颈胸交界椎管沟通性肿瘤切除术后并发中枢神经系统感染患者的护理

吴泠逸,周 娜,徐亦虹,潘红英,居 敏,何雪花

浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016

椎管内外沟通肿瘤常通过椎间孔沟通椎管内外,呈“哑铃状”结构,以神经鞘瘤多见,约占椎管肿瘤的15%～38%[1]。位于颈胸交界处椎管内外沟通性神经鞘瘤比较少见,该肿瘤椎管外部分可以无限增长至胸膜腔内,引起严重的神经压迫以及呼吸困难症状[2-4]。由于肿瘤位置特殊,其手术难度大,易损伤大血管、神经而造成严重并发症,往往需要胸外科、脊柱骨科、血管外科等多科协作完成治疗。脑脊液漏是椎管内肿瘤手术的常见并发症,发生率为2%～20%[5]。脑脊液漏不但影响切口愈合,而且污染的脑脊液经瘘管逆流会增加感染的机会,并发中枢神经系统感染可导致患者严重的神经功能障碍,甚至死亡。浙江大学医学院附属邵逸夫医院于2022年1月收治1例颈胸交界椎管内外沟通性神经鞘瘤胸腔巨大占位合并肺不张患者,于一期多节段切除椎管内肿瘤术后1周并发脑脊液漏中枢神经系统感染,病情危重,经过积极的救治和护理,患者痊愈出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 基本资料

患者,女,53岁,剑突下阵发性绞痛20 d,每次疼痛数小时,偶有胸闷。颈椎增强MRI提示:左颈根部至胸腔巨大占位(最大横截面85 mm×79 mm)、右颈根部肿块,神经鞘瘤考虑。胸椎增强MRI提示:颈胸腰段椎管髓外膜内多发结节,左颈根部至胸腔、左侧竖脊肌占位。以“椎管内占位性病变、胸腔占位”于2022年1月6日收治神经外科病房。

1.2 治疗及转归

入院后患者剑突下仍阵发绞痛(疼痛数字分级评分3～4分)、左肩活动受限,予曲马多缓释片、氨酚双氢可待因片和氟比洛芬贴膏控制疼痛,同时,完善术前检查。因合并胸腔巨大占位,手术风险高,经神经外科、胸外科、心脏外科、骨科和血管外科医生多学科会诊讨论后计划分期切除肿瘤,在排除手术禁忌后,于1月10日在全身麻醉下行一期手术。手术方案:电生理监测下行C6～C7,T6～T7硬脊膜下病损切除术+T10～T11脊髓髓内病损切除术+椎板切开减压术+脊髓和神经根粘连松解术。患者术中出血350 mL,手术660 min,术后当日送麻醉复苏室复苏过程中出现氧合欠佳,带气管插管转送ICU监护,胸部CT提示左侧少量气胸伴左下肺持续肺不张。医嘱予万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦抗感染,输新鲜冰冻血浆纠正低蛋白血症,氨溴索联合雾化吸入化痰,护胃、营养神经等对症治疗。术后第3天,切口出现脑脊液漏,医生再次予局部缝合。术后第6天,患者病情恶化,出现呼吸急促、烦躁、痰多,血气分析提示氧合指数224 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),予气管插管下纤维支气管镜下吸痰。术后第7天,患者因持续高热不退(38.7～39.3℃),经多学科讨论后,行腰椎穿刺,确诊并发中枢神经系统感染,予调整抗生素为万古霉素联合美罗培南抗感染治疗。急诊行腰大池引流术,置管期间患者腰大池引流管穿刺点反复渗液,多次缝合换药。经过治疗和护理,患者体温恢复正常,脑脊液白细胞从1 134.0/μL下降至 38.0/μL,超敏C反应蛋白降至4.0 mg/L,白细胞降至6.0×109/L,予拔除腰大池引流管,术后第18天切口拆线,患者无发热、头痛头晕等不适,于术后第20天出院。出院10 d后,患者再次入院,由胸外科联合介入科、头颈外科行二期胸腔部分肿瘤切除术。2022年4月电话回访,患者恢复良好。

2 患者不同阶段护理难点分析

2.1 难点1

患者行椎管内多节段病灶同期切除术,手术切口创面较大(后颈部切口长约15 cm,背部切口长约15 cm),增加切口感染和脑脊液漏的发生风险。同时,患者切口位于后颈部及背部,颈部褶皱多导致切口扭曲状,增加切口渗液风险,佩戴颈托也不利于切口的观察,增加了切口评估难度;且患者平卧时后背切口易受压,影响切口血供,不利于切口愈合。护理重点:做好术后切口的动态评估,早期识别切口脑脊液漏、中枢神经系统感染,并积极开展针对性护理。

2.2 难点2

患者椎管术后脑脊液漏合并中枢神经系统感染,虽然实施持续腰大池引流可将感染的脑脊液引流到体外,但置管后也增加了管道继发中枢神经系统感染的风险。同时,患者脑脊液微量蛋白含量高(882.0 mg/L)易附着在引流管壁,导致引流不畅、堵管、置管口渗液等问题。护理重点:有预见性地制定腰大池引流管堵管护理计划并实施,降低导管留置引起继发中枢神经系统感染。

2.3 难点3

肺不张早期活动护理方案与椎管术后活动受限之间管理矛盾。患者胸腔巨大占位,肺部基础条件差,术前存在一定程度的通气障碍,在手术麻醉时间长以及术后气道分泌物的增多和切口疼痛的多重因素影响下,术后持续性肺不张,胸腔空间不足原有的1/2。早期活动(术后24～48 h)是肺复张的关键[6],但因该患者瘤体过大,伴后枕部胸椎骨质破坏,极大影响了脊柱的稳定性,术后为避免脊髓继发损伤,医嘱要求绝对卧床,床头抬高小于30°,这进一步限制了胸部活动,导致潮气量减少,加重左肺不张。且患者因疼痛不敢深呼吸和用力咳嗽,引起排痰困难症状,加重了肺部并发症。护理重点:在体位受限情况下促进肺复张,做好个体化疼痛管理。

2.4 难点4

患者留置腰大池引流管,卧床时间久,活动量少,胃纳差,术后存在呕吐和食管反流现象,加上患者术后机体消耗大,存在低蛋白血症,贫血和中度营养不良,这些症状不纠正,将影响切口愈合,导致与切口愈合延迟相关的并发症。护理重点:开展卧床患者营养阶梯支持方案,纠正低蛋白血症、贫血和中度营养不良。

3 护理

3.1 切口脑脊液漏并发中枢神经系统感染护理

3.1.1术后切口的动态评估及护理

本例患者切口位置具有特殊性,且患者切口创面大,术后持续高热、出汗,切口敷料潮湿有继发细菌感染的风险。针对以上风险,基于患者平卧位颈椎结构稳定状态下,术后不使用颈托,协助其平卧时使用U型枕,每2 h翻身,减少切口受压时间,促进切口愈合。给予切口下方垫中单,保持切口干燥,有助于对切口渗血、渗液和漏液进行观察,班班更换中单并重点记录后颈部和背部敷料情况,特别是患者术后疼痛、高热降温后出汗较多时,一旦发现敷料和中单潮湿,立即予更换并评估切口周边皮肤。患者术后皮下引流量多,第1天颈段引流管引出205 mL淡血性液,胸背段引流管引出90 mL暗血性液体。医生考虑引流液主要成分为脑脊液,引流过多会导致低颅压,有继发颅内出血的风险,因此术后第2天予拔除两根引流管。拔管后24 h内,护士密切关注患者拔管处切口附近有无肿胀、切口周边有无波动感、切口敷料是否潮湿,以便及时发现拔管后有无皮下积液或切口脑脊液漏。拔管后第2天,护士查房发现患者后颈部切口敷料和中单出现无色潮湿,立即报告医生;医生查看敷料发现引流管拔管处可见清亮液体流出,考虑切口脑脊液漏,予局部缝合,聚维酮碘纱布覆盖,每日换药,后续无敷料渗液现象。

3.1.2腰大池引流管护理

患者脑脊液微量蛋白含量高,引流管容易堵管,为降低继发感染风险,预见性做好引流管护理。第一,患者术中采用皮下隧道技术,利用3M贴对引流管体外部分进行“T”型粘贴加固,叠加腹带保护,以减少引流穿刺部位脑脊液漏、引流管移位脱出等状况的发生[7]。第二,加强管道巡视,密切观察背部敷料是否干洁,引流管有无液体引出或引流管内液平面是否随呼吸、脉搏波动等,以便及时发现管腔堵塞。第三,关注引流高度,通过调节高度差,维持腰大池引流速度在5～15 mL/h[8];注意观察引流液颜色、性状和量,并及时留取引流液标本监测感染指标,当脑脊液性状由清亮再度转变为浑浊时,需警惕逆行性感染的发生。第四,对患者家属采用回授式床边宣教方式,以确保患者家属知晓保持引流系统密闭以及防止引流液逆流的重要性,防止其在照护期间随意抬高引流管袋致引流液逆流引起感染。本例患者行腰大池引流术后当天体温即恢复正常;置管后第3天,护士发现腰大池引流管置管处敷料渗湿,报告医生后予床边换药,考虑引流效果欠佳予调低腰大池引流高度,在严密观察下,适当增加每日脑脊液的引流量,增加引流量至200～350 mL/d,保持引流通畅;置管第9天,感染得到有效控制,脑脊液白细胞从1 134.0/μL下降至38.0/μL,头痛缓解,躯体舒适度提升。

3.2 体位受限状态下肺不张的呼吸道管理

患者胸腔巨大占位,肺部基础条件差,神经外科医护采取与麻醉科、康复科合作的模式,在围手术期全程进行预防肺不张的管理,根据患者通气障碍进行多方合作,制定肺不张预防策略。麻醉师完善麻醉风险评估,康复医学科医生行心功能、肺功能康复评定并与床边护士讨论呼吸功能锻炼措施,然后由护士制定具体实施计划。术前每天2次练习腹式深呼吸和有效咳嗽以及正确使用呼吸训练器,以改善呼吸排痰功能。实施过程中护士及时评估患者呼吸功能锻炼技巧的掌握情况。术后患者出现持续肺不张,该阶段保证健侧肺的有效通气,预防和纠正低氧血症是重点。予面罩湿化吸氧6 L/min,改善低氧症状。床边护士每班听诊患者呼吸音,评估患者呼吸的型态、频率,痰液黏稠程度、排痰能力,每小时关注患者呼吸困难程度及氧合情况。患者右侧卧位自觉气急明显,胸部有紧箍感,经常处于左侧卧位。为更好地改善患者肺部通气功能,协助其采用抬高床头30°的体位,增加潮气量利于换气,避免长时间患侧卧位影响肺复张。从术后第1天起,指导患者每2 h进行腹式深呼吸锻炼呼吸功能,每次持续5 min;辅以2次/d布地奈德福莫特罗粉吸入,3次/d异丙托溴铵溶液+布地奈德混悬液雾化治疗进行日常化痰辅助治疗。同时利用复合序贯排痰法排除肺部浓痰,促进肺复张。因患者术后颈椎稳定性受影响,为避免操作不当导致颈髓神经功能恶化,翻身拍背前先为患者佩戴颈托,雾化后协助患者进行局部病灶部位叩拍,叩拍后协助患者保持左肺叶处于高位利于重力作用体位引流,并协助排痰,嘱患者进行深吸气后屏住呼吸,用力将气管深处的痰液咳出,3次/d,15～20 min/次。术后第3天逐步抬高床头至60°,每天上午、下午在佩戴好颈托和胸带状态下保持坐位半小时,使用呼吸功能锻炼仪,每次锻炼5～10 min,以不疲劳为准,记录目标肺活量数值,循序渐进练习。同时,关注患者进食、饮水时是否发生呛咳,避免误吸加重肺不张。术后第10天,患者呼吸功能较前恢复,胸部CT显示肺不张好转,胸腔积液较前吸收,改鼻导管吸氧3 L/min;术后第18天停止吸氧,患者血氧饱和度维持正常,无胸闷气急不适。

3.3 个体化疼痛管理

疼痛是多发性神经鞘瘤患者最常见的起始症状,充分止痛促进患者康复是该类疾病对症治疗的要点[9]。术前,患者剑突下阵发性绞痛,疼痛数字评分3～4分,睡眠指数6分,予曲马多缓释片+氨酚双氢可待因片控制疼痛后,止痛效果欠佳,予加用加巴喷丁胶囊控制神经性疼痛干预后,患者疼痛数字评分为2分,睡眠指数3分,较前改善。术后采用多学科疼痛管理方式,由麻醉师制定个体化镇痛方案,给患者提供经静脉自控镇痛泵使用;疼痛高级临床专科护士每天对患者进行随访,评估镇痛效果,并记录是否发生恶心、呕吐、镇静过度等不良反应。护士每4 h观察并记录镇痛泵是否处于功能状态、输注的药液量、疼痛数字评分和镇静程度。术后第2天因拔除引流管及频繁更换体位等原因导致患者疼痛较前明显增加,镇痛泵24 h内应用达到32 mL,护士密切关注有无镇静过度出现呼吸抑制。术后第3天,患者疼痛缓解,睡眠指数2分,予停止镇痛泵使用。

3.4 实施营养阶梯支持方案

围手术期营养支持不但可以改善外科临床结局,而且减少感染性并发症发生率及病死率[10]。患者入院后即用营养风险筛查2002评估营养状况,评分为0分,BMI 22.7 kg/m2,术前食欲正常,营养评定为无营养风险,暂不需要进行临床营养支持。患者术后机体消耗较大,术后血常规显示血红蛋白从141 g/L进行性下降至76 g/L,白蛋白从45.5 g/L降至25.6 g/L,提示中度营养不良,结合实验室检查结果,制定以纠正低蛋白血症和贫血为主的营养阶梯支持方案。第一阶段:术后第1天恢复口服营养及补充蛋白质,摄入能量的目标量为25～30 kcal/(kg·d)、摄入蛋白质的目标量为1.5～2.0 g/(kg·d)[10],根据患者实际能量需求针对性设计食谱,每班评估患者食物摄入情况,详细记录出入量。患者术后第1天进食半流质,约2/3份量,遵医嘱予补充低脂性营养粉剂,每天3次,每次1包(40 g);医院食堂根据营养师计划,每日配送5次半流质饮食,以确保达到少食多餐,促进患者营养物质吸收及降低胃肠功能负担的目标。第二阶段:患者进食量小于营养师计划的60%,口服量无法满足能量需求。经营养师、床边护士与主管医生讨论后,在食疗基础上附加肠外营养支持 4 d。经口服营养、肠外营养相结合的营养支持方案后,患者精神状态恢复,无呕吐、腹痛等不适,术后2周血红蛋白升至105 g/L,白蛋白升至34.8 g/L;危重症营养风险评分3分,提示较低营养不良风险。

4 小结

本例患者颈胸交界多发占位行手术治疗后并发中枢神经系统感染威胁生命,护士在第一时间观察到切口渗液征象,及时向医生报告,采取干预措施,做好腰大池引流管护理,避免中枢神经系统感染进一步扩大,有效防止全身感染的发生,也保证了患者生命安全;同时,在术后提供全面、专业的护理,重视气道管理,加强生命体征及氧合监测,避免脑组织和全身组织低氧,动态关注实验室各相关指标的变化,完善个体化疼痛管理、营养支持,保证了患者心身的全面康复。