团体辩证行为疗法：帮青少年应对非自杀性自伤行为

非自杀性自伤行为是一种值得精神科临床高度重视的精神问题，对青少年身体造成严重伤害。学习成绩不佳、自尊心受伤、童年期经历虐待等都可能导致青少年非自杀性自伤行为，非自杀性自伤行为最后很有可能会发展成自杀，所以非自杀性自伤行为目前已成为严重威胁青少年身心健康的社会公共卫生问题之一。辩证行为疗法是一种基于情绪失调的多成分的认知行为疗法，以减少青少年非自杀性自伤行为和自杀企图为目标，主要应用于具有非自杀性自伤行为、自杀企图等暴力倾向的患者。

什么是非自杀性自伤？

非自杀性自伤指的是在没有自杀企图的前提下，采用各种方法故意地、直接伤害自己身体组织的行为，这种行为通常为社会大众所不容。换句话说，就是不是以自杀为目的的去伤害自己的身体，一般常见的自伤方式有刀割、用力抓皮肤、击打自己等。

美国的《精神疾病诊断与统计手册－第五版》中将非自杀性自伤行为以独立症状列为“需要深入研究”的一项病症，需要我们更多的人去关注。非自杀性自伤行为常首发于青少年早期或中期，青少年是非自杀性自伤行为的高发人群，并且发生率在整个青少年阶段呈逐渐上升趋势。非自杀性自伤行为作为一种严重的公共健康问题，并且属于严重的精神卫生问题，严重影响青少年心理健康，已经在全球范围内引起广泛的关注。

很多人可能会好奇，非自杀性自伤行为是不是并不会演变成自杀？答案当然是否定的。有学者在对2667名儿童和青少年进行非自杀性自伤行为转变为自杀想法和行为（包括企图）的可能性调查研究后发现，非自杀性自伤行为自杀未遂的发生率为32.3％，无非自杀性自伤行为自杀未遂的发生率为8.9％。随着非自杀性自伤行为发生率的增加，青少年发生自杀的风险概率增高。

根据我们调查研究发现，海南省初中生非自杀性自伤行为的年检出率为28.9%，女生发生人数多于男生；学生最常用的自伤方式为划伤/擦伤，其次为切割，最常伤害的部位是手部；有60.1%的自伤者其自伤意念是来源于自己的内心。

为什么会产生非自杀性自伤行为？

非自杀性自伤行为并不是由一种因素所能导致的，而是由于个性、情绪调节障碍、 早期创伤经历、家庭教养方式、不良生活事件、同伴关系及学校环境等后天原因和与遗传有关的神经生物学因素综合作用的结果。相关研究认为非自杀性自伤行为可以通过制造身体上的疼痛而转移个体倾注于内部情绪状态的注意力，从而缓解内心的痛苦。有研究证据表明，个体在发生非自杀性自伤行为前后经历了消极情绪的缓解，因此，非自杀性自伤行为对于经历情绪困扰的个体可作为一种暂时的、非适应性的情绪调节策略。早期一项基于非自杀性自伤行为功能的大量实证研究的回顾性分析指出，大多数非自杀性自伤行为参与者将减轻强烈负面情绪的目的描述为实施该行为的首要因素。欧美国家一项多中心的大型前瞻性研究指出，过去 6 个月的生活事件数量可显著正向预测未来一年非自杀性自伤行为的首次发作。

由于非自杀性自伤行为会造成严重的负面后果，对自身造成身体伤害，严重者可能最后会演变为自杀，酿成更大的后果，因此针对青少年非自杀性自伤行为，有效的治疗方法很有必要。目前国外有关非自杀性自伤行为的治疗，主要以心理治疗为主，特别是在传统认知行为疗法基础上发展而来的辩证行为疗法， 具有最多并且是最有效的证据支持，对于非自杀性自伤行为的治疗是具有明确效果的。

什么是辩证行为疗法？

辩证行为疗法（DBT）是由美国华盛顿大学的心理学家玛莎·莱恩汉教授在20世纪70年代提出的一项心理治疗。

它由传统的认知行为疗法发展而来，并结合了东方禅宗的辩证思想，强调在“改变”和“接受”之间寻找平衡。DBT是一种应用广泛的认知行为疗法，原本是由针对边缘性人格障碍的治疗发展而来的。

DBT重视调节情绪（包括控制不足和控制过度）和行为困难性。许多心理问题都源于冲动控制、人际关系和自我形象的不穩定模式，这些都与情绪失调有关。

DBT治疗核心是帮助患者提高对消极感受的耐受力，学会自我接纳，并增强应对能力，防止情绪出现失控，减少异常行为和冲动性行为的发生，增强社会交往能力，这对处于敏感期的青少年来说是比较合理的干预方式。

团体辩证行为疗法对青少年非自杀性自伤行为是如何起作用的？

DBT团体技能训练的参加人数通常为2～8人，每次约1.5～2小时。治疗过程中要求每位参加者遵守规则，尊重他人，不能对他人造成威胁，不能干扰治疗进程。整个过程中，治疗师需要关注患者的各种情绪及行为，预防自伤自杀等危机的发生。

团体DBT中的核心要素包括：

1正念

是一种有意识地把心思聚焦在此刻的行为，帮助患者将自身的注意力集中于当下，集中于自身的感官体验和情绪、思维变化，关注此时此刻此地，增加对自身体验的认识和接受度，不带评判地感受且不去固着于留住任何一个时刻。具体技巧包括：集中注意力1分钟、内外体验、思想解脱、正念呼吸、慧心冥想、解除评判等。例如注意你的呼吸，注意吸气和呼气的感觉，呼吸时注意腹部的起伏。

对于青少年来说，由于不成熟的认知模式而导致了很多不恰当的生活方式，导致生理和心理产生不良反应。正念可以让青少年慢慢地改进自己的生活方式，摒弃一些不利于青少年健康成长的行为，例如吸烟、喝酒等不良行为。

2痛苦耐受

帮助练习者在面临痛苦的事情时，首先学会耐受，通过“智慧心”冷静地处理当下的困难，采取适宜的行动，进而逐渐建立良好的心理弹性，具体技巧包括：全盘接受、安全地方形象化、放松及自我抚慰、暗示控制放松、转移思想及注意力等。

在青少年的情緒达到极端的时候，通过应用一些技能来忍耐痛苦，而不是做出例如自残、暴食、酗酒等不恰当行为来释放压力。这些无效的行为只会放大痛苦，而不会解决问题。通过训练能够减少青少年的无效行为，当他们遇到难以忍受的痛苦时，可以使用学到的实用技能来处理痛苦，这样就减少了青少年极端行为的产生。

3情绪调节

帮助练习者主动观察体验并清晰描述自身的每一种情绪，提高调整情绪的能力。具体技巧包括：认清你的情绪、减轻压迫性情绪对身体的伤害、跨越负面情绪的障碍、增强你的正面情绪、情绪宣泄、逆情绪而为、减少认知弱点等。

在青少年的情绪没有达到极端的时候，可以通过一些技能来减弱、改变、管理情绪，减少情绪化行为。这样可以让青少年的感受不至于达到痛苦的境地，也是对青少年的一种保护。

4人际效能

帮助练习者建立新的关系、强化先有关系及处理冲突的情境，传授有效方式帮助练习者有技巧地从别人那里得到想要的及需要的，积极与他人协商解决问题，获得自身需求的满足，并逐渐提高人际交往的自信。具体技巧包括：全心关注、确定个人风格、认识人际价值观、了解你想要什么、调节强硬度等等，还可运用“DEAR MAN”技巧（描述事实-Describe，表达想法和感受-Express，明确提出要求-Assert，鼓励对方-Reinforce，留心觉察-Mindfulness，展现自信-Appear Confident，协商-Negotiate）面对困难的人际互动，通过“GIVE”技巧（温和有礼-Gentle，用心倾听-Interested，认可他人-Validate，举止轻松-Easy manner）和“FAST”技巧（频率-Frequency，准确-Accurate，具体-Specific，时效-Timely）提高自我尊重效能和人际效能。

帮助青少年有效地分析不同人际关系中自己的优先目标，并选择相对应的技能去实现这些目标，包括但不限于如何更有效地、更强大有力地表达自己，还有包括如何建立、维持、结束人际关系等。

通过教授和指导患者进行团体技能训练，帮助其学会观察和体验自身情绪和感受，并接纳生活中不可避免的痛苦以及掌握必要的人际交往技能，从而进一步有效处理患者的消极情绪与适应不良行为，过一种值得且充满希望的人生。

青少年非自杀性自伤行为使用DBT的总体目标，是通过指导训练使他们更好地控制自己的一些有问题的行为，以达到减少威胁生命、减少干扰治疗和降低生活质量行为的目标，通过治疗来改善情绪；此外，还能帮助青少年在人际关系交往中取得更大的进步，有助于他们建立一种健康的人际关系网，以及教他们学会如何将所学的技能正确地运用到日常生活中，以解决日常生活中的困难。

苏朝霞，海南医学院第一附属医院主任医师、教授，美国西密西根大学、美国哥伦比亚大学、纽约州精神卫生研究所访问学者，海南省高层次拔尖人才（2020年）。现任海南省医学会精神医学分会副主任委员，海南省医学会行为医学分会副主任委员，海南省心理咨询行业协会副理事长，海南省睡眠研究会常务委员/海南省心理卫生协会常务委员，中国心理卫生协会CBT专业委员会委员，中国医师协会精神科医师分会儿童青少年工作委员会委员，中华医学会精神医学分会抑郁障碍研究协作组专家委员，教育部精神医学专业教学指导委员会委员等职。近年来参加编写公开出版专著6部，教材8部。主编专著一部。获省科技成果四项，第一主研获得科技进步一等奖两项，二等奖一项，高等教育省级教学成果二等奖一项。