CHA2DS2-VASc评分、血清肌酐对急性ST段抬高型心肌梗死介入术后发生院内不良事件的预测价值

毛雨，沈童童，费亮，王健，陈良余

安徽医科大学附属滁州医院心血管内科，安徽滁州 239000

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心血管内科常见危急重症，亦是全球范围内死亡和致残的主要原因之一。虽然包括经皮冠状动脉介入（PCI）在内的早期再灌注治疗得以广泛开展，但STEMI患者院内心血管事件（HAE）包括死亡、心力衰竭、心源性休克、心律失常、脑血管意外、慢血流、无复流等发生率仍较高［1］。现有预测HAE评分系统中，全球急性冠状动脉事件登记（GRACE）评分最为常用，但GRACE评分的实现需要较多临床及实验室数据，各指标权重不一，评价体系较为繁琐且难以记忆［2］。CHA2DS2-VASc评分［3］用来预测心房颤动患者血栓栓塞风险，其评价指标如年龄、高血压、糖尿病、卒中多为冠心病相关危险因素，且不需复杂的检查结果，容易记忆，操作简便。国内外部分研究提示其在急性心肌梗死患者中的HAE预测价值不劣于GRACE评分［4-7］，但CHA2DS2-VASc评分不包括肾功能、炎症指标等影响预后因素［8-9］。本研究旨在探索以CHA2DS2-VASc评分为基础的多种影响因素在STE‐MI行PCI患者院内HAE发生的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020年10月—2023年1月于安徽医科大学附属滁州医院心内科住院215例行直接PCI的STEMI患者的病案资料、胸痛中心数据库数据及电话随访数据等资料。STEMI的诊断标准参照2019版中国STEMI诊断和治疗指南［11］。排除标准：①既往诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病并服药或已行PCI治疗、外科手术者；②既往有各种原因导致的心功能不全者；③既往、术前及术中出现室性心律失常者；④既往、术前或术中存在缓慢性心律失常或室上性快速性心律失常者；⑤扩张性心肌病、肥厚性心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等其他器质性心脏病患者；⑥严重的慢性阻塞性肺疾病、结缔组织病、恶性肿瘤等非心血管疾病患者［10］；⑦严重肾功能不全者：既往明确肾脏病病史，或Scr>176.8 μoml/L；⑧各种原因导致数据无法获取者。HAE包括死亡或病情加重放弃治疗、转院、缓慢型心律失常、快速型心律失常、脑卒中术后需药物控制的心力衰竭、术后心源性休克、梗死相关动脉慢血流、无复流、急性支架内血栓形成。根据诊断标准及排除标准，共纳入符合条件STEMI患者189例，其中HAE 68例（HAE组），非HAE 121例（非HAE）组。患者或其家属签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 CHA2DS2-VASc评分、血清肌酐及术后院内不良事件相关因素 收集两组临床病史（高血压、糖尿病、吸烟）、一般情况、PCI情况及辅助检查指标。患者在术前均口服双联抗血小板药物（阿司匹林肠溶片 300 mg+氯吡格雷300 mg或阿司匹林肠溶片300mg+替格瑞洛180 mg），由两名冠状动脉介入资质医师再次回顾冠状动脉造影及冠状动脉介入治疗资料，判断罪犯血管、冠状动脉病变支数及术中慢血流、无复流、支架内血栓情况，确定症状至球囊扩张（OTB）时间。入院第一时间记录患者的年龄、性别、既往病史、体质量指数（BMI）、术前心率、初始收缩压，急诊行血常规、肾功能、快速肌钙蛋白Ⅰ、随机血糖检测，次日空腹行生化检测，分别记录肌钙蛋白Ⅰ、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、淋巴细胞、血小板、中性粒细胞及由此衍生的中性粒细胞淋巴细胞比值（NLR=中性粒细胞/淋巴细胞）及全身炎症指数 ［SII=（中性粒细胞 × 血小板/淋巴细胞）/1 000］、总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、Scr、白蛋白、随机血糖。按照年龄≥75岁积2分、年龄65~74岁积1分、女性积1分、心力衰竭积1分、高血压病史积1分、糖尿病病史积1分、卒中病史积2分、外周血管疾病及心肌梗死积1分，计算CHA2DS2-VASc评分，分值波动在1~9分。GRACE评分依据年龄、心率、收缩期血压、入院Killip心功能分级、Scr水平、入院时心跳骤停、心肌标志物升高、心电图 ST-T改变 8个变量进行评分，评分波动于46~262分。

1.3 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。计量资料符合正态分布以表示，比较采用t检验；不符合正态分布以中位数M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。以HAE是否发生为应变量，以差异性检验P<0.05的变量为自变量，行多因素Logistic回归分析探索HAE独立危险因素。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析多个危险因素联合预测的曲线下面积（AUC）。采用Medcalc 20.2软件行delong检验比较AUC。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般状况及PCI情况比较 两组在性别构成、BMI、高血压患病比例、糖尿病患病比例、吸烟比例、三支病变和（或）左主干病变比例间差异无统计学意义（P均>0.05）。与非HAE组相比，HAE组年龄大、收缩压低，OTB时间>240 min、前降支或左主干作为IRA、使用氯吡格雷为负荷药物比例高（P均<0.05）。见表1。

表1 两组一般状况及PCI情况比较

2.2 两组血液学指标、CHA2DS2-VASc评分及GRACE评分比较 两组TC、LDL-C、HDL-C、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞、随机血糖、白蛋白水平及NLR、SII差异无统计学意义（P均>0.05）。与非HAE组相比，HAE组TG偏低，Scr、超敏C反应蛋白及肌钙蛋白阳性比率更高（P均<0.05）。与非HAE组相比，HAE组CHA2DS2-VASc评分及GRACE评分均较高（P均<0.05），见表2。

表2 两组血液学指标及GRACE评分、CHADS-VASc评分比较

2.3 影响HAE发生的因素 以HAE是否发生为应变量，将CHADS2-VASc评分、超敏C反应蛋白、Scr、TG、OTB是否>240 min、氯吡格雷是否为抗栓负荷药物、肌钙蛋白是否阳性、心率为自变量纳入行Logistic回归分析，结果显示CHA2DS2-VASc评分（OR=1.882，95%CI：1.497~2.366，P<0.05）和Scr（OR=1.017，95%CI：1.005~1.030，P<0.05）为影响HAE发生的独立危险因素。见表3。

表3 影响HAE发生的多因素Logistic回归分析

2.4 CHA2DS2-VASc评分、GRACE评分、CHA2DS2-VASc评分联合Scr预测HAE发生的价值 绘制的ROC曲线显示，CHA2DS2-VASc评分、GRACE评分、CHA2DS2-VASc评分联合Scr预测HAE发生的AUC分别为0.769、0.852和0.803，CHA2DS2-VASc评分联合Scr预测HAE的AUC高于单纯CHA2DS2-VASc评分（P<0.05），CHA2DS2-VASc评分联合Scr预测HAE的AUC与单纯GRACE评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。CHA2DS2-VASc评分预测HAE发生的灵敏度63.2%，特异度81%（CHA2DS2-VASc评分以4分为界值），见图1。

图1 不同危险因素预测STEMI患者PCI术后HAE发生的ROC曲线

3 讨论

据2021中国心血管病健康与疾病报告，我国现有冠心病人数1 139万，其中STEMI为冠心病中最为严重的表现形式。STEMI不但具有较高的致残率、致死率，还给患者带来沉重的经济负担。虽然包括胸痛中心、急诊PCI、各类抗栓药物优化等一系列救治措施已逐渐普及，但自2012年来，STEMI死亡率不断提高，至2019年才略有降低，统计显示其中77.7%心血管事件发生于心肌梗死早期［12］。尽管急诊PCI可开通心外膜血管，但相当多的病例心肌灌注仍未得以真正恢复。不但微灌注损害可造成慢血流、无复流［13］，而且缺血再灌注后可能因细胞膜稳定性改变、线粒体氧化磷酸化解偶联、氧化应激、细胞凋亡程序启动、细胞内环境pH值改变、炎症反应和内皮细胞释放血管活性物质等因素导致再灌注损伤，出现心律失常、心衰等［14］。另外因对抗栓药物的敏感性高低及合并基础病不同，可能出现支架内血栓、各类出血事件［11］，以上均可能是STEMI患者预后不良的潜在原因。

一项纳入10年超28万例房颤合并急性冠脉综合征的研究显示，CHA2DS2-VASc评分可较好预测PCI患者院内死亡及围手术期并发症发生［15］。后续研究发现CHA2DS2-VASc评分同样适合预测非房颤STEMI患者院内及长期不良事件发生。本研究同样提示CHA2DS2-VASC评分是HAE发生的独立危险因素，可有效评估急性心肌梗死院内不良事件。

肾功能在STEMI患者预后中有重要作用。心肌梗死合并肾功能不全患者预后差，易增加心力衰竭、心源性休克及感染风险。肾功能不全患者出血/血栓风险较肾功能正常者显著增加，全因死亡、再发心肌梗死及靶病变学运重建等主要心血管不良事件发生率高，肾功能不全患者行PCI术容易出现造影剂肾病，进一步增加不良事件发生率［16］。GRACE评分中亦需要评估患者肌酐情况，然而CHADS2-VASc评分未包含肾功能情况。本研究中，多因素Logistic回归分析构建的预测模型提示CHA2DS2-VASc评分和Scr均为不良事件发生的独立危险因素，CHA2DS2-VASc评分联合Scr预测HAE发生效力与GRACE评分相当，提示CHADS2-VASc评分联合Scr在预测HAE具有较高价值。以上研究提示临床工作中初诊STEMI并行直接PCI患者中对于CHADS2-VASc评分高者应关注HAE发生，其中肾功能异常者需额外关注HAE发生风险。

炎症在STEMI发生、发展中起重要作用，炎症与细胞因子及血栓形成、心肌细胞破坏、粥样硬化斑块破裂有密切关系。研究表明，C反应蛋白、降钙素原、格拉斯哥炎症评分、NLR、PLR、降钙素原、白细胞介素-6、系统炎症指数与STEMI患者PCI术后预后有关［10，17］。本研究发现，两组高敏C反应蛋白存在统计学差异，但Logistic回归分析提示其并非HAE发生的不良因素。而其余炎症指标在两组间无统计学差异，可能与样本量较小有关。

综上所述，CHA2DS-VASc评分及其联合Scr可预测STEMI行PCI术患者HAE的发生，但因本研究是回顾性研究，且样本量较低，虽尝试构建HAE发生的初步临床预测模型，但未进一步行内部验证及外部验证证实。CHA2DS-VASc评分联合Scr在预测HAE发生的价值仍需大规模前瞻性研究证实。