点阵CO2激光治疗白癜风的临床应用进展

陈怀忠 李伟 谢俭

[摘要]白癜风是发生于皮肤黏膜部位的一种以色素脱失为特征的疾病，常用的治疗方法有药物、光疗、中医中药及外科疗法等，临床疗效不甚理想，个体差异较大。随着激光美容和微创技术的发展，点阵CO2激光技术已被应用于白癜风的治疗，为白癜风治疗提供了新手段，拓宽了思路。本文就点阵CO2激光治疗白癜风的应用进展综述如下。

[关键词]白癜风；点阵CO2激光；联合治疗；临床疗效；应用进展

[中图分类号]R758.4+1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）07-0188-03

Research Progress of Fractional Carbon Dioxide Laser in the Treatment of Vitiligo

CHEN Huaizhong，LI Wei，XIE Jian

（Institute of Dermatology，Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530003，Guangxi，China）

Abstract： Vitiligo is a disease characterized by depigmentation that occurs in the skin and mucous membrane.The common treatment methods include drug therapy， phototherapy，traditional Chinese medicine，surgical treatment，etc.The clinical effect is not ideal and the individual differences is large.With the development of laser beauty and minimally invasive technology，fractional carbon dioxide laser has been applied to the treatment of vitiligo，which provides a new method and broadens the thinking.This paper summarizes the research progress of fractional carbon dioxide laser in the treatment of vitiligo.

Key words： vitiligo; fractional carbon dioxide laser; combination therapy; clinical efficacy; progress

白癜风是发生于皮肤黏膜部位的一种以色素脱失为特征的疾病，其人群患病率为0.5%～2%，以年轻人居多[1]。好发在颜面等暴露部位，严重者可累及全身，影响容貌美观且给患者生活和社交带来不便，易引起心理疾病。目前，白癜风的发病机制仍不明，可能与自身免疫、遗传和环境因素以及代谢异常、氧化应激等有关[2]。常用的治疗方法有药物、光疗、中医中药及外科疗法等，临床上总的疗效不甚理想，个体差异较大。随着美容和微创技术的发展，近年来国内外对点阵CO2激光应用于白癜风的治疗有较多的研究报道。本文就点阵CO2激光应用于白癜风的治疗进行总结，供临床参考。

1  点阵CO2激光的作用原理

点阵CO2激光（波长10 600 nm）与传统CO2激光的主要区别在于以点阵的方式输出，其用于治疗白癜风的原理主要是能在作用部位产生局灶性光热作用和刺激效应。点阵激光利用发射分布规则的细小光束，透过皮肤表面形成三维结构的局部细孔状作用区，可达真皮浅层，产生炎症反应和刺激反应，而细孔状区间保留有的正常组织，能加快损伤部位的愈合修复，能促进黑素细胞在炎症因子的作用下向治疗区移动，光热作用还能提高酪氨酸酶的活性，诱导黑色素合成[3-4]。点阵CO2激光可以根据需要选择参数，为患者提供个性化的治疗方案。因此，点阵CO2激光技术具有创伤较小，恢复时间短和副作用小的特点，患者更容易接受。

2  点阵CO2激光治疗白癜风的临床应用

2.1 点阵CO2激光的单一应用：点阵CO2激光可单独应用于白癜风的治疗，但较少报道。Hu Y等[5]报道单独用于治疗白癜风（能量30～70 mJ/cm2，点阵覆盖率9%），每周1次，疗程4～8周，结果25例患者中，痊愈6例（24.0%），显效18例（72.0%），好转23例（92.0%）。检测发现患者治疗后外周血白介素-4、白介素-10、白介素-17和白介素-23等细胞因子的水平有明显降低。

2.2 点阵CO2激光的联合应用：白癜风为难治性皮肤病，为提高临床疗效和患者滿意度，点阵CO2激光一般不单独应用，常联合应用，主要有以下方案。

2.2.1 点阵CO2激光联合外用糖皮质激素：临床用激素治疗白癜风的历史较长，可能与其抑制细胞免疫反应、促进黑素细胞生成有关，患者使用方便，疗效肯定，但用药时间长，潜在激素的副作用。多项报道发现，点阵CO2激光联合外用糖皮质激素，可产生协同作用，缩短治疗时间，增强治疗效果，降低长期用药带来的不良反应。梅册芳等[6]选取60例稳定期白癜风患者，治疗组用点阵CO2激光（能量10 mJ，点阵覆盖率25%）联合丙酸氟替卡松乳膏，对照组用308 nm准分子光联合丙酸氟替卡松乳膏，治疗12周后，治疗组的有效率（85.75%）高于对照组（70.83%），未发生严重不良反应，可能与点阵激光能在皮肤形成物理通道，利于药物的渗入有关。张玲等[7]将240例稳定期白癜风患者随机分为A、B、C、D四组，各60例，A组（脉冲能量30 mJ，点阵覆盖率6.3%）和B组（脉冲能量100 mJ，点阵覆盖率1.2%）都在CO2点阵激光治疗后，外用曲安奈德注射液封包，而C组（脉冲能量100 mJ，点阵覆盖率1.2%）和D组（脉冲能量30 mJ，点阵覆盖率6.3%）仅用点阵CO2激光治疗，疗程6个月。结果A、B、C、D组总有效率分别为95.00%、76.67%、55.00%、80.00%，可见点阵激光可提高曲安奈德治疗白癜风的临床疗效，而且采用低能量高密度激光组疗效更佳，治疗中未发生严重不良反应。

2.2.2 点阵CO2激光联合钙调磷酸酶抑制剂：有研究认为白癜风患者存在异常的免疫应答，皮损处的黑素细胞与T淋巴细胞相互作用而凋亡[8]。临床用钙调神经磷酸酶抑制剂治疗白癜风的历史也较长，代表药物有他克莫司和吡美莫司，通过抑制T细胞活化和细胞因子的产生而发挥免疫调节作用。点阵CO2激光可增加药物的透皮吸收而提高疗效，联合应用可产生协同作用，且副作用较少。Chen W等[9]选取45例白癜风患者，治疗6个月后，发现点阵CO2激光（能量10 mJ/cm2，点阵覆盖率25%）和外用0.1%他克莫司乳膏治疗组在皮损愈合率和有效率指标上均明显优于对照组。许教雄[10]选取73例稳定期大于6个月的白癜风患者，治疗12周后，发现点阵CO2激光（能量25～50 mJ/cm2，点阵覆盖率25%）和外用0.1%他克莫司乳膏治療组的临床疗效明显优于窄谱中波紫外线和外用0.1%他克莫司对照组，不良反应小，随访3个月，已复色的白斑无复发。

2.2.3 点阵CO2激光联合多种外用药物：临床实践中学者们应用点阵CO2激光联合多种外用药物，通过不同的作用途径，提高疗效，常用于顽固性白癜风和稳定期白癜风患者的治疗。刘涛[11]选取56例顽固性白癜风患者，治疗组29例，对照组27例，每天外涂丙酸氟替卡松和卡泊三醇，治疗组还增加点阵CO2激光（能量10～25 mJ/cm2，点阵覆盖率15%）治疗，每3周1次，共4次。12周后，治疗组有效率为76.6%，高于对照组的42.9%，认为点阵激光与多种外用药物合用可提高治疗效果。钱雯[12]选取51例稳定期白癜风患者，治疗组25例，用点阵CO2激光（能量10 mJ/cm2，点阵覆盖率5%）治疗后即外涂得宝松液，再给予吡美莫司、他卡西醇和卤米松乳膏外涂；对照组26例，仅给予吡美莫司、他卡西醇和卤米松乳膏外涂。6个月后，治疗组的白斑临床有效率（80.00%）优于对照组（53.85%）；治疗组的色素积分（2.23±0.69）也高于对照组（1.64±0.48），未见严重不良反应。李姝文[13]选取70例稳定期大于6个月的白癜风患者，观察组35例给予点阵CO2激光（能量25～50 mJ/cm2，点阵覆盖率25%）联合外用氟替卡松和他克莫司软膏治疗，对照组35例仅给予外用氟替卡松和他克莫司软膏治疗，3个月后，观察组总有效率（97.14%）明显高于对照组（80.00%），可见点阵激光与多种外用药物合用可提高疗效。Cunha PR等［14］对4例肢端型白癜风患者行手部自身对照研究，实验组和对照组均给予外涂0.05%倍他米松和2%水杨酸治疗，实验组还给予点阵CO2激光治疗，结果实验组在白斑处都有不同程度的复色，而对照组几乎无复色。

2.2.4 点阵CO2激光联合中医中药：随着中医中药发展，通过中医辨证论治已在治疗白癜风上取得一定疗效，点阵CO2激光与中医中药联合治疗可发挥各自的优势，提高治疗效果。刘景卫等[15]观察点阵CO2激光与龙胆泻肝汤共同治疗白癜风的临床疗效，治疗组用点阵激光与龙胆泻肝汤，对照组用传统火针与龙胆泻肝汤，治疗3个疗程后，治疗组总有效率为83.3%，明显优于对照组的39.3%，无明显的不良反应，这也许与点阵激光比传统火针有更深更强的作用、分布也更均匀有关，能促进黑色素的生成。李晶晶[16]选取82例白癜风患者，研究点阵CO2激光与消白汤共同治疗的效果，观察临床疗效、白斑消退面积等指标，结果显示联合治疗更好，无明显的不良反应。

2.2.5 点阵CO2激光联合其他光疗：临床上，黑光（320～400 nm）、窄谱中波紫外线（311 nm，NB-UVB）、308 nm准分子光等光疗，是使用不同波长紫外光的物理特性应用于白癜风的治疗，虽取得一定疗效，但治疗时间较长。有研究表明用点阵CO2激光联合黑光治疗，可发挥协同作用，疗效更好，安全性高，可缩短治疗时间，给患者更多信心[17-18]。Shin J等［18］研究了点阵CO2激光（脉冲能量100 mJ，点密度150个/cm2）与NB-UVB共同治疗难治性非节段型白癜风的疗效，比较临床复色率和患者满意度指标，结果联合应用优于单用NB-UVB。毕红[19]选取120例难治性白癜风患者，研究点阵CO2激光（能量10～20 mJ/cm2，点阵覆盖率1.56%～2.89%）与NB-UVB联用的治疗效果，结果显示总有效率、皮损面积大小、平均复色面积、皮损修复时间和总体评分等五项指标，联合应用均优于NB-UVB单用。一项纳入13项临床试验的Meta分析显示：有1 014处皮损联用点阵CO2激光和308 nm准分子光，1 005处皮损单用308 nm准分子光，结论是联合治疗的效果好于单用308 nm准分子光，不良反应率无差别[2]。

3  综合疗法

随着学科发展和研究的深入，医学界对白癜风有了更多的认识，不少学者通过实践，提出了许多综合治疗方案。Vachiramon V等[20]用综合疗法对非节段型手部白癜风进行治疗，治疗组用点阵CO2激光（脉冲能量100 mJ，点密度150个/cm2）、NB-UVB和外用丙酸氯倍他索，对照组用NB-UVB和外用丙酸氯倍他索，结果治疗组有23.1%的患者复色率大于50%，而对照组只有3.9%，可见治疗组疗效更好。曹俊等[21]为系统评价点阵CO2激光辅助治疗肢端型白癜风的疗效和安全性，进行了一项Meta分析，共纳入6篇文献，结果显示点阵激光联合局部药物和（或）NB-UVB治疗肢端型白癜风的疗效优于单一和传统联合疗法（NB-UVB或梅花针联合局部用药）。吴玲艳[22]选取88例稳定期非节段型白癜风患者分两组，对照组采用点阵CO2激光（脉冲能量30～40 mJ）和外用他克莫司，实验组采用点阵CO2激光、外用他克莫司和口服复方甘草酸苷片治疗，疗程6个月，结果实验组的疗效优于对照组（P＜0.05）。Li L等[23]选取80例稳定期白癜风患者，对照组采用点阵CO2激光（脉冲能量20～40 mJ，点阵覆盖率10%～20%）和曲安奈德溶液湿敷，观察组在对照组的基础上加服复方甘草酸苷片，治疗6个月后，观察组有效率为75.00%，优于对照组的52.50%，而且发现两组的白介素-17水平有所下降，TGF-β的水平有所上升，推测其治疗机制可能与两者相关。

4  小结

近年来，点阵CO2激光已广泛用于医疗美容和微创治疗，其物理特性独特，其点阵输出的激光束能穿透皮肤表面到达真皮浅层，产生局灶性光化学反应和刺激效应，为白癜风的治疗拓宽了新的路径，提供了更多的选择。目前，国内外学者多选择联合治疗白癜风，以求提高疗效、缩短治疗时间，患者更易接受。尽管现有的临床报道表明能获得较好的治疗效果，而且不良反应较少，尤其是适用于稳定期1年以上的白癜风患者，以及难治性白癜风和特殊部位的白癜风患者，研究还表明，采用低能量高密度治疗的CO2激光组疗效更佳，其安全阈值和患者耐受性更好，但点阵CO2激光技术发展时间较短，各项临床研究样本量还不够大，仍缺乏大规模研究数据，在临床应用方面还需要更多的循证医学证据，从而优化治疗方案。

[参考文献]

[1]马萍，刘晓洁，张峻岭.白癜风治疗新进展[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2018，17（6）：567-570.

[2]王美玲，王保强，劉华绪.CO2点阵激光联合308 nm准分子激光治疗白癜风疗效和安全性meta分析[J].中国麻风皮肤病杂志，2021，37（1）：13-18.

[3]Laubach H J，Tannous Z，Anderson R R，et al.Skin responses to fractional photothermolysis[J].Lasers Surg Med，2006，38（2）：142-149.

[4]Bae Jm H S.Laser treatments for vitiligo[J].MedLaser，2016，2（5）：63-70.

[5]Hu Y，Qi X，Hu Y，et al.Effects of CO2 fractional laser therapy on peripheral blood cytokines in patients with vitiligo[J].Dermatol Ther，2019，32（4）：e12992.

[6]梅册芳，温景，张少茹，等.CO2点阵激光联合丙酸氟替卡松乳膏治疗稳定期白癜风的疗效观察[J].中国医疗美容，2019，9（4）：59-63.

[7]张玲，张绚辉，张杨梅，等.CO2点阵激光联合曲安奈德注射液封包治疗稳定期白癜风临床疗效评价[J].中国美容医学，2020，29（8）：62-65.

[8]王金奇，张琦，徐金华.T淋巴细胞在白癜风发病中的作用[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（49）：190.

[9]Chen W，Zhou Y，Huang F，et al.Preliminary study on the treatment of vitiligo with carbon dioxide fractional laser together with tacrolimus[J].Lasers Surg Med，2018，50（8）：829-836.

[10]许教雄，何仁亮，李凤春，等.CO2点阵激光联合他克莫司软膏治疗白癜风的疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志，2019，33（12）：1451-1455.

[11]刘涛，丁街生，李志武，等.超脉冲CO2点阵激光联合外用药治疗顽固性白癜风的疗效评价[J].中国麻风皮肤病杂志，2017，33（11）：657-659.

[12]钱雯，司晨琛，陈奕鹤，等.点阵CO2 激光联合外用药物治疗稳定期白癜风临床疗效及相关影响因素分析[J].中国美容医学，2021，30（3）：24-26.

[13]李姝文，张建峰.CO2点阵激光联合氟替卡松乳膏及他克莫司软膏治疗白癜风的疗效[J].皮肤病与性病，2021，43（4）：523-524.

[14]Cunha PＲ，Scabine Pessotti N，Bonati Mattos C，et al.New approach in the treatment of refractory vitiligo： CO2 laser combined with betamethasone and salicylic acid solution [J].Dermatol Ther，2017，30（1）：12410.

[15]刘景卫，戴永江，王鹏，等.点阵激光联合中药龙胆泻肝汤治疗白癜风临床研究[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2017，16（3）：209-210.

[16]李晶晶.点阵激光联合消白汤治疗白癜风的临床疗效观察[J].实用中西医结合临床，2021，21（2）：108-110.

[17]Ghasemloo S，Gauthier Y，Ghalamkarpour F.Evaluation of using fractional CO2 laser plus NB-UVB versus NB-UVB alone in inducing marginal repigmentation of vitiligo lesions[J].J Dermatol Treat，2019，30（7）：697-700.

[18]Shin J，Lee J S，Hann S K，et al. Combination treatment by 10 600 nm ablative fractional carbon dioxide laser and narrowband ultraviolet B in refractory nonsegmental vitiligo： a prospective， randomized half-body comparative study[J].Br J Dermatol，2012，166（3）：658 -661.

[19]毕红，刘静，罗莉.NB-UVB联合点阵激光治疗难治性白癜风临床疗效分析[J]. 中国美容医学，2020，29（10）：97-100.

[20]Vachiramon V，Chaiyabutr C，Rattanaumpawan P，et al.Effects of a preceding fractional carbon dioxide laser on the outcome of combined local narrowband ultraviolet B and topical steroids in patients with vitiligo in difficult-to-treat areas[J].Lasers Surg Med，2016，48（2）：197-202.

[21]曹俊，任铃，王云，等.CO2点阵激光辅助治疗肢端型白癜风临床疗效Meta分析[J].实用皮肤病学杂志，2021，14（5）：283-287.

[22]吴玲艳，潘延斌，邓桂艳，等.CO2点阵激光及他克莫司联合复方甘草酸苷片治疗稳定期非节段型白癜风的效果观察[J].广西医学，2021，43（7）：882-884.

[23]Li L，Ma Q，Li H.Effect of vitiligo treatment using compound glycyrrhizin combined with fractional carbon dioxide laser and topical triamcinolone acetonide on serum interleukin-17 and tissue growth factor-βlevels[J].J Int Med Res，2019，47（11）：5623-5631.

[收稿日期]2022-03-30

本文引用格式：陈怀忠，李伟，谢俭.点阵CO2激光治疗白癜风的临床应用进展[J].中国美容医学，2023，32（7）：188-190.