物理治疗

2.1 热敷 眼睑热敷一种常规的治疗方法，包括湿热毛巾热敷、热敷眼贴、恒温眼罩、熏蒸等方法。其原理是通过融化睑脂来改善睑板腺分泌，增加泪膜的稳定性,舒张血管，改善症状。睑脂是一种复杂的脂类混合物，其熔点范围在30 ℃～45 ℃。有研究[18]建议热敷温度应为40 ℃～45 ℃，时间为5～15 min，频次为每天1～2 次，具体治疗周期则依据病情轻重程度。目前最为经济有效的热敷方法是湿热毛巾捆绑法，患者容易接受。可在家自行操作，方法简单、方便、经济、易长期坚持，并可在热敷后手法按摩睑板腺，对于轻中度患者效果良好。不足之处：温度过高，容易出现皮肤烫伤。

2.2 恒温氧气超声雾化熏蒸 恒温氧气超声雾化装置是将雾化、热敷、氧疗、给药进行有机结合的一种治疗方法。原理是通过恒定温度的水汽熏蒸加速局部组织血液及淋巴液循环，同时将药物离子颗粒导入扩张的毛孔及皮肤，同时氧气可促进眼部新陈代谢、组织修复。侯小玉等[19]通过导入中药治疗合并蠕形螨感染的睑板腺功能障碍，结果显示，治疗后临床症状缓解，睑板腺分泌功能及分泌物性状改善。何文婷等[20]的研究中对照组给予热敷及玻璃酸钠眼液、典必殊眼膏点眼治疗，干预组在此基础上采取超声雾化联合睑板腺按摩，结果显示干预组在SchirmerⅠ、BUT、泪膜脂质层厚度、睑板腺评分、患者自觉症状方面明显优于对照组。孙莹莹等[21]研究结果显示，治疗组治疗后BUT、SIT 均高于对照组（P＜0.05），FLS 均低于对照组（P＜0.05）。说明超声雾化治疗MGD 相关性干眼症的疗效显著，可缓解患者干眼症状，促进泪膜恢复，改善眼部舒适度。临床可根据患者病情将不同的中药及西药加入雾化器进行治疗，方法较为灵活。此项治疗控制炎症效果较慢，异常脂质不能自行排出，需长期多次治疗，临床上常联合睑板腺按摩配合治疗，来保证治疗效果。

2.3 睑板腺按摩 睑板腺按摩是通过指法推拿、玻璃棒按压、睑板镊等方法机械挤压睑板腺，促进脂质从睑板腺管道向外排出，可促进正常脂质的分泌，减少异常脂质的堆积。此项方法在治疗MGD 的各种方法中运用较为广泛。黄丹菊等[22]研究显示，睑板腺按摩在治疗MGD 时不仅能改善眼睑板、眼表功能，还能提高泪膜稳定性。邓洁飞[23]研究中对照组采用玻璃酸钠滴眼液滴眼治疗，观察组在对照组的基础上增加睑板腺按摩治疗，结果显示两组患者治疗后的泪液分泌长度、泪膜破裂时间均大于治疗前，且观察组大于对照组（P＜0.05）；两组患者治疗后的睑板腺评分均低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。说明通过睑板腺按摩治疗，MGD 患者泪液分泌长度、泪膜破裂时间增加，可获得理想效果。睑板腺按摩是MGD 患者的基础治疗，运用较早也比较广泛，治疗时医生的手法、力度、技巧不同，治疗效果也不同。治疗时机械操作不当时会造成皮肤及结膜组织的创伤，所以操作时要减少器械刺激，缩短治疗时限，力度适中，减轻患者不适感。

2.4 强脉冲光治疗仪 强脉冲光治疗仪是近年来治疗睑板腺功能障碍的光热疗法，其原理是通过惰性气体灯，发射波长为400～1300 nm 的一种高强度、宽光谱、非连续性的光源，照射组织后产生光生物化学作用和光热解作用。治疗机制：减轻睑缘炎性反应，消除睑缘异常扩张的毛细血管；消除蠕形螨；液化睑酯分泌；光生物调解作用，促进腺体复苏，促进睑酯的排出。有研究[24]采用强脉冲光联用局部睑板腺按摩治疗方法治疗睑板腺功能障碍，结果显示观察组患者治疗总有效率高于对照组，治疗后炎症减轻，功能明显提高，睑板腺得到改善。张赛赛等[25]研究显示，试验组治疗后的OSDI 评分，脂质层分级，NIKBUT，MQS 及毛细血管分布评分的改善程度均优于对照组（P＜0.05）。说明脉冲光治疗能够有效的改善MGD 患者的睑板腺功能，提高泪膜的稳态并改善主观干眼症状。但是治疗时可能出现区域皮肤的灼烧、红肿刺痛现象，如果操作不当还可能出现眉毛、睫毛的部分缺失或虹膜的炎症。在治疗时规范操作及保护好眼睛非常重要。

2.5 Lipiflow 睑板腺热脉动治疗仪 Lipiflow 睑板腺热脉动治疗仪是近年来治疗睑板腺功能障碍的一种电动热脉冲设备，可对睑板腺同时进行加热和加压按摩。其工作原理是利用眼杯和眼睑加热器产生的脉冲压力及热量，作用于上下眼睑，机械按摩睑板腺排出液化的睑脂。主要特点是治疗时只对上下眼睑的睑板腺进行加热和加压，眼球不受热和压力的影响。眼睑局部有感染及活动性炎症及皮肤过敏患者不适合此项治疗。何建中等[26]研究中试验组进行单独一次LipiFlow 睑板腺热脉动系统治疗;对照组每日使用热敷治疗15 min，每天1 次，共2 周，结果显示两组受试者眼表疾病主观症状评分、睑板腺分泌物性状、Schirmer 试验的改变差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后第12 周，试验组与对照组OSDI、MGYSS、LLT、眼表染色评分、TBUT 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明一次治疗有效结果可以持续到12 周。傅昌博等[27]研究显示，LipiFlow 治疗组睑板腺开口数及MGYSS 评分均高于热敷治疗组（P＜0.05）。说明LipiFlow 能有效改善MGD 患者的不适症状及体征，其效果明显优于眼睑热敷治疗，且持续至少3 个月。传统治疗效果不佳MGD 患者可考虑此方法治疗，可同时配合强脉冲光治疗及药物治疗，可提高其疗效。

3 手术治疗

睑板腺管探通术，是医生在患者上下睑板腺口处，通过探针刺入，清除堵塞的睑酯及分泌物，探通睑板腺导管，达到睑板腺疏通的效果。其特点是可直接缓解睑板腺管的阻塞，而快速地缓解患者的症状和体征。国内也有学者使用各种改良后的探针及联合药物来进行治疗，取得了满意的效果[28-30]。手术治疗目前临床运用较少，此方法对术者的纤维操作要求较高，操作不当会损伤睑缘组织及睑板腺，常见的并发症是术中出血。所以在治疗MGD 患者时，尽量以无创治疗为首选。

4 总结

近年来，随着对睑板腺功能障碍研究的不断进展，治疗方法也从原来的单一化发展为多方式、个体化、中西医结合的多元化治疗，疗效也显著提高。因患者症状轻重不一，全身情况也各不相同，眼科医生要通过检查分析后，制定出合理的个性化治疗方案。同时加强宣教，指导患者合理饮食及生活注意事项，提高患者依从性。治疗是一个漫长且需要坚持的过程，要让患者充分认识到家庭护理的重要性，只有医院家庭相结合，才能达到满意的治疗效果。