2022 ITAC 国际临床实践指南：癌症（包括合并新冠肺炎患者）相关静脉血栓栓塞症的治疗和预防解读

付荣凤（Fu Rongfeng），薛峰（Xue Feng）

中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所），实验血液学国家重点实验室，国家血液系统疾病临床医学研究中心，细胞生态海河实验室，天津市血液病基因治疗研究重点实验室，中国医学科学院血液病基因治疗重点实验室，天津 300020

癌症相关静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成、肺栓塞和中心静脉导管相关的VTE，是癌症患者进展后的第二大死因［1⁃2］。 癌症相关VTE 的风险从早期癌症患者的3%～5%到转移癌患者的30%不等［3］。 血栓形成和癌症国际倡议组（International Initiative on Thrombosis and Cancer，ITAC）是一个独立的学术专家工作组，旨在建立防治癌症相关VTE 的全球共识。 ITAC 于2013 年制定了首个基于循证医学的国际临床实践指南，为住院及门诊癌症相关VTE 患者的管理提出循证指导［4］。 2016 年更新版指南关于新型口服抗凝药在门诊肿瘤患者VTE 治疗中的应用提出了建议［5］。 2019 年更新版指南增加了VTE风险分层数据及门诊肿瘤患者的一级VTE 预防策略［6］。 自2019 年12 月以来，全球爆发的新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID⁃19）成为重大的全球性公共卫生事件。 新冠肺炎引起的血栓栓塞并发症是导致病情突然恶化和死亡的主要原因之一［7⁃8］。2022 年新版ITAC 指南于2022 年7 月发表于《柳叶刀⁃肿瘤学》［1］，该指南涵盖了治疗和预防癌症相关VTE 的新证据，其中也包括了合并新冠肺炎的癌症患者。 笔者将对2022 ITAC 指南的制定流程及治疗推荐做出解读，以期临床工作者更好地理解和遵循指南。

1 指南的制定过程

2022 ITAC 指南制定小组由来自不同专业的19名独立国际学术专家组成，使用PICO（population，intervention，comparator 和outcomes）模型来制定具体的临床问题并确定感兴趣的结果。 指南利用MEDLINE、Embase 数据库对1996 年1 月1 日至2022 年1 月2 日的文献进行检索，并检索Cochrane中心登记的临床对照试验，主要终点是VTE（包括新发或复发性VTE）、大出血和轻微出血、血小板减少和死亡的发生率，由87 名成员组成的独立的多学科咨询小组严格审查了该指南，该指南也得到了国际血栓和止血学会的认可。 采用GRADE 法进行证据等级分级及推荐强度分级。 2022 ITAC 指南还考虑到了经济因素，考虑因素包括：一种药物的价格在世界不同国家和地区有所不同；在制定强烈推荐建议时，患者的受益优先于卫生经济学；抗凝剂成本明显少于癌症治疗成本。

2 临床推荐

2022 ITAC 指南共包括5 类治疗和3 类预防，共39 条建议。

2．1 已确诊VTE 的治疗

2．1．1 已确诊VTE 的初始治疗（最初10 d 的抗凝治疗） 当肌酐清除率≥30 mL／min 时，推荐低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）用于癌症相关VTE 的初始治疗（1A 级）。 建议使用LMWH每日一次，除非由于患者本身特点（如出血风险或中度肾功能衰竭）或需要其他干预（如手术或改变方案）时需要每日两次使用。 当需要每日两次的方案时，只能使用依诺肝素（1 mg／kg，每日两次）。

当肌酐清除率≥30 mL／min 时，对于胃肠道或泌尿生殖道出血风险不高的患者，也可以使用利伐沙班或阿哌沙班（在前10 d 内）或依度沙班（在至少5 d 的肠外抗凝后开始）进行癌症相关VTE 的初始治疗（1A 级）。

普通肝素在以下情况也可用于癌症相关VTE患者的初始治疗：①患者有LMWH 禁忌证或直接口服抗凝剂禁忌证；②无法获得LMWH 或直接口服抗凝剂。 （2C 级）。

磺达肝癸钠也可用于癌症相关VTE 患者的初始治疗（2D 级）。

溶栓治疗只能在患者个体具体情况的基础上考虑，并需要特别注意禁忌证，尤其是出血风险，比如脑转移患者（指导）。 在使用溶栓药之前，建议有经验的专家提供意见，并且在具有专业医疗人员的中心进行。

在VTE 的初始治疗中，当有抗凝治疗禁忌证时，或者在最佳抗凝治疗下反复发生肺栓塞的情况下，则可以考虑使用下腔静脉滤器。 建议定期重新评估抗凝治疗禁忌证，安全时应恢复抗凝治疗（指导）。

解读：

相比于2019 ITAC 指南，新版指南对癌症相关VTE 的最初5 ～10 d 的治疗中，LMWH 的推荐级别从1B 级上升至1A 级。 此更新主要基于6 项比较LMWH 和直接口服抗凝剂的随机对照临床试验［9⁃14］，总共纳入了1840 例使用LMWH 的患者，进一步确认了LMWH 在癌症相关VTE 治疗和预防中的地位。

对于胃肠道或泌尿生殖道出血风险不高的患者，癌症相关VTE 的最初5～10 d 的治疗中，直接口服抗凝剂的推荐级别从1B 级上升至1A 级。 除了推荐级别变化，还更新了直接口服抗凝剂的种类，2019 ITAC 指南推荐利伐沙班或依度沙班，而2022 ITAC 指南增加了阿哌沙班。 此更新同样基于几项比较LMWH 和直接口服抗凝剂的随机对照临床试验［9⁃14］。 CARAVAGGIO 试验［9］比较了阿哌沙班和达肝素钠在伴有急性近端深静脉血栓形成或肺栓塞的癌症患者中的有效性和安全性，治疗周期为6 个月。 结果表明，阿哌沙班治疗癌症相关VTE 的疗效不劣于达肝素钠，并且未增加大出血的风险。SELECT⁃D试验结果［12］发现与达肝素钠组相比，利伐沙班组VTE 复发的比例降低，而临床相关的非大出血风险增加。 Raskob 等［11］发现与达肝素钠组相比，依度沙班组VTE 复发的比例降低，而大出血的风险增加。 ADAM 研究更关注直接口服抗凝药的大出血事件，与达肝素钠相比，阿哌沙班在降低VTE复发风险的同时，并未增加大出血事件的发生率［13］。 总之，直接口服抗凝剂预防VTE 复发不劣于甚至优于LMWH，但仍需关注出血事件。 推荐剂量：阿哌沙班最初7 d 的剂量为10 mg，每日两次；利伐沙班最初21 d的剂量为15 mg，每日两次；使用依度沙班前需要使用5 d 的肠外抗凝剂，通常使用LMWH，然后使用60 mg，每日一次的标准剂量。

相比于2019 ITAC 指南，2022 ITAC 指南中磺达肝癸钠、普通肝素、下腔静脉滤器和溶栓治疗的推荐无变化。 与2022 ITAC 指南不同的是，中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019 版）与2020 年中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤患者静脉血栓防治指南均指出，一旦确诊癌症相关VTE，在无溶栓禁忌证时，启动抗凝治疗同时使用溶栓药物，有助于减少长期并发症，尤其是大面积VTE 患者，考虑直接导管药物联合溶栓治疗，但需要注意出血风险［15⁃16］。

2．1．2 早期（最多至6 个月）和长期维持（超过6 个月）治疗 当肌酐清除率≥30 mL／min 时，治疗癌症相关VTE 患者LMWH 优于维生素K 拮抗剂（1A 级）。

在没有比较强的药物间相互作用或胃肠道吸收障碍的情况下，当肌酐清除率≥30 mL／min 时，建议癌症患者使用直接口服抗凝剂（依度沙班、利伐沙班或阿哌沙班）（1A 级）。 直接口服抗凝剂应慎用于胃肠道恶性肿瘤患者，尤其是上消化道恶性肿瘤患者，因为现有数据表明使用依度沙班和利伐沙班可能会增加胃肠道出血的风险。

对已确诊VTE 的癌症患者，LMWH 或直接口服抗凝剂应至少使用6 个月（1A 级）。

6 个月后，抗凝治疗（LMWH、直接口服抗凝剂或维生素K 拮抗剂）终止或继续使用应该基于对患者的个体化评估，评估指标包括获益风险比、耐受性、药物可及性、患者偏好和癌症活动性（指导）。

解读：

相比于2019 ITAC 指南，确诊癌症相关VTE 后的早期（最多至6 个月）和长期维持（超过6 个月）治疗推荐无更新，但加入了新的循证医学证据支持直接口服抗凝剂的地位。

虽然LMWH 在预防癌症患者VTE 复发方面有明确的疗效，但每日一次的长期皮下注射给患者的生活带来了负担。 自2019 ITAC 指南以来，已经有3 项 随 机 对 照 临 床 试 验［10，13⁃14］和11 项meta 分析［17⁃27］比较了直接口服抗凝剂和LMWH 治疗确诊VTE 癌症患者的疗效和安全性。 虽然各个试验的样本量、癌症类型、试验设计、主要疗效指标、治疗时长以及患者长期治疗依从性存在差异，但总体来讲得出了相对一致的结论，即不管有症状还是无症状的VTE 癌症患者，与LMWH 相比，3 ～6 个月的直接口服抗凝剂治疗在降低VTE 复发风险方面不劣于甚至优于LMWH，并且不增加大出血的风险。 需要注意的是，直接口服抗凝剂虽然不增加大出血风险，但是几乎所有的meta 分析（只有一项除外［24］）都表明直接口服抗凝剂显著增加了临床相关非大出血的风险（临床显性出血，如伤口血肿、瘀斑、消化道出血、咯血、血尿或鼻出血，不符合大出血标准，但与医疗干预、研究药物中断或停用、日常生活受损相关），而且胃肠道肿瘤患者的大出血风险高于LMWH［17］。

抗凝疗程方面，自2019 ITAC 指南发布以来，6项涉及LMWH 与直接口服抗凝剂的随机对照试验中［9⁃14］，有5 项抗凝疗程至少6 个月［9，11⁃14］，因此，不管使用LMWH 还是直接口服抗凝剂，目前仍维持至少6 个月的疗程。 针对抗凝疗程，中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019 版）也明确指出，肿瘤VET 患者应接受3 ～6 个月以上的抗凝治疗，而合并肺栓塞的患者应接受6 ～12 个月以上的治疗，对于患有活动性肿瘤或持续危险因素的患者，应考虑无限期抗凝［15］。

2．1．3 抗凝治疗下癌症患者VTE 复发的治疗 此部分新的指南未作更新，如果患者已经接受抗凝治疗，仍有VTE 复发，这种情况下可考虑：①将LMWH增加20%～25%或改用直接口服抗凝剂；②对于使用直接口服抗凝剂的，可改用LMWH；③对于使用维生素K 拮抗剂的，可改用LMWH 或直接口服抗凝剂（指导）。 因患者初始选择的抗凝治疗药物不同，VTE 复发后的治疗方案需遵循个体化原则，并且密切监测患者血栓症状的缓解情况评估治疗效果。

2．1．4 癌症患者导管相关VTE 的治疗 此部分新的指南未作更新。 对于有症状的导管相关VTE，在中心静脉导管位置良好的情况下，建议抗凝治疗至少3 个月；在这种情况下，建议使用LMWH 治疗，目前尚缺乏直接比较LMWH、直接口服抗凝剂和维生素K 拮抗剂治疗癌症患者导管相关VTE 的随机对照临床试验（指导）。 如果在进行抗凝治疗时中心静脉导管功能正常、位置良好且未感染，并且在密切监测中观察到血栓症状得到良好缓解的情况下，可以继续使用中心静脉导管（指导）。

2．2 癌症相关VTE 的预防

2．2．1 癌症患者手术治疗下的VTE 预防 预防癌症患者术后VTE，推荐LMWH 每日一次（肌酐清除率≥30 mL／min）或低剂量普通肝素每日3 次；药物预防应在术前2～12 h 开始，并持续至少7～10 d；是否存在某种LMWH 优于另一种LMWH 目前尚缺乏证据（1A 级）。

没有足够的证据支持磺达肝癸钠（2C 级）或直接口服抗凝剂（2B 级）能够替代LMWH 预防癌症患者术后VTE。

推荐使用最高预防剂量的LMWH 预防癌症患者术后VTE（1A 级）。

对于无高出血风险的癌症患者，建议腹腔或盆腔大手术（开腹或腹腔镜）后延长LMWH 的预防期（4 周），以降低术后VTE 的发生率（1A 级）。

除非有抗凝药物禁忌证，否则不建议使用机械方法作为单一治疗预防癌症患者的术后VTE（2A级）。

不建议将下腔静脉滤器用于常规预防（1A级）。

解读：

本部分主要更新内容包括：2019 ITAC 指南关于预防癌症患者术后VTE 中未涉及关于直接口服抗凝剂的推荐，2022 ITAC 指南明确指出目前没有足够的证据支持直接口服抗凝剂（2B 级）替代LMWH预防癌症患者术后VTE。 本指南与2019 ITAC 指南一致，除非有抗凝药物禁忌证，否则不建议使用机械方法作为单一治疗预防癌症患者的术后VTE，但将推荐级别由2B 级提高至2A 级。

药物预防癌症患者术后VTE 的疗效和安全性是非常明确的。 一项新的纳入了12 项研究（涉及患者14273 例）的meta 分析表明，与不使用药物预防相比，使用了药物预防术后VTE 的患者在接受大的妇科手术（包括妇科肿瘤手术）后VTE 的风险显著降低（OR＝0．59，95%CI0．39 ～0．89），并且不增加出血风险（OR＝1．26，95%CI0．98 ～1．62）［28］。 来自中国的一项回顾性研究也表明，在妇科肿瘤腹腔镜手术后应用LMWH 可以降低VTE 的风险［29］。 那么，是否可选择直接口服抗凝剂用于预防癌症患者术后VTE 呢？ 2020 年一项随机对照临床试验比较了阿哌沙班和依诺肝素在预防妇科肿瘤术后的血栓发生率、大出血发生率及患者的生活质量，结果表明二者无显著差异，相比于依诺肝素，因阿哌沙班服用便利因此治疗满意度较高［30］。 一项来自中国的随机对照研究比较了半量的LMWH、全剂量LMWH 及阿加曲班在预防妇科手术后VTE 的疗效和安全性，结果表明三组VTE 发生率无显著差异，但阿加曲班的肝损伤风险低于LMWH［31］。 除了以上两项研究，尚无其他证据支持直接口服抗凝剂在预防癌症术后VTE 的疗效及安全性。 虽然有5 项小规模的日本随机对照临床试验评估了机械方法在预防癌症患者术后VTE 中的疗效，但各个研究结果不一致［32⁃36］，因此，除非有抗凝药物禁忌证，仍不建议使用机械方法作为单一治疗预防癌症患者的术后VTE，并且将推荐级别由2B 级提高至2A 级。

治疗疗程方面，2019 ITAC 指南后增加了一项涉及18 个研究、7495 例接受腹盆腔大手术癌症患者的meta 分析，表明延长抗凝治疗的预防期至4 周可以显著降低术后VTE 的发生率（1．0%比2．0%；RR0．48，95%CI0．31 ～0．74），并且不增加临床相关非大出血的风险（4．0%比4．9%；RR1．00，95%CI0．66～1．50）［37］，因此2022 ITAC 指南仍沿用2019 ITAC 指南中关于接受开腹或腹腔镜手术的癌症患者延长抗凝治疗的预防期至4 周的1A 级推荐。

2．2．2 癌症患者化疗药物治疗下的VTE 预防 对接受化疗药物治疗的住院癌症患者以及行动不便的患者，使用LMWH 或磺达肝癸钠（肌酐清除率≥30 mL／min时）进行预防，或使用普通肝素进行预防（1B 级）。 在这种情况下，不推荐常规使用直接口服抗凝剂（指导）。

在接受全身性抗癌治疗且出血风险低的局部晚期或转移性胰腺癌门诊患者中，使用LMWH（1A级）或直接口服抗凝剂（利伐沙班或阿哌沙班；1B级）进行VTE 的一级药物预防。

对于接受全身性抗癌治疗的局部晚期或转移性肺癌患者，即使出血风险较低的患者，也不建议在临床试验之外使用LMWH 进行VTE 的一级药物预防（指导）。

对于接受全身性抗癌治疗、且风险评估模型确定VTE 风险为中高危（如Khorana 评分≥2）、无活动性出血或无大出血风险的门诊患者，建议使用直接口服抗凝剂（利伐沙班或阿哌沙班）进行一级预防（1B 级）。

在接受免疫调节药物联合类固醇或其他全身性抗癌治疗的多发性骨髓瘤患者中，建议进行VTE 的一级药物预防（1A 级）；在这种情况下，口服抗凝剂（低剂量或治疗剂量的维生素K 拮抗剂和预防剂量的阿哌沙班）、预防剂量的LMWH 或低剂量阿司匹林（每日100 mg）在预防VTE 方面显示出相似的效果（2B 级）。

解读：

相比于2019 ITAC 指南，此部分推荐对药物类型未作更新，但对推荐级别进行了修订。 在接受全身性抗癌治疗且出血风险低的局部晚期或转移性胰腺癌门诊患者中，使用LMWH 由1B 级升级到1A级。 在接受免疫调节药物联合类固醇或其他全身性抗癌治疗的多发性骨髓瘤患者中，因为有新的临床试验进一步证实口服抗凝剂（低剂量或治疗剂量的维生素K 拮抗剂和预防剂量的阿哌沙班）、预防剂量的LMWH 或低剂量阿司匹林（每日100 mg）在预防VTE 方面显示出相似的效果，因此，推荐级别由2C 级修订为2B 级。 对于多发性骨髓瘤患者，中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）推荐基于国际骨髓瘤工作组发布的风险评估模型来确定预防策略：无危险因素或仅1 项个体危险因素／骨髓瘤相关危险因素者，给予阿司匹林81～325 mg／d；≥2 种个体危险因素／骨髓瘤相关危险因素或采用骨髓瘤相关治疗者，给予LMWH（相当于依诺肝素40 mg／d），或足剂量华法林（目标INR：2 ～3）［15］。

对于住院接受化疗的癌症患者，自2019 ITAC指南以来没有新的临床试验证据，因此仍沿用2019 ITAC 指南的推荐。

对于接受全身性抗癌治疗的门诊患者，2022 ITAC 指南仍不推荐采用LMWH、维生素K 拮抗剂或直接口服抗凝剂对门诊癌症患者进行常规的一级预防。 自2019 ITAC 指南发布以来，有10 个meta分析［3，38⁃46］、1 个临床试验的亚组分析［47］和3 个观察性研究［48⁃50］比较了使用和不使用抗凝治疗预防门诊患者癌症相关VTE 的血栓风险，结果表明对于低出血风险的胰腺癌患者及VTE 风险评估模型确定为中高危（如Khorana 评分≥2）的患者，使用抗凝药物作为一级预防可将VTE 风险降低约42% ～55%，并且不增加大出血风险。 新的研究结果显示，在胰腺癌患者中，使用LMWH 和直接口服抗凝剂可以显著降低癌症相关VTE，减少VTE 相关的死亡率，未增加出血风险，并且LMWH 和直接口服抗凝剂的疗效相当［42，47，51⁃54］。 在多发性骨髓瘤患者中，一项meta 分析表明使用阿司匹林和LMWH 均降低了VTE 风险，LMWH 疗效更佳［55］，但其他多项研究表明LMWH 较维生素K 拮抗剂更能降低VTE 风险，但LMWH 与 阿 司 匹 林 无 显 著 差 异［3，39，43］。LMWH用于预防癌症相关VTE 显著降低了VTE 或症状性VTE 的风险，尤其在肺癌中疗效尤为突出（RR：0．59，95%CI0．42 ～0．81），但是有部分报道表明LMWH 增加了大出血的风险［50，53，57］，在肺癌患者中，使用LMWH 虽然降低了VTE 的风险，但未改善总生存［41］，并且与导致的出血风险相比，不能使患者受益［6］。 基于以上结果，2022 ITAC 指南仍仅对以上特定肿瘤类型及特定血栓风险的门诊癌症患者推荐常规一级预防，并针对不同的肿瘤类型给予了不同的治疗推荐。

2．2．3 导管相关VTE 的预防 不推荐使用抗凝剂常规预防导管相关VTE（1A 级）。

导管应插入右侧颈静脉内，中心导管远端应位于上腔静脉与右心房交界处（1B 级）。

在需要中心静脉导管的患者中，植入式静脉输液港优于经外周中心静脉置管（指导）。

解读：

2022 ITAC 指南对本部分未进行更新。 一项随机对照临床试验表明利伐沙班10 mg／d（5．8%）与无干预措施（9．4%）相比未能显著降低中心静脉导管相关VTE 的风险（HR：0．58，95%CI0．14 ～2．5），1 例使用利伐沙班的患者出现大出血［56］。 对乳腺癌患者22 项研究（4131 例受试者，5272 例对照）的一项meta 分析表明，臂部端口比胸部端口有更高的VTE风险（RR：2．23，95%CI1．04～4．79）［57］。 在一项随机对照试验中，经外周中心静脉置管发生VTE 和不良事件的风险比植入式静脉输液港更高（HR：10．2，95%CI2．3 ～44．6）［58］。 因此，2022 ITAC 指南对预防导管相关VTE 未进行药物推荐，而更强调中心导管的正确位置和置管方式。

2．3 特殊情况下VTE 的治疗

确诊脑肿瘤相关VTE 患者可以使用LMWH 或直接口服抗凝剂治疗（2A 级）。

建议癌症患者在神经外科手术治疗后，使用LMWH 或普通肝素预防VTE（1A 级）。

不建议对采用药物治疗而未接受神经外科手术治疗的脑肿瘤患者进行VTE 的一级药物预防（1B级）。

在严重肾功能衰竭（肌酐清除率＜30 mL／min）的情况下，建议使用普通肝素，然后早期使用维生素K拮抗剂（可从第1 天开始），或LMWH（监测抗Ⅹa 因子水平，及时调整抗凝剂量），以治疗VTE（指导）。

严重肾功能衰竭（肌酐清除率＜30 mL／min）患者可以使用外部加压装置，药物预防需要进行个体化治疗，普通肝素可在个案基础上使用（指导）。

对于已确诊VTE 的癌症合并血小板减少症患者，如果血小板计数大于50×109／L 并且没有出血症状，则可以使用全剂量抗凝剂；对于血小板计数＜50×109／L的患者，应根据个案情况谨慎地决定治疗和剂量（指导）。

对于癌症合并轻度血小板减少症患者，血小板计数＞80×109／L，可以进行药物预防VTE；如果血小板计数＜80×109／L，则只能根据个案情况考虑药物预防，并建议密切监测（指导）。

对于癌症合并妊娠患者，建议使用LMWH 治疗及预防VTE，避免使用维生素K 拮抗剂和直接口服抗凝剂（指导）。

对于癌症合并肥胖患者，在进行癌症手术时应考虑使用更高剂量的LMWH（指导）。

对于癌症患儿症状性导管相关VTE 的治疗，如果中心静脉导管处于适当位置建议抗凝治疗至少3个月；在这种情况下，未对普通肝素、LMWH、直接口服抗凝剂和维生素K 拮抗剂进行过直接比较（指导）。

在接受诱导化疗的急性淋巴细胞白血病患儿中，建议使用LMWH 预防VTE（2A 级）。

对于需要中心静脉导管的儿童，植入式静脉输液港优于经外周中心静脉置管（指导）。

解读：

本部分更新的内容包括对确诊脑肿瘤相关VTE 患者，使用LMWH 或直接口服抗凝剂治疗的推荐级别由2B 级调整至2A 级。 另外，2022 ITAC 指南增加了关于儿童癌症患者的相关推荐。 自2019 ITAC 指南发布以来，对于伴有血小板减少、肾功能衰竭、肥胖和妊娠的癌症患者，因缺乏新的随机对照临床试验数据，2022 ITAC 指南未作更新。

脑肿瘤患者抗凝治疗中最关键的问题是增加了颅内出血的风险［59⁃61］。 对于原发或转移性脑肿瘤患者，直接口服抗凝剂与LMWH 的VTE 复发率相当，但比较二者导致大出血和颅内的出血风险的研究结论不一致，且多为回顾性研究。 因此，2022 ITAC 指南仍推荐确诊脑肿瘤相关VTE 采用LMWH或直接口服抗凝剂治疗（2A 级）。 一项新的meta 分析表明，在恶性脑肿瘤患者中采用抗凝药物的一级预防显著增加了颅内出血风险［59］，因此，不建议对采用药物治疗而未接受神经外科手术治疗的脑肿瘤患者进行VTE 的一级药物预防（1B 级）。

对于儿童癌症患者，几项新的临床试验促进了2022 ITAC 指南的推荐更新。 在儿童急性淋巴细胞白血病的诱导治疗中，LMWH 较低剂量普通肝素或标准治疗可显著地降低VTE 的风险，并且不增加大出血风险［62⁃63］。 需要中心静脉导管的儿童，经外周中心静脉置管的导管相关VTE 风险显著高于植入式静脉输液港（HR：8．5，95%CI3．1 ～23．0），利伐沙班和标准治疗相比，并不能显著降低导管相关VTE风险［64⁃65］。 因此，2022 ITAC 指南推荐在接受诱导化疗的急性淋巴细胞白血病患儿中使用LMWH 预防VTE（2A 级），对预防导管相关VTE 也是更加强调置管类型。

2．4 合并新冠肺炎的癌症患者VTE 的治疗和预防

对已确诊VTE 的新冠肺炎癌症患者，抗凝治疗推荐同无新冠肺炎的癌症患者（指导）。

关于预防新冠肺炎癌症患者VTE 的建议与无新冠肺炎的癌症患者相似（指导）。

无论是住院患者、出院后患者还是门诊患者，都应像所有新冠肺炎患者一样评估VTE 的风险（指导）。

对于住院患者，推荐使用与非新冠肺炎患者相同的抗凝药物类型及剂量，具体可遵循当地医疗机构的医疗实践（指导）。

不建议对合并新冠肺炎的癌症患者进行出院后的VTE 预防；与所有癌症患者一样，对合并新冠肺炎的癌症患者应进行受益风险比的个体评估（指导）。

不建议对患有新冠肺炎的门诊癌症患者进行VTE 的常规一级预防（指导）。

解读：

2022 ITAC 指南新增了合并新冠肺炎的癌症患者的VTE 防治推荐。 现有的研究结果表明合并癌症的新冠肺炎患者和无癌症的新冠肺炎患者的VTE 发生率无显著差异，而且癌症特异性指标如癌症类型、化疗等并未增加新冠肺炎患者的VTE 风险，反而与癌症不相关的指标如肥胖、肾功能衰竭、新冠肺炎的严重性可能增加VTE 风险［66⁃69］。 另外，目前也缺乏各种抗凝治疗方案治疗和预防合并新冠肺炎的癌症患者VTE 的疗效和安全性的临床试验。因此，2022 ITAC 指南推荐不管是预防还是治疗VTE，新冠肺炎癌症患者均类似于无新冠肺炎的癌症患者。 但一项临床试验表明，在新冠肺炎的患者中，与无抗凝治疗（9%）相比，利伐沙班10 mg 每天一次治疗35 天（3%）复合疗效指标的发生率较低（RR：0．33，95%CI0．12～0．90）［70］。 因此，2022 ITAC指南强调对合并新冠肺炎的癌症患者应进行受益风险比的个体评估。

总之，癌症相关VTE 发病率和死亡率的增加仍然是临床治疗的重要问题。 2022 年更新的ITAC 指南将新的循证医学证据纳入了预防和治疗癌症相关VTE 的治疗推荐，对癌症相关VTE 的治疗和预防药物及推荐类别进行更新，并加入了儿童癌症患者及合并新冠肺炎癌症的患者的防治推荐，为癌症患者VTE 的诊治提供了更加全面、细致的指导。 一项大规模研究发现中国癌症相关VTE 的发生率为22．3%，并不低于国外［71］。 但是，中国目前仍存在医疗资源分布不均，因此在VTE 的预防上，需要根据实际情况制定有针对性的防治策略，制订更加符合我国不同地区资源可及性的临床指南。 2020 年CSCO 指南指出，低分子肝素是唯一在不同种类肿瘤患者中得到指南推荐的血栓预防药物，对直接口服抗凝药不可及的地区有一定的指导意义［16］。 还需要在中小城市继续加强对VTE 预防的认知及重视程度。 另外，目前中国VTE 的防治主要借鉴了国外的随机对照临床试验数据，中国人群中尚缺乏大规模的随机对照研究，下一步工作应考虑我国人群和疾病特点，开展高质量的临床试验，为中国人群肿瘤VTE 的防治提供中国特色的数据。

作者贡献声明付荣凤：撰写文章；薛峰：修改文章

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突