耳廓不完全撕脱伤即刻修复体会

周林 王瑞 舒茂国 郭媛

[摘要]目的：探讨耳廓不完全撕脱伤的即刻修复的临床疗效。方法：选取2016年2月-2021年5月笔者医院的27例耳廓不完全撕脱伤患者，根据耳廓撕脱伤情况选择合适的即刻修复方法，包括直接缝合、植皮或局部皮瓣。耳廓不完全撕脱伤患者共27例，男17例，女10例。年龄8～55岁，平均年龄31岁。受伤到手术清创的时间为1～12 h，平均时间为3.5 h，其中清创后直接缝合15例，全厚皮片移植修复6例，局部皮瓣转移修复6例。结果：所有直接缝合的耳廓外伤均一期愈合，2例植皮术后出现部分皮片坏死，经换药处理后创面愈合，1例一期关闭创面，术后半年后取肋软骨支架行颞肌筋膜瓣+植皮修复，其余皮瓣均成活良好。术后随访6～18个月，耳廓外形恢复良好，瘢痕隐蔽，无明显挛缩。结论：耳廓不完全撕脱伤需根据撕脱的部位、大小及形状，选择合适的修复方案，尽可能达到即刻修复，恢复正常的外形及功能，获得满意的美学修复效果。

[关键词]耳廓；撕脱伤；即刻修复；耳重建；外科手术

[中图分类号]R764.91    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）07-0040-04

Experience of Imediate Repair of Incomplete Ear Amputation

ZHOU Lin，WANG Rui，SHU Maoguo，GUO Yuan

（Department of Aesthetic Plastic and Craniofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective  To investigate the clinical effect of immediate repair of incomplete auricle avulsion. Methods  From February 2016 to May 2021， 27 patients with incomplete auricle avulsion injury in the authors hospital were selected， appropriate immediate repair methods according to the avulsion injury of the auricle， including direct suture， skin grafting or local flaps. There were 27 cases with incomplete auricle avulsion injury， including 17 males and 10 females. The age ranged from 8 to 55 years， with an average age of 31 years. The time from injury to surgical debridement was 1-12 hours， with an average of 3.5 hours， including 15 cases of direct suture after debridement， 6 cases of full-thickness skin graft repair， and 6 cases of local flap transfer repair. Results  All directly sutured auricle wounds healed in one stage. In 2 cases， partial skin necrosis occurred after skin grafting， and the wound healed after dressing change. In 1 case， the wound was closed in one stage. Half a year after surgery， the costal cartilage scaffold was taken to repair temporalis muscle fascia flap and skin grafting， and the remaining flaps survived well. After 6-18 months of follow-up， the shape of the auricle recovered well， the scar was hidden， and there was no obvious contracture. Conclusion  According to the location， size and shape of auricle avulsion， appropriate repair plan should be selected to achieve immediate repair， restore normal appearance and function， and obtain satisfactory aesthetic repair results.

Key words： auricle; amputation; immediate repair; auricle reconstruction; surgery operation

耳廓撕脫伤是一种常见的颌面部损伤，一旦出现缺损或畸形会严重影响患者的外观及心理，恢复耳廓的解剖结构和功能尤为重要。耳廓具有复杂的三维立体结构，脆弱的软骨表面被覆菲薄的皮肤筋膜组织。耳廓皮肤软组织缺损需根据其部位、大小、深度选择合适的修复方法，外科医生的目标是使耳朵的解剖结构恢复到原来的形状和功能[1]，如直接缝合、皮肤移植、复合组织移植、局部皮瓣、扩张皮瓣、游离皮瓣等。由于耳廓撕脱组织丢失或者保留了断耳组织，但因各种原因不愿意接受相对复杂的二次修复手术的患者，如老年人和危重症患者。这部分患者对外形的要求不是特别高，希望能尽快恢复的同时兼顾外形的改善[2]，简单即刻修复可满足这部分患者的需求。笔者医院2016年2月-2021年5月收治的耳廓不完全撕脱伤患者，术后耳廓外形恢复良好，供区损伤小，瘢痕均隐蔽。现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析笔者科室收治的耳廓不完全撕脱伤的患者共27例，男17例，女10例。年龄8～55岁，平均年龄31岁，受伤原因包括：交通事故9例，工伤6例，运动损伤6例，切割伤4例，咬伤2例。受伤到手术清创的时间为1～12 h，平均时间为3.5 h。右侧耳廓撕脱16例，左侧耳廓撕脱11例，耳廓上1/4～2/3撕脱15例，耳廓后1/3～1/2撕脱10例，耳垂撕脱2例。

1.2 手术方法

1.2.1 创面处理：患者取侧卧位，修剪伤口周围5 cm毛发，使用棉球填塞外耳道，选择局部麻醉或全麻，聚维酮碘消毒术区，用1%盐酸利多卡因行局部肿胀麻醉，以便于剥离，用3%过氧化氢及生理盐水反复冲洗创面，结扎活动性出血点，修剪不规则的创缘，去除污染物、异物、血凝块及失活的组织，尽可能保留有活性的组织。

1.2.2 修复方法：根据创面的位置、大小、形状及周围组织的情况，选择合理的修复方法，制定个性化的修复方案。缺损面积较小的创面，经两侧皮下适度减张后可直接拉拢缝合，缝合需分层进行，5-0 PDS线缝合软骨，6-0尼龙线缝合皮肤；创面表浅，暴露的软骨膜完整，如无法直接缝合，可行植皮或复合组织瓣修复；植皮或皮瓣回植术后需用棉球填塞外耳道、耳甲腔、耳舟及三角窝，皮瓣蒂部周围用松散纱布衬垫，避免蒂部受压，影响血运，必要时皮瓣下放置引流，常规给予单耳包扎。

1.3 术后处理：术后常规抗感染、抗血管痉挛、抗凝及消肿药物对症治疗。术区单耳包扎固定1周，保持术区干燥，避免挤压、碰撞伤耳，局部使用远红外灯治疗。密切观察局部血运，如发生血肿及时处理。术后1周拆线，拆线后行抗瘢痕药物治疗。

2  结果

本组所有患者中，清创后直接缝合15例，全厚皮片移植修复6例，局部皮瓣转移修复6例。所有直接缝合的耳廓外伤均一期愈合，2例植皮术后出现部分皮片坏死，经换药处理后创面愈合，1例一期关闭创面，术后半年取肋软骨支架行颞肌筋膜瓣+植皮修复，余皮瓣均成活良好。随访6～18个月，耳廓外形恢复良好，瘢痕隐蔽，无明显挛缩。

3  典型病例

3.1 病例1：某男，8岁。车祸伤致右耳不完全撕脱4 h。查体：一般情况良好。右耳廓上2/3缺损，形成蒂部位于耳垂上方的撕脱皮瓣，皮瓣远端发黑，耳周为碾挫伤创面，创面大小6 cm×6 cm，耳廓基部创面大小为2.5 cm×2 cm，深达骨膜，创面污染严重，可见大量黑色泥污。彻底清创后将耳廓撕脱皮瓣回植，覆盖创面，打包固定，凡士林纱布覆盖耳周创面，松散纱布衬垫后行单耳包扎。术后随访6个月，耳廓创面愈合良好，术后1年行二期修复术。见图1。

3.2 病例2：某男，28岁。主诉：左耳外伤出血2 h。查体：耳廓中上1/3撕脱，伤口上方为耳轮基部，向下达外耳道平面，创缘不整齐，渗血明显，彻底冲洗并止血，修整创缘后分层缝合。术后随访6个月，耳廓外形恢复良好，瘢痕不明显。见图2。

3.3 病例3：某女，47岁，左耳廓被金属挂伤2 h，耳廓肿胀、瘀紫，撕脱组织自耳垂前方经耳屏前，上方经耳轮脚与外耳道之间，向后延伸至耳甲腔，皮瓣蒂部位于外耳道口后下方，宽约5 mm，部分软骨碎裂脱出。彻底清创后将撕脱组织回植，凡士林纱布填塞三角窝、颅耳沟及耳甲，佩戴耳模6个月，术后随访18个月，耳廓外形恢复良好，瘢痕隐蔽，外耳道无狭窄。

4  讨论

耳廓具有重要的美学和功能特征，在功能上，它用来辅助听力、佩戴眼镜、助听器、口罩等；在美学上，耳廓位于头面部双侧突出部位，是头面部外伤常见的部位，是建立面部对称性的标志。常见的致伤原因有车祸伤、咬伤、切割伤、撕脱伤、烧烫伤等[3-4]。耳廓撕脱伤的修复方法有直接缝合、自体皮片移植、局部皮瓣、扩张皮瓣、游离皮瓣等，由于耳廓缺损的大小、形状和局部皮肤条件存在很大差异，因此没有标准的手术方法[5]。

耳廓的血供主要来自颞浅动脉和耳动脉，两者均来源于颈外动脉，其中以耳后动脉为主。颞浅动脉分上、中、下三支，支配耳轮上部、耳屏、耳垂；耳后动脉发出3～7支，营养耳内侧，部分分支穿软骨支配耳甲腔、耳甲艇、耳轮、对耳屏。少数耳后动脉缺如，枕后动脉的分支为部分耳廓提供血运，耳后动脉和颞浅动脉之间存在广泛的交通支，为耳廓重建中的皮瓣涉及提供解剖基础。耳廓由耳后静脉和颞浅静脉、下颌后静脉，通过颈外静脉回流[6]。

不完全耳廓撕脱伤是指有狭窄皮肤蒂的耳廓撕脱伤。理论上显微外科手术是修复的最佳方式，但仅适用于边缘规则，无或少污染、挤压，有适合的血管，耳前方软骨完好的耳廓撕脱伤。撕脱皮瓣远端出血，污染、挤压不严重，无或少血管回缩时可通过再接进行修复。目前，最常见的再接技术包括直接再接、复合组织移植、微血管再植、口袋技术和局部皮瓣重建。近完全耳撕脱伤，通常血液灌流差，需参照完全耳撕脱伤处理。如果离断的耳廓组织不可用，可暂时通过植皮或局部皮瓣转移关闭创面，必要时进行二期重建[7]。多数情况下，离断的耳廓组织挫伤明显，没有合适的血管可用，需根据缺损的大小、解剖位置进行修复，最终的修复效果取决于对患者伤情的准确评估和医生对各种耳廓重建技术的深刻理解。

耳廓缺损可分为皮肤覆盖的缺损（有或无完整软骨膜）和全层缺损。软骨膜完整的缺损区域，可通过全层或断层皮片移植修复；缺损区无完整软骨膜，可通过在软骨表面打孔后植皮修复[8]。耳廓全层缺损的根据解剖可分为上1/3、中1/3和下1/3。上1/3：①小于1.5 cm缺损，直接行全层楔形切除；②介于1.5～2 cm缺损，可做平行于对耳轮反折的新月形或星形切除；如果缺损仅累及耳轮缘，可行耳轮皮肤软骨推进皮瓣修复；如果缺损超过耳轮缘，可取对侧耳皮肤软骨复合组织瓣修复；③大于2 cm仅累及耳轮缘的缺损可行耳前或耳后双蒂管状皮瓣分期进行修复；④大于2.5 cm的大部分缺損可通过带蒂皮瓣或轴型皮瓣修复，带蒂皮瓣可选用Davis皮瓣、耳甲轴型半岛皮瓣、耳甲软骨皮瓣与耳后皮瓣结合皮瓣修复；超过上1/3甚至累及中1/3的缺损，可通过结合肋软骨支架和颞顶筋膜瓣进行修复，颞顶筋膜瓣表面皮片移植覆盖缺损[9-10]。中1/3：小的全层缺损可做楔形或星形切除后分层缝合；单纯累及耳轮缘较大的缺损可行耳后管状皮瓣或耳轮软骨皮肤推进瓣分期修复[11]；耳后推进皮瓣，必要时可同期或二期植入自体软骨，软骨可取自对侧耳软骨、肋软骨[12]。Liu X等使用旋转门皮瓣修复耳甲部位的缺损取得满意的效果[13]。Sorkin A报道了使用下方蒂耳前皮瓣修复耳廓前方的缺损，可一期修复耳甲、对耳轮、耳舟[14]。下1/3：①撕裂伤者可将部分撕裂转化为完全撕裂，可通过Z形、V形、L形成形术进行修复；②后天缺损者小的缺损通过星形或双反向垂直缝合；中等缺损通过动员对耳屏与耳轮下缘之间组织形成以后上基底推进皮瓣；大的缺损通过对耳屏与耳轮缘之间做楔形切除，形成前后两个推进皮瓣，逐步切除多余组织；③耳垂缺失者可选择双叶皮瓣、前方蒂乳突区皮瓣修复；如果累及耳廓软骨或防止术后发生挛缩，可移植自体软骨，软骨可取自对侧耳廓、鼻中隔软骨或肋软骨[15]。对于涉及多个美学亚单位的耳廓缺损，如果患者能接受多次手术修复，倾向于自体组织修复，可取肋软骨支架行全耳再造。如果患者不能接受多阶段手术修复或缺损太大无法通过自体组织修复，可采用义耳修复[16]。缺损大有血管吻合条件，可通过显微血管吻合技术再植。如果无血管吻合条件，可一期缝合暂时关闭伤口，二期手术行全耳再造。手术的关键点：①创面彻底清创，去除污染物、异物、血凝块、坏死组织等；②操作轻柔，尽可能保留正常组织，包括撕脱皮瓣远端、残存的软骨支架结构[17]；③手术过程要特别注意皮下血管丛的完整性[18]；④创面需彻底止血，慎用电刀，避免血运障碍；⑤软骨组织需良好对位，避免贯穿缝合；⑥皮肤软组织在无张力条件下全层缝合，避免影响血运，缝针尽可能在真皮潜行较远的距离，可以抓持更多质地坚韧的真皮组织，实现了创缘充分减张，从而抑制瘢痕[19-20]；⑦包扎前需用松散纱布衬垫，避免血管蒂扭转、压迫；⑧用凡士林油纱布沿着所有的凸和凹来“填塞”耳廓的前表面，以保持整个手术部位更均匀的压力，帮助吸收任何浆液性分泌物[21]；⑨术者需熟悉耳廓的解剖结构，具备一定的审美观和修复重建技术，修复后再造耳廓外形是否良好，有无臃肿，解剖结构是否清晰，与残耳组织对合是否良好、有无色差、耳轮缘是否连续流畅，同健侧相比，大小、位置、耳颅角及形态是否基本接近，有无并发症及继发损伤；⑩精细的耳廓外形恢复为进一步手术修复提供良好的条件，降低二次手术的难度。

耳廓不完全撕脱伤即刻修复术前需综合评估，根据创面的具体情况和患者要求，选择合理的手术方式，制定个性化的修复方案，尽可能恢复耳廓原来的解剖外形及功能，获得理想的美学修复效果。

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[收稿日期]2022-01-10

本文引用格式：周林，王瑞，舒茂国，等.耳廓不完全撕脱伤即刻修复体会[J].中国美容医学，2023，32（7）：40-43.