小切口下颞下颌关节盘复位缝合术178例的康复护理

李润婕,黄媛媛,王 红

南京医科大学附属口腔医院,江苏南京 210000

颞下颌关节盘前移位是一种常见的颞下颌关节疾患,临床表现为开口受限、关节区疼痛等症状,严重影响患者日常生活质量和心身健康[1]。目前,对于颞下颌关节盘前移位的治疗遵循“逐步升级”的原则:无临床症状者,观察为主;有临床症状者,优先考虑保守治疗方法;当保守治疗无效时,方采用颞下颌关节盘锚固术、颞下颌关节镜等手术治疗,但关节盘锚固术创伤较大、关节镜手术治疗难度较高[2-4]。近年来,有研究[5]报道,改良小切口下颞下颌关节盘复位缝合术治疗颞下颌关节盘前移位,具有操作方法简便,难度系数低等优点。2020年4月至2022年8月,南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科收治178例颞下颌关节盘前移位患者,经保守治疗无效后采用改良小切口下颞下颌关节盘复位缝合手术治疗,效果较好,现报告如下。

1 临床资料

本组178例,其中男62例 、女116例 ;年龄11～75岁,平均(35.04±18.26)岁;核磁共振检查诊断为颞下颌关节盘不可复性前移位,其中左侧前移位55例、右侧前移位71例、双侧前移位52例,共230侧关节。患者择期在全身麻醉下采用改良小切口下颞下颌关节盘复位缝合手术治疗,关节盘均顺利复位。患者经4～6 d治疗,伤口均恢复良好,顺利康复出院。术后10 d核磁共振复查,关节盘复位有效;66例术后2周内出现抬眉障碍、术侧麻木等面神经损伤并发症,予以甲钴胺治疗联合抬眉康复训练;术后3个月复查,缝线均无脱出,关节盘复位稳定,患者开口度及疼痛明显改善,66例面神经损伤均于术后3个月内完全康复。

2 康复护理

2.1 引流护理

改良小切口下颞下颌关节盘复位缝合术式常规留置术区负压引流管,因此做好引流护理。引流管护理:观察引流管是否存在管路受压、折叠,并确认引流部位与标识;通过挤压,判断引流管有无堵塞;观察引流液的颜色、性质,预估引流量,注意创面及敷料是否渗血,皮肤是否瘀紫;轻按切口周围皮肤,鉴别血肿与水肿,询问患者有无疼痛;每班做记录评估结果,如有异常及时报告医生。由于患者留置负压引流管,害怕引流管脱落、不知如何放置引流球、害怕牵扯引流管引起疼痛等原因,会减少活动,甚至拒绝下床活动,不利于其术后恢复。因此,科室自制负压引流收纳袋用于术后患者引流袋及相关管道的放置,以方便患者下床活动,又可有效避免因意外(如牵扯)所致的引流管脱落发生。根据引流量及术中情况,一般术后2～3 d拔除负压引流管,予以纱布和医用弹力头套局部加压1～2周。拔除负压引流管后,密切观察加压纱布是否渗血渗液,切口周围皮肤有无肿胀、温度升高,询问患者是否出现突然剧烈疼痛等症状,防止拔管后出血或血肿。为保证弹力头套加压压力在位有效,协助医生选择合适型号,指导患者正确佩戴弹力头套,如患者出现呼吸困难,疼痛加剧,及时报告医生,并协助医生对症处理。本组177例患者留置负压引流管,留置时间1～3 d,平均(1.44±0.56)d,在留置引流管期间无脱管、引流不畅等不良事件,拔管后均无出血和血肿发生;1例患者由于术中出血较少,于手术结束时拔除负压引流管,术后予医用弹力头套局部加压,未发生出血和血肿等并发症。

2.2 恶心与呕吐预防及护理

恶心与呕吐是全身麻醉手术常见的并发症,发生率约为10%～30%[6],其原因多为术前禁食禁饮时间较长、镇痛药的使用、镇吐药物的应用等[7]。由于此类术式在头面部,术后恶心与呕吐会在一定程度影响关节盘复位康复,需加强恶心与呕吐的预防及护理。对于术后出现疼痛症状且频繁使用镇痛泵的患者,可适当减少术后每餐进食量,少量多餐。术后1.5 h,指导患者试饮10 mL温开水,30 min后,如无不适主诉,再饮20 mL温开水,之后每30 min试饮10～20 mL温开水;术后3 h,指导患者试饮10 mL米汤,30 min后如无不适主诉,试饮20 mL温开水,之后每30 min可试饮20～30 mL米汤或清淡流质;术后6 h,指导患者试饮10 mL牛奶,1 h后如无不适主诉,每30 min 饮20～30 mL牛奶或其他高蛋白流质;次日指导患者进食米粥、蒸鸡蛋等半流质。一旦患者发生恶心、呕吐,护理人员协助患者头偏一侧,及时清除口鼻分泌物,防止误吸、窒息等严重后果;如患者发生反复呕吐,关注患者呼吸、心率、血氧饱和度等,及时遵医嘱使用苏醒药或镇吐药,防止出现迷走神经反射性喉痉挛、心搏骤停等。本组119例术后6 h内发生恶心与呕吐,予暂停镇痛泵泵入、遵医嘱使用托烷司琼注射液后,均于术后6～12 h内好转。

2.3 疼痛护理

术后由于关节盘突然复位、手术创伤等原因,大多数患者有疼痛主诉,尤其是关节区疼痛。关节区疼痛是颞下颌关节紊乱综合征的症状之一,因此加强疼痛护理。术后常规给予患者自制冰袋固定头帽于患侧耳前区冰敷24 h。冰敷时,在患者穿戴头帽时须格外注意,避免冰袋贴近耳廓(手术创面靠近耳廓),每20～30 min取下冰袋,使冰敷区域复温10～20 min,以防止耳廓冻伤。术后指导患者使用留置镇痛泵,对于应用镇痛泵后仍无法缓解疼痛且疼痛数字分级评分(Numerical Rating Scale,NRS)≥4分的患者,遵医嘱予帕瑞昔布钠40 mg肌内注射。本组患者术前NRS为0～8分,平均(1.99±1.81)分,术后当日NRS为0～6分,平均(3.26±2.25)分,单侧盘前移位主诉疼痛98例,占单侧盘前移位总数的77.8%,双侧盘前移位主诉疼痛43例,占双侧盘前移位总数的82.7%,均予冰敷及镇痛泵止痛,其中46例患者在以上措施后仍诉疼痛且NRS≥4分,遵医嘱应用帕瑞昔布钠2 h后NRS为0～4分,平均(1.41±1.24)分;术后3 d,本组患者NRS为0～3分,平均(0.44±0.82)分;术后3个月复查,NRS为0～3分,平均(0.16±0.48)分。

2.4 神经损伤护理

由于术中牵扯、穿刺等原因,可能造成相关神经损伤,出现暂时性面瘫,患者短期内会有眼睑闭合不全、抬眉障碍、额纹消失、面部感觉异常等症状。因此,做好神经损伤观察与护理,告知患者当前的症状是暂时的,一般于术后3～6个月恢复,并遵医嘱给予甲钴胺片口服,0.5 mg/次,3次/d,持续30 d;如出现抬眉障碍,告知患者该症状是术后较常见的神经损伤相关症状,需要避免面部受凉、受风,可用湿热毛巾湿敷,注意休息等,同时指导患者做抬眉康复训练,一般在面神经损伤15 d后开始进行训练。康复训练包括抬眉训练、睁闭眼训练、按摩、热敷。抬眉训练:先被动抬眉,双手四指并拢分别置于双侧眉毛的中点,向上施力,4～5轮/组,2～3组/次,每天练习2～4次;再主动抬眉,可照镜练习,4～5轮/组,2～3组/次,每天练习2～4次。睁闭眼训练:用力闭双眼→睁眼→用力闭健侧眼→睁健侧眼→用力闭患侧眼→睁患侧眼,每个动作持续3～5 s,2～3组/次,每天练习2～4次。按摩:对阳白穴位施加压力,每次按摩3～5 min,每天按摩2～4次。热敷:使用湿热毛巾热敷眼部、眉部、上额、太阳穴,每个部位2～3 min,每次共持续10～15 min,每天热敷2～4次。本组66例于术后14 d内出现抬眉障碍,其中双侧盘前移位者30例、单侧36例,经护理及抬眉康复训练后,均于术后3个月内恢复抬眉,恢复时间为3～12周,平均(6.38±1.84)周。

2.5 开口训练

开口训练是患者术后恢复效果的重要影响因素,正常人的开口度为3.7～5.0 cm,改良小切口下颞下颌关节盘复位缝合手术治疗后2周患者开口度在1.0～3.0 cm,平均(2.07±0.58) cm,如要恢复到正常值,需要进行开口训练。一般开口训练在术后2周进行,“量力而行,被动为主”是术后开口功能训练要遵循的原则。一部分患者急于恢复,过早过度地进行训练,由于关节盘还未稳定,易造成再脱位,因此术后1周内,建议患者减少张口运动,适当制动。而另一部分患者,惧怕伤口疼痛,将“疼痛灾难化”[8],抵触运动,这时则需要关注评估患者疼痛程度,适时给予相应措施和心理干预。开口训练:采用手法开口与器械开口相结合,先被动再主动,由简向难,循序渐进的原则。手法开口是以拇指置于上后牙咬合面,食指置于下前牙咬合面,幅度以患者可接受最大值为限,三餐前半小时,锻炼30 min为宜[9]。器械开口是借助金属开口器置于患者后牙区,缓慢旋转尾端旋钮,直至患者可接受的最大限度,注意左右两侧兼顾。术后2周以手法开口为主,术后第3周,在手法开口训练后,增加主动开口训练,即自行主动张口至肌肉不适则止。对于术后第4周开口度仍小于2.5 cm的患者,需要使用开口器辅助训练。本组178例患者术后第4周开口度为1.0～5.0 cm,平均(3.03±0.83)cm,其中45例开口度未达到2.5 cm,双侧盘前移位患者15例、单侧30例,使用器械开口训练;87例患者开口度在2.5～3.7 cm,双侧盘前移位患者29例、单侧58例,继续予手法开口结合主动开口训练。术后12周开口度为1.9～5.2 cm,平均(3.67±0.77)cm,其中9例患者开口度未达到2.5 cm(双侧前移位患者3例、单侧6例)、73例患者开口度在2.5～3.7 cm(双侧盘前移位患者21例、单侧52例),均指导使用开口器辅助训练。

2.6 佩戴牙合垫指导

患者术后第1天开始即可佩戴软牙合垫,以放松相关肌群,减轻关节内压力,防止因不正确的咬合关系导致复发[10]。多数患者为初次佩戴牙合垫,不知如何正确佩戴,或因不习惯而减少佩戴时间,因此要做好佩戴牙合垫指导。告知患者佩戴软牙合垫的注意事项,如嘱其长期连续佩戴3个月,进食时取下,清洁时清水冲洗即可,勿使用高温高腐蚀性液体,清洁口腔后再重新佩戴;注意保持口腔清洁,如佩戴过程中出现疼痛等其他不适,及时就诊。术后3个月随访,本组患者均按要求佩戴牙合垫,无复发。

2.7 定期复查

定期复诊有助于了解反馈患者的恢复状况,采取相应的措施。嘱患者术后10 d、1个月、3个月及时复查,以了解患者术后关节盘复位是否成功,开口训练是否有效,关节部位疼痛、弹响等症状有否改善;3个月后,如发现仍有咬合异常,及时联系正畸科医生行正畸治疗。本组患者术后10 d核磁共振复查,关节盘均在位有效;术后1个月电话复查,开口度均有所改善;术后3个月电话复查及随诊,关节盘均复位稳定,疼痛、张口受限症状均得以改善,面神经损伤症状均恢复,无缝线脱出、咬合关系紊乱等并发症。

3 小结

目前,改良小切口下颞下颌关节盘复位缝合术是治疗不可复性颞下颌关节盘前移的有效治疗方法,但手术治疗只是整个治疗方案的一部分,围手术期的护理亦是保证患者顺利康复不可或缺的环节,尤其术后康复护理。因此,术后需做好引流护理、恶心与呕吐护理、疼痛护理、神经损伤护理、开口训练、佩戴牙合垫指导及定期复查等,以促进患者早日康复。