多通路输液患者应用三腔耐高压PICC的评估与护理

金 奕,赵林芳,曹秀珠

浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016

2021版美国静脉输液护士学会的《输液治疗实践标准》中要求在满足治疗方案的前提下选择管径最细、管腔数量最少的导管[1]。临床大部分患者使用1～2路静脉通路便能完成输液治疗,但部分患者需要3路及以上的静脉通路,面对此类多通路输液需求的患者时,目前通常采用由颈内或锁骨下置入的双腔、三腔中心静脉导管(central venous catheter,CVC),或者在已留置PICC或CVC的基础上额外建立外周静脉通路[2]。但多腔CVC相关感染、血栓等并发症的发生率高,留置时间短;反复的外周静脉穿刺不仅增加患者的痛苦,且静脉炎和药物外渗等并发症的发生率高,医疗花费增加;另外,多部位同时留置血管通路对患者活动造成一定的限制。耐高压型PICC是聚氨酯材质,前端开口,能够耐高压注射,可用于中心静脉压的监测,还可满足加压大量补液的需求[3]。其中,三腔耐高压PICC既可用于3路及以上同时输液,并且留置时间长,可减少反复外周静脉穿刺,有效避免了药物外渗的发生,降低了置管相关的气胸、血胸、空气栓塞等并发症发生率[4]。2016年11月至2022年4月,浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症监护病房、血液内科、普外科等科室共有68例多通路输液患者经评估置入三腔耐高压PICC,通过有效的护理,取得了较好的临床效果。现报告如下。

1 临床资料

本组68例患者,男44例,女24例;年龄22～91岁,平均年龄(60.37±17.02)岁;诊断:血液肿瘤15例,肝胆结石8例,心脏瓣膜疾病7例,重症肺炎5例,重症胰腺炎5例,冠心病3例,消化系统肿瘤3例,消化道出血2例,肝硬化2例,脑出血2例,腹膜炎2例,肠梗阻2例,胃穿孔2例,其他疾病10例。68例患者经评估置入三腔耐高压PICC,置管成功率100%;导管留置时间7～183 d,中位时间为24.00(11.00,48.00) d,总留置时间2 608 d;64例如期完成治疗后拔管,4例非计划拔管(5.88%)。在68例置管患者中,8例患者发生12次并发症。其中,堵管3例次,均经尿激酶溶栓成功;外滑2例次,1例外滑7 cm给予拔管,1例外滑3 cm导管继续使用;导管相关性感染2例次,1例出现穿刺点感染给予拔管,1例出现导管相关性血流感染给予拔管;渗液2例次,1例给予纱布压迫穿刺点、48 h更换纱布敷贴的方法进行护理,治疗中出现外滑后拔管,另1例采用纱布加绷带压迫后好转;渗血1例次,采取明胶海绵加纱布压迫穿刺点后好转;皮疹2例次,1例穿刺处出现渗液继而局部皮肤出现皮疹,局部给予糠酸莫米松乳膏外涂,纱布加绷带固定导管,每48 h更换,换药2次后好转,另1例敷贴过敏继而局部皮肤产生皮疹,给予纱布绷带3次换药后好转。

2 护理

2.1 置管前评估

2.1.1血管通路评估

临床上部分患者因为疾病治疗需要建立多条静脉通路。有研究[5-6]显示,淋巴瘤患者应用R-EPOCH化疗方案中3种化疗药物需经不同静脉通路连续输注,治疗疗程长;干细胞或骨髓移植患者根据其移植方案在进行环磷酰胺化疗期间需同时开通3路管腔才能完成治疗;进行胃肠手术的普外科患者术后需要较长时间营养液支持,同时需要泵注较长时间的生长抑素、抗生素、输血等治疗,尤其重症胰腺炎的患者;一些心脏外科术后、神经内外科等重症患者,需要精准输注血管活性药物、镇静镇痛药物,进行中心静脉压测定等,也需要用到多腔的中心静脉导管(CVC、PICC、输液港等)。美国密歇根州的一项研究[7]显示,PICC尤其是多腔PICC存在过度应用的现状。因此,在置管前需评估输液治疗方案是否需要3路及以上的血管通路、预计的输液时间,避免不必要的多腔导管置入。评估包括患者疾病信息,向主管医生询问患者治疗方案、输液治疗次数、预计治疗时间、用药相关信息。经评估,本组58例患者需3路静脉通路同时输注药物,10例患者需4路静脉通路同时输液药物,同时预计输液时间均≥7 d,68例患者均需要三腔PICC置入;置管前6例患者无输液通路,56例患者采用外周静脉留置针,3例患者留置有单腔PICC或CVC,3例患者有留置单腔PICC或CVC史,均不能满足后续多种药物同时输液的需求。

2.1.2置管史及影像学资料评估

既往有中心静脉置管史尤其是同侧PICC置管史患者再次置管成功率低,置管后血栓等并发症的发生率高[8]。因此询问患者置管史以及有无置管困难史,尽量使用无置管史的肢体,以减少递管困难、异位及血栓形成的风险。另外,血液肿瘤及胸部肿瘤患者是上腔静脉狭窄受压的主要人群[9],需评估胸部CT影像学资料、血管超声检查结果,避免导管置入狭窄血管,诱发导管相关性血栓及上腔静脉压迫综合征。本组患者经评估发现1例患者的一侧锁骨下静脉血栓、另一侧既往PICC置管过程中反复调整,2例影像学检查发现无置管史侧肢体上腔静脉受压,2例患者无置管史侧肢体血管直径较小不适宜置管,选择既往有一次PICC置管史的肢体,其余63例选择既往无置管史侧肢体穿刺,最终左上肢置管24例、右上肢置管41例、下肢股静脉置管3例。

2.1.3置管血管评估

美国《输液治疗实践标准》指出导管与血管直径比大于45%是导管相关性血栓的重要危险因素[1]。三腔耐高压PICC为6F导管,较4F的单腔导管对静脉血管直径的要求更高。本组患者使用B超检查评估穿刺血管,评估患者双上肢血管至腋静脉,选择预穿刺血管并测量该血管直径、血流速度及穿刺深度。贵要静脉为相对独立的一条静脉,血管位置距离皮肤较浅,容易识别与穿刺,是PICC置管的首选静脉,但在上臂中段的贵要静脉血管直径2.6～2.8 mm,而中段肱静脉血管直径(5.8±3.7)mm[10],因此,不要局限于首选贵要静脉的推荐,需根据静脉血管直径等综合来选择。本组患者贵要静脉置管37例,肱静脉置管28例,股静脉置管3例,贵要静脉置管的比例为54.41%,低于曹秀珠等[8]报道经贵要静脉留置PICC的比例。

2.2 置管中护理

2.2.1由静脉治疗专科护士操作

邓艳红等[11]报道熟练的操作技能是实施静脉治疗的首要条件,直接影响静脉治疗的质量和安全。本组患者肱静脉穿刺比例高,而肱静脉处于组织深部,与同名动脉伴行,且周围分布正中神经束,有误穿动脉及损伤神经的风险,因此,由高年资的静脉治疗专科护士使用超声引导下联合改良赛丁格技术进行穿刺。本组未发生误穿动脉及神经损伤,65例患者1针穿刺成功,1针穿刺成功率95.59%,3例患者2针穿刺成功。

2.2.2采用腔内心电图联合超声实时定位及钝性送鞘技术

三腔耐高压PICC为6F导管,且聚氨酯材质随体内温度升高而变软,置管中容易造成异位,使用实时腔内心电图定位联合超声检查颈内静脉、锁骨下静脉,可及时发现导管异位。本组3例患者置管中导管头端走行异常进行调整,调整过程中在另一侧导管腔中送入无菌塞丁格导丝增加导管硬度,分别调整2次、3次、4次后导管头端到达上腔静脉。另外,三腔耐高压PICC直径粗,导管鞘长达10 cm,加上部分置管患者存在血小板低、凝血功能障碍,使用扩皮刀扩皮易致置管后渗血、渗液发生率高,因此本组患者均使用钝性改良送鞘技术,置管后仅1例出现渗血,发生率为1.47%,采取明胶海绵加纱布压迫穿刺点后好转;2例出现渗液,发生率为2.94%,其中1例给予纱布压迫穿刺点、48 h更换纱布敷贴的方法进行护理,治疗过程出现外滑后拔管,另1例采用纱布加绷带压迫后好转。

2.3 置管后护理

2.3.1三腔耐高压PICC输液注意点

三腔耐高压PICC不同于双腔耐高压PICC,有主侧腔之分,三个腔管直径分别为17G、19G、19G,重力流速分别为1 163 mL/h、275 mL/h、275 mL/h,导管主侧腔的止血夹上有明显标识,可供临床护士分辨,仅主腔为耐高压设计,最大的输注速度5 mL/s。为避免使用中混淆以及满足药物输注的要求,临床护士对管腔的标识进行分辨并根据药物(性质、配伍禁忌)分配使用管腔。患者进行增强CT检查时与放射科护士进行交班,使用主腔进行造影剂注射,且明确其最大的输注速度在5 mL/s以内,耐受的最大压力为2.068 MPa,避免压力超出上限导致导管破损。本组患者病情严重,用药复杂,导管使用中根据药物性质、流速要求等合理分配三腔,含脂肪乳剂的全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)、部分肠外营养(partial parenteral nutrition,PPN)以及血制品,脱水剂甘露醇、休克治疗、一般造血干细胞、免疫抑制剂,血小板等黏滞度高或需要快速输入的药物从主腔输注,增强CT及进行中心静脉压测定时也使用主腔。一些慢速或低速输注的药物比如抗生素、生长因子、血管活性药物等使用侧腔;当有两种药物在同一管腔同时输注时,需先明确该药物之间不存在配伍禁忌,当存在配伍禁忌的药物在同一管腔前后输注时,在前一种药物输注结束后,应冲洗或更换输液器,并冲洗导管后,再接下一种药物。

2.3.2并发症预防及护理

2.3.2.1 使用功能性敷贴预防导管相关感染及血栓

Song等[12]报道多腔及大口径导管是导管相关性血栓及感染的高危因素。使用三腔耐高压PICC患者病情较重,是导管相关性血流感染、血栓的高风险人群;血液肿瘤等化疗患者通常会引起白细胞降低,是感染的高危人群。因此,需要使用功能性敷贴预防导管相关感染及血栓。本组3例导管进行过调整及5例血管直径相对较小的患者置管后在穿刺处上方沿静脉走行使用薄型泡沫敷料1周,预防静脉炎;1例导管在留置过程中出现渗液继而局部皮肤出现皮疹,局部给予糠酸莫米松乳膏外涂,纱布加绷带固定导管,每48 h更换,换药2次后好转;另1例敷贴过敏继而局部皮肤产生皮疹,给予纱布绷带3次换药后好转后,后续使用薄型泡沫辅料固定导管;其余58例患者在置管后48 h换药时采用葡萄糖酸氯己定敷料固定导管1周,预防感染。本组患者均未发生导管相关性血栓,发生导管相关性感染2例,发生率为2.94%,1例为血液内科患者处于骨髓空虚期粒细胞缺乏,血培养结果为金黄色葡萄球菌感染予以拔管,另1例患者在出院期间出现穿刺点局部感染,予拔管。

2.3.2.2 导管外滑及堵管预防

Smith等[13]报道双腔PICC因尾端延长管及止血夹较重,致使导管外滑发生率高。三腔耐高压PICC有3个止血夹,尾端沉重,连接输液器等装置后极易产生拉扯而发生外滑。因此,临床应用过程中预防三腔耐高压PICC的外滑尤其重要。采用敷贴内外纱布压迫法,再根据患者臂围选择由弹性纤维与聚酯纤维合成的筒形、透气弹力网状保护套固定导管,同时为防止渗液、渗血引起的导管敷贴松动,置管后48 h后行第1次无菌敷贴更换。本组2例患者发生导管外滑并发症,其中1例置管后持续渗液,采用明胶海绵压迫穿刺点,外用无菌透明敷贴固定,置管后第11天仍持续渗液,导管外滑7 cm,予拔管;另1例患者导管意外外滑3 cm,给予网状保护套固定导管,后续使用中未出现继续外滑情况。Scrivens等[14]报道前端开口导管的堵管发生率高,三腔耐高压PICC为前端开口导管,其中有两腔的管腔19G,较细。本组68例患者均需要微泵低速输注药物,在做好日常冲封管的基础上,在不影响药效及征得主管医生同意后,连接三通使用等渗盐水与微泵同时输注提高流速以预防堵管。3例患者使用过程中出现堵管,均予尿激酶溶栓成功,继续使用。

3 小结

三腔耐高压PICC可满足疾病治疗中3路及以上多通路输液患者的需求,使患者从该导管中获益。使用三腔耐高压PICC过程护理重点为:置管前充分评估置管需求,并给予置管史及影像学资料评估,根据血管直径选择置管静脉;由静脉治疗专科护士应用腔内心电图联合超声实时定位及钝性送鞘技术进行置管;留置期间使用葡萄糖酸氯己定敷料、薄型泡沫敷料等功能敷贴预防感染及静脉炎,敷贴内外纱布压迫法防止外滑及渗血,做好导管输液护理等。